NEW YORK – ”Börja lågt, gå långsamt” är det typiska mantrat inom barnpsykofarmakologin, men det kan göra en enorm björntjänst för barn med ångeststörningar.
Och även om antidepressiva läkemedel verkligen kan hjälpa dessa barn använder de flesta läkare alldeles för låga doser för att effektivt kontrollera symtomen, menar dr. John T. Walkup vid en uppdatering om psykofarmakologi som sponsrades av American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
”Om du använder en för låg dos får du inte den kvalitet på effekten som du skulle kunna få”, sade Dr. Walkup, vice ordförande för barn- och ungdomspsykiatri vid New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. ”Detta gör att barnen får ett stigma av att ta mediciner och ett stigma av att ha kvarvarande behandling. Jag kan inte tänka mig något elakare att göra mot ett barn. Snälla, snälla, tänk på att skjuta upp doserna av dessa läkemedel så att ni ger barnen en chans att svara så bra som möjligt.”
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har bevisade fördelar för oroliga barn, men nästan ingen doserar unga patienter i de studerade mängderna, sade han. Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study är ett exempel på framgångsrika högre SSRI-doser (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
”Snälla, tänk på att skjuta upp doserna av dessa läkemedel så att du ger barnen en chans att reagera på bästa sätt.”
Den 12-veckor långa studien randomiserade 488 barn med ångeststörningar till kognitiv beteendeterapi, sertralin eller en kombination av båda. Doseringsdesignen var flexibel; läkarna uppmanades att öka dosen tills symtomen avtog eller biverkningar uppstod.
”Detta var en påtvingad titrering. Vi började med 25 mg/dag i en vecka, gick till 50 mg/dag andra veckan, satt där i en månad och titrerade sedan upp till 100 mg och 150 mg. Så snart vi såg biverkningar, eller om barnet var i remission, backade vi ner.”
Efter 12 veckor var den genomsnittliga dagliga sertralin-dosen i kombinationsgruppen 134 mg/dag. I gruppen med enbart sertralin avbröt två barn behandlingen på grund av en biverkning. I kombinationsgruppen förekom inga avbrott på grund av biverkningar. Läkemedlet var effektivt – 60 % av barnen i gruppen med enbart medicinering förbättrades avsevärt, liksom 81 % av barnen i kombinationsbehandlingsgruppen.
Men den slutliga sertralin-dosen var upp till fem gånger högre än den dos på 25-37,5 mg/dygn som vanligen används inom psykiatrin, sade dr Walkup. ”Vid en så låg dos kommer du att få många partiella behandlingar och ofullständiga remissioner. Den typ av titrering som ses i de framgångsrika kliniska prövningarna pressar dig till den högsta säkra dosen, medan det mesta av det som kliniker söker är den lägsta effektiva dosen. Problemet med det är att man underskrider, underbehandlar och lämnar barnen lamslagna på grund av partiell återhämtning.”
Dr Walkup rekommenderar en litteraturgenomgång för läkare som inte är bekanta med tvångstitrering av SSRI-preparat. ”Titta på försöken och om du inte doserar inom den tidsram och de doser som användes i dessa försök går du förmodligen för långsamt och för lågt. Tänk på var du bör vara innan du kallar ett läkemedel för ett misslyckande och stoppar det.”
Ett annat hinder för vissa är off-label-förskrivning, påpekade han. Food and Drug Administration har godkänt fyra SSRI för tvångssyndrom och två för depression. Men inget av läkemedlen är godkänt för ångest som inte är en tvångssyndromsjukdom.
Trots de positiva studierna är ”chansen att något av dessa läkemedel någonsin kommer att godkännas av FDA liten till obefintlig”, sade Dr Walkup. ”Så om du ska följa bevisen för att behandla ångest hos barn kommer du att förskriva utanför etiketten och du måste vara bekväm med det.”
Dr Walkup avslöjade att han är konsult för Shire Pharmaceuticals och att han har fått forskningsstöd från Abbott Laboratories, Lilly och Pfizer.