Free Press

Madeleine Short Fabic a, YoonJoung Choi a & Sandra Bird a

a. Bureau for Global Health, United States Agency for International Development, 1300 Pennsylvania Avenue NW, Washington, DC 20523, United States of America.

Korrespondens till Madeleine Short Fabic (e-post: ).

(Inskickad: 01 september 2011 – Reviderad version mottagen: 16 februari 2012 – Godkänd: 20 februari 2012 – Publicerad online: 11 juni 2012.)

Bulletin of the World Health Organization 2012;90:604-612. doi: 10.2471/BLT.11.095513

Introduktion

Projektet Demographic and Health Surveys (DHS), som främst finansieras av Förenta staternas byrå för internationell utveckling (USAID) med stöd från andra givare och värdländer, har genomfört över 230 nationellt representativa och internationellt jämförbara hushållsundersökningar i mer än 80 länder sedan starten 1984. USAID har investerat cirka 380 miljoner US-dollar i projektet, och varje dollar har gett upphov till cirka 0,33 US-dollar i bidrag från givare och värdländer. De tre första av DHS:s sex faser genomfördes mellan 1984 och 1997. Därefter ingick projektet i en familj av övervaknings- och utvärderingsprojekt från USAID och bytte namn till MEASURE DHS.1

DHS utvecklades från World Fertility Surveys och Contraceptive Prevalence Surveys som genomfördes på 1970- och 1980-talen. I likhet med sina föregångare samlade DHS ursprungligen in jämförbara befolkningsbaserade uppgifter om fertilitet, preventivmedel, mödra- och barnhälsa och nutrition i utvecklingsländerna. I dag täcker DHS centrala frågeformulär ett bredare spektrum av befolknings- och hälsofrågor. Genom valfria moduler – uppsättningar frågor om särskilda ämnen, t.ex. humant immunbristvirus (hiv) och förvärvat immunbristsyndrom (aids), malaria och våld i hemmet – kan länderna dessutom välja att samla in uppgifter om särskilda hälsofrågor. Genom insamling av biomarkördata kan man också mäta förekomsten av tillstånd som anemi, hiv-infektion och parasitemi (fig. 1).

Fig. 1. Tidtabell för Demographic and Health Survey (DHS): viktiga milstolpar för undersökningsfrågor, moduler och biomarkörer, 1985-2006

AIDS, acquired immunodeficiency syndrome (förvärvat immunbristsyndrom); Hep B, hepatit B; HIV, human immunodeficiency virus (humant immunbristvirus); HSV-2, Herpes simplex virus 2; TB, tuberkulos.

Varje DHS genomförs av en institution i landet, vanligen det nationella statistikkontoret. Institutionen får tekniskt stöd från DHS-projektet för att säkerställa datakvalitet och internationell jämförbarhet. Det tekniska stödet varierar beroende på den nationella institutionens databehov och befintliga kapacitet och tillhandahålls vanligtvis i alla faser: planering och utformning av undersökningar, datainsamling, databearbetning samt utarbetande och spridning av rapporter. DHS ger således möjligheter att stärka de nationella institutionernas undersöknings- och statistikkapacitet.2

USAID:s ekonomiska stöd säkerställer att, med några få undantag, alla DHS-datafiler och slutrapporter är fritt tillgängliga för allmänheten via webbplatsen MEASURE DHS (www.measuredhs.com).1 Datafilerna följer ett standardiserat format för att maximera jämförbarheten mellan olika undersökningar och förbättra användarvänligheten för analys. Slutrapporterna innehåller sammanfattningar av data, beskriver undersökningens utformning och innehåller en kopia av frågeformulären. På webbplatsen finns också fördjupad information om datainsamling och bearbetning för att underlätta analysen.3-6 Öppenheten i DHS, inklusive den fria tillgången till datafiler och till beskrivningar av undersökningsmetoder och mätvärden, möjliggör extern granskning och feedback utöver de interna kvalitetssäkrings- och kontrollförfarandena på plats.

Ett av de viktigaste målen med DHS är att tillhandahålla data av hög kvalitet för utveckling av politik och programplanering, övervakning och utvärdering. För att bygga upp en evidensbas för politik och program måste DHS-data först omvandlas till information, som sedan måste göras tillgänglig för beslutsfattare.7-9 Robusta analyser av data, utöver dem som DHS-projektet publicerar i sina undersökningsrapporter, är viktiga för att omvandla data till information. Enbart forskning kommer dock inte att påverka politik och program. Resultaten av sådana analyser måste vara tillgängliga, förstås och assimileras av beslutsfattare och programansvariga.

Även om DHS är allmänt erkända som datakällor bland forskare har ingen studie metodiskt granskat hur forskare har använt DHS-data eller i vilken utsträckning forskarnas analyser av sådana data har gjorts tillgängliga för beslutsfattare inom politik och program. Syftet med den här studien är att kvantifiera i vilken utsträckning DHS-data har använts i publikationer om peer-reviewed forskning och tendenserna i sådan användning över tid. Resultaten från studien kommer att bidra till en bättre förståelse för hur DHS-data har omvandlats till information och gjorts tillgängliga för politisk och programmatisk användning.

Metoder

Data

Vi erhöll data från www.measuredhs.com om alla avslutade befolkningsbaserade undersökningar som genomfördes inom ramen för DHS-projektet mellan 1984 och 2010. Den insamlade informationen omfattade land, undersökningstyp, en kort beskrivning av undersökningens utformning, fältarbetstid och särskilda egenskaper (dvs. inkluderande av biomarkör(er) och/eller valfria moduler).1

Vi sökte i PubMed för att hitta fackgranskade publikationer som analyserade DHS-data (dvs. data från alla befolkningsbaserade hushållsundersökningar som genomfördes inom ramen för DHS-programmet, inklusive standard-DHS, interims- eller special-DHS, aidsindikatorundersökningar och malariaindikatorundersökningar ). Sökord för sökning omfattade demografisk undersökning och hälsoundersökning, demografisk undersökning och hälsoundersökning, DHS, aidsindikatorundersökning, AIS, malariaindikatorundersökning och MIS. Vi gjorde ytterligare sökningar på icke-standardiserade officiella undersökningsnamn som används i specifika länder, t.ex. National Family Health Survey i Indien. Totalt omfattade sökstrategin 63 unika söktermer (ruta 1). Baserat på denna inledande sökning hittade vi 1326 publikationer per den 31 december 2010.

Vi identifierade sedan publikationer som uppfyllde följande urvalskriterier: (i) innehöll en analys av DHS-data (dvs. data som härrör från undersökningar som genomförts med tekniskt stöd inom ramen för DHS-projektet som stöds av USAID), och (ii) innehöll en engelskspråkig sammanfattning. Vi uteslöt publikationer som endast hänvisade till DHS i bakgrunden eller diskussionen.

Av de 1326 publikationerna övervägdes ursprungligen 1160 för vidare granskning baserat på urvalskriterierna. Alla 1160 publikationscitat laddades ner till EndNote version X2.1, en bibliografisk referensdatabas (Thomson Reuters, Carlsbad, USA). Under den efterföljande granskningsprocessen, som beskrivs i följande avsnitt, fastställde vi att ytterligare 43 publikationer inte uppfyllde urvalskriterierna. Detta resulterade i en slutlig totalsumma på 1117 artiklar publicerade i 232 tidskrifter (fig. 2).

Fig. 2. Flödesschema för PubMed-sökning av studier som analyserar data från Demographic and Health Survey 1985-2010

a Dubletter togs automatiskt bort under identifieringsprocessen i den bibliografiska referensdatabasen EndNote.

Mätning och analys

Innan publikationerna granskades utarbetade tre granskare, som också är författare till den här studien, en lista med forskningsämnen som speglar de viktigaste temana i undersökningen. För att förfina listan granskade de tre granskarna oberoende av varandra en delmängd av 25 sammanfattningar och kategoriserade dem utifrån huvudresultat och oberoende variabler. De jämförde sedan sinsemellan de ämnesområden som var och en av dem hade tilldelat och löste eventuella avvikelser. I slutändan identifierade granskarna 13 forskningsämnen för klassificering av de publikationer de identifierade (tabell 1). Ämneskategorierna gjordes avsiktligt breda för att minimera felklassificering och variation mellan granskare.

• Tabell 1. Antal publikationer som använder data från Demographic and Health Survey (DHS), efter forskningsämne och särskild studiepopulation, 1985-2010
  html, 4kb

Alla stödberättigade publikationer delades systematiskt in i tre delmängder som fördelades slumpmässigt mellan de tre granskarna. Granskarna tilldelade varje publikation upp till tre forskningsämnen och noterade när en viss publikation inte tydligt föll inom något av de 13 fördefinierade ämnena. Dessa publikationer (n = 134) diskuterades av två granskare och kategoriserades utifrån granskarnas konsensus. Granskarna skapade sedan två breda kategorier som utgör de två primära temana för DHS-data: befolkning och reproduktiv hälsa (PRH) och hälsa och nutrition för mödrar och barn (MCHN) (fig. 3). De två kategorierna var inte ömsesidigt uteslutande, eftersom publikationer ofta innehöll både PRH- och MCHN-resultat och/eller oberoende variabler. PRH-kategorin omfattade publikationer som undersökte ett eller flera av följande tre ämnen: fertilitet och familjeplanering, sexuellt beteende och kunskap samt sexuellt överförbara infektioner, inklusive hiv/aids. Kategorin MCHN omfattade artiklar som undersökte ett eller flera av följande tre ämnen: mödrahälsa och/eller mödradödlighet, barnhälsa och/eller barndödlighet samt nutrition, med undantag för studier om fetma hos vuxna. Båda kategorierna tilldelades sammanfattningar av DHS-resultat.

Figur 3. Årligt antal publikationer som analyserar data från Demographic and Health Survey, efter forskningsämne, 1985-2010

AIDS, förvärvat immunbristsyndrom; HIV, humant immunbristvirus, MCHN mödra- och barnhälsa och nutrition; PRH, befolknings- och reproduktiv hälsa.a Kategorin befolkning och reproduktiv hälsa omfattar artiklar om fertilitet, familjeplanering, sexuellt beteende och sexuell kunskap och/eller sexuellt överförbara infektioner, inklusive hiv/aids; kategorin mödrahälsa, barnhälsa och nutrition omfattar artiklar om mödrahälsa och mödradödlighet, barnhälsa och barndödlighet samt nutrition. Den omfattar inte studier om fetma hos vuxna. De två kategorierna utesluter inte varandra. Båda kategorierna omfattar sammanfattningar av Demographic and Health Survey papers.b Papers neither on PRH or on MCHN.

Granskarna identifierade publiceringsåret och det land och den region där befolkningen i varje studie är bosatt. De fem regionala klassificeringarna var: Asien, Europa och Eurasien, Latinamerika och Västindien, Mellanöstern och Afrika söder om Sahara. Studiepopulationer som omfattade mer än ett land identifierades som ”multi-country” och studiepopulationer som omfattade mer än en region identifierades som ”multi-region”. Publikationer som använde uppgifter från flera DHS för ett visst land för att undersöka tidstrender identifierades som ”trend”. Granskarna noterade också särskilda studiepopulationer, t.ex. nyfödda barn, ungdomar (15-24 år), par och män.

Som ett sista steg genomförde vi deskriptiva analyser av antalet publikationer per år, land, region och forskningsämne, och av antalet publikationer som använde data från flera undersökningar för jämförelser mellan länder och/eller trendanalyser. Vi beräknade också det totala antalet avslutade undersökningar per år och land och bedömde vidare korrelationen mellan antalet undersökningar och antalet publikationer. Vi utförde grafiska och bivariata linjära regressionsanalyser med hjälp av STATA 11.0 (Stata Corporation, College Station, USA).

Resultat

Undersökningsdata

Totalt genomfördes 236 hushållsundersökningar i 84 länder mellan 1985 och 2010, inklusive 197 standard DHS. Det årliga antalet standard-DHS förblev konstant, medan det årliga antalet alla DHS ökade något på grund av införandet av AIS och MIS i mitten av 2000-talet (resultat visas inte).

Sett till region genomfördes 49 % av undersökningarna i Afrika söder om Sahara, följt av Asien (20 %) och Latinamerika och Västindien (18 %) (tabell 2). I genomsnitt genomfördes 2,8 undersökningar per land (standardavvikelse, SD: 2,1; median: 2). En undersökning genomfördes av 30 länder, två eller fler undersökningar genomfördes av 54 länder, och Egypten genomförde det högsta antalet med 10 undersökningar.

• Tabell 2. Fullbordade undersökningar på befolkningsnivå som genomförts inom ramen för projektet Demographic and Health Survey (DHS), 1985-2010
  html, 4kb

Även om det årliga antalet standard-DHS förblev konstant har mängden och omfattningen av de uppgifter som samlats in i en standard-DHS ökat med tiden, både genom revideringar av hushållens och kvinnornas centrala frågeformulär, som görs vart femte år, och genom att valfria moduler har lagts till, vanligen på begäran av ett land (fig. 1). Hushållens huvudfrågeformulär började till exempel med 25 frågor i den första fasen av DHS-projektet, men i den nuvarande fasen, den sjätte, innehåller det 131 frågor, vilket är en minskning från en toppnotering på 226 frågor i fas fem. En stor del av ökningen kan hänföras till en handfull ämnen, däribland hiv/aids, malaria och mödra- och barnhälsa. Följaktligen samlade 155 standard DHS in uppgifter om kunskap och/eller beteenden relaterade till hiv/aids och 36 samlade även in uppgifter om hivbiomarkörer; 62 samlade in uppgifter om beteenden relaterade till malaria och 6 samlade även in uppgifter om malariabiomarkörer; 97 samlade in uppgifter om könsrelaterade frågor och 76 samlade in uppgifter om vuxenhälsa.

Publikationer med hjälp av DHS-data

Analyser med hjälp av DHS-data har publicerats i över 200 tidskrifter. Cirka 40 % av artiklarna publicerades i sex tidskrifter, däribland Studies in Family Planning (n = 179), Journal of Biosocial Science (n = 103), Social Science and Medicine (n = 56), Demography (n = 28), International Family Planning Perspectives (n = 24) och Social Biology (n = 24). Som figur 3 visar har det årliga antalet publikationer ökat avsevärt sedan uppgifter från den första DHS blev tillgängliga 1985, med en genomsnittlig årlig ökning på 4,3 publikationer. Av de totalt 1117 identifierade publikationerna klassificerade vi 566 (51 %) som PRH och 605 (54 %) som MCHN. Ungefär 13 % av publikationerna (n = 145) behandlade varken PRH eller MCHN. Även om antalet publikationer om PRH och MCHN ökade från år till år, ökade antalet publikationer som handlade om MCHN mer (i genomsnitt 2,09 ytterligare artiklar per år) än de som handlade om PRH (i genomsnitt 1,37 artiklar per år) (tabell 3). Den senaste ökningen av publikationer som inte handlar om PRH eller MCHN återspeglar främst en ökning av publikationer om vuxenhälsa (n = 21) och studier om undersökningsmetoder, inklusive datakvalitet (n = 70) (resultat visas inte).

• Tabell 3. Samband mellan totalt antal publikationer och antal publikationer om specifika forskningsämnen, 1985-2010: bivariata linjära regressionsanalyser (n = 24)
  html, 4kb

Inom PRH-kategorin har publikationer relaterade till hiv/aids ökat avsevärt under det senaste decenniet – med i genomsnitt 1,9 publikationer per år mellan 2001 och 2010 (P-värde: 0,007, bivariat linjär regression). Det årliga antalet publikationer om fertilitet och familjeplanering nådde sin högsta nivå 1996 och har knappt förändrats sedan 1997 (fig. 4).

Fig. 4. Årligt antal publikationer om befolkning och reproduktiv hälsa (PRH) och hälsa och nutrition för mödrar och barn (MCHN), efter ämne, 1985-2010

AIDS, acquired immunodeficiency syndrome (förvärvat immunbristsyndrom); HIV, human immunodeficiency virus (humant immunbristvirus).a PRH omfattar tre ämnen som inte är ömsesidigt exkluderande: fertilitet och familjeplanering, sexuellt beteende och sexuell kunskap samt hiv/aids.b MCHN omfattar tre ämnen som inte är ömsesidigt exkluderande: mödrahälsa och mödradödlighet, barnhälsa och barnadödlighet samt näringsbrist.

Inom kategorin MCHN uppvisade publikationer om barnhälsa den största ökningen (figur 4, tabell 3), särskilt under det senaste decenniet (3,6 ytterligare publikationer per år i genomsnitt mellan 2001 och 2010) (P-värde: 0,007, bivariat linjär regression).

Antalet landsspecifika publikationer är förknippat med antalet DHS-undersökningar som utförts i landet, även om man räknar med de två avvikande länderna, Bangladesh och Indien (figur 5). Bivariat linjär regressionsanalys tyder på att varje ytterligare undersökning är förknippad med 3,5 fler landspecifika publikationer (n = 84). Publikationer som analyserade data från flera DHS-undersökningar antingen inom eller mellan länder, vilket utgjorde 34 % av alla publikationer, ökade också dramatiskt över tiden (fig. 6).

Fig. 5. Samband mellan antalet demografiska och hälsoundersökningar och publikationer på landsnivå (n = 84)a

a Denna beräkning omfattar endast publikationer som använder data från ett enda land (n = 898) och utesluter alla publikationer som använder data från flera länder (n = 216). När vi gör denna beräkning antar vi att studier från ett enda land är mer sannolika att generera landsspecifika politiska implikationer och att studier från flera länder är slumpmässigt fördelade över länder och regioner. anmärkning: Den heldragna linjen är den inpassade linjen baserad på den bivariata linjära regressionen av antalet publikationer på antalet undersökningar på landsnivå (n = 84; koefficient: 3,5; P-värde 0,00;>R2: 0,14).

Figur 6. Årligt antal publikationer som analyserar data från flera demografiska och hälsoundersökningar (DHS)

Diskussion

I takt med att DHS-data sprider sig, gör även peer-reviewed forskning som analyserar DHS-data det. Denna expansion ger ökad tillgång till information, vilket utgör grunden för evidensbaserad politik och programutveckling. Våra analyser avslöjar flera viktiga trender i användningen av DHS-data för forskningspublikationer, liksom flera luckor i datautnyttjandet.

För det första, även om antalet publikationer har ökat successivt inom alla hälsorelaterade ämnesområden, har publikationer som handlar om MCHN ökat mer än de som handlar om PRH. Orsaken kan vara att ytterligare frågor om barnhälsovård och barnafödande hälsa har lagts till i det centrala frågeformuläret under översynen av frågeformuläret i fas fem 2003 och att ytterligare moduler med anknytning till barnhälsovård och barnafödande hälsa har lagts till, eller så kan det bero på finansieringstrender, vilket diskuteras längre fram.

För det andra visar uppgifterna att antalet studier om vissa ämnen har ökat efter det att frågor och moduler om dessa ämnen har lagts till i undersökningarna. Detta tyder på att de ändringar som gjorts i undersökningarna uppfyller nya behov av data inom global hälsa. Till exempel ökade antalet publikationer om hiv/aids baserade på DHS-uppgifter efter 2001 års införande av hiv-testning i samband med undersökningar och 2006 års införande av AIS. På samma sätt ökade könsrelaterade publikationer med hjälp av DHS-data efter införandet av modulen om kvinnors status 1995 och modulen om våld i hemmet 1998. För det tredje tyder den senaste tidens ökning av publikationer om vuxenhälsa med hjälp av DHS-data efter införandet av frågor om vuxenhälsa (t.ex. om tobaksbruk eller diabetestestestning) också på att ändringarna av DHS tillgodoser det framväxande behovet av data inom vissa hälsovårdsområden. Det faktum att sådana frågor har lagts till tyder dessutom på att DHS-projektet är lyhört för värdländernas uppgiftsbehov, inte bara för USAID och andra internationella givare, för vilka frågor om vuxenhälsa vanligtvis är mindre prioriterade. Kort sagt visar de observerade trenderna att DHS anpassas för att tillgodose databehoven och att forskare använder DHS-data för att bygga upp kunskapsbasen. Men även om uppgifter finns tillgängliga, omvandlas till information av forskarsamhället och sprids genom fackgranskade publikationer, är det svårt att mäta hur mycket av denna information som beslutsfattarna tar till sig.

Tendenserna i finansieringen av en viss fråga ger en fingervisning om hur stor betydelse beslutsfattarna fäster vid frågan. Vi samlade in uppgifter om årlig finansiering från Förenta staternas regering för specifika internationella hälsoområden – familjeplanering10 , hiv/aids11,12 och MCHN13 – och jämförde finansieringstrenderna med trenderna i DHS-publikationer om samma frågor. Vår analys visade att det fanns en hög korrelation mellan de två. Till exempel korrelerade hiv/aids-publikationer med hjälp av DHS-uppgifter i hög grad med USA:s statliga finansiering av globala hiv/aidsprogram (Pearsons korrelationskoefficient: 0,93; n = 16; P-värde 0,01).>14 och jämförde dessa uppgifter med det totala årliga antalet DHS-publikationer om alla ämnen. Återigen var trenderna för finansiering och publikationer starkt korrelerade (Pearsons korrelationskoefficient: 0,90; n = 18; P-värde 0,01).>

Trots det stora antalet publicerade analyser med hjälp av DHS-data finns det fortfarande luckor i forskningen. Vi hittade till exempel få publikationer om vatten och sanitet (n = 6). DHS tillhandahåller visserligen uppgifter om vattenkälla, men samlar inte in uppgifter om förvaringsbehållare eller andra vattenkvalitetsfaktorer – en begränsning för DHS. På samma sätt, även om DHS är en av de få källor som tillhandahåller uppgifter om otillfredsställda behov av familjeplanering, hittade vi endast 13 publikationer som undersökte detta ämne eller som inkluderade det som en kovariabel i analysen. Detta resultat kan återspegla en verklig lucka eller en svaghet i vårt sökbegrepp – otillfredsställt behov och efterfrågan blandas ofta ihop. Publicerad forskning som bygger på uppgifter från särskilda undersökningar är också begränsad. Även om Peru har genomfört DHS Continuous Survey årligen sedan 2004 hittade vår sökning endast en publikation som använde dessa data. Flera faktorer kan ha bidragit till denna brist, till exempel de unika utmaningarna i samband med den statistiska analysen av data från kontinuerliga undersökningar. Dessa exempel belyser inte bara behovet av mer publicerad forskning inom specifika områden, såsom vatten och sanitet eller otillfredsställda behov av familjeplanering, utan även vikten av att öka medvetenheten om icke-traditionella datakällor, såsom särskilda undersökningar, bland forskare.

Vår studie har begränsningar. För det första genomförde vi inte en omfattande sökning av studier som analyserade DHS-data i både peer-reviewed och grå litteratur. Vidare kan vårt beroende av PubMed ha begränsat våra resultat, eftersom PubMed inte indexerar vissa icke-biomedicinska men hälsoorienterade tidskrifter, t.ex. Population and Development Review, som är kända för att publicera forskning som använder DHS-data. För det andra kan vi ha underskattat forskarnas användning av DHS-data för trend- och landöverskridande analyser, delvis på grund av att vi uteslöt trendanalyser som använde ett DHS-dataset i jämförelse med ett eller flera icke-DHS-dataset som var nationellt representativa (t.ex. Multiple Indicator Cluster Survey), och kanske också på grund av att våra söktermer var för restriktiva och att vi inte lyckades identifiera flera välkända globala systematiska analyser som använde DHS-data.15-19 För det tredje utförde vi inte något formellt statistiskt test för att bedöma interbedömarvariationen bland granskarna. Vi tror ändå att felklassificeringen var minimal eftersom våra klassificeringar var breda och inte ömsesidigt uteslutande. Slutligen finns det inget riktmärke mot vilket man kan bedöma mängden forskning som genererats från DHS-data. Utan ett riktmärke är det svårt att tilldela de siffror som presenteras här ett värde.

Trots dessa begränsningar visar våra resultat att forskare använder DHS-data i allt större utsträckning och att tjänstemän inom hälsoprogrammen och beslutsfattare som ett resultat av detta har allt större tillgång till viktig hälsoinformation. Mot bakgrund av världens förändrade epidemiologiska profil måste DHS-projektet fortsätta att vara lyhört för behovet av nya typer av uppgifter samtidigt som uppgifternas kvalitet och jämförbarhet bibehålls. Slutligen måste länder och givare hitta sätt att utnyttja de möjligheter som DHS ger för att stärka den statistiska kapaciteten och förbättra hälsoinformationssystemen.

Finansiering:

Inget stöd från någon organisation för detta inlämnade arbete. De åsikter som uttrycks här återspeglar inte nödvändigtvis åsikterna hos United States Agency for International Development.

Kompletterande intressen:

Inga deklarerade.