av Kiko Bracker, DVM, DACVECC
Emergency/Critical Care Service
Angell Animal Medical Center
angell.org/emergency
Obstipation är den term som används när förstoppning (ofullständig avföring) är så allvarlig att avföringen inte längre kan passera. Avföringen ansamlas då i tjocktarmen och blir mer och mer voluminös när patienten äter och blir hårdare och hårdare när tjocktarmen absorberar mer och mer vatten från avföringsmassan. Felint idiopatiskt megakolon är den vanligaste orsaken till obstipation hos katten. Några andra orsaker till obstipation är bäckendeformitet efter trauma, neoplasi, strikturer, främmande kroppar och cauda equina syndrom. Felint megakolon ses oftast hos hankatter i medelåldern och alla raser kan drabbas. Det är ett resultat av dysfunktion i den glatta muskulaturen i tjocktarmen. De flesta katter med obstipation anstränger sig för att avföra och producerar lite eller ingen avföring. Om obstipationen är allvarlig kan den leda till kräkningar och till och med diarré på grund av den irritation som den hårda avföringen orsakar mot tjocktarmsväggen. Detta är tyvärr en långsamt progredierande sjukdom, och förmågan att defekera försämras vanligen under månader och år.1
Medicinsk behandling
Vid utvecklingen av megakolon hos katt kan medicinsk och dietmässig behandling vara framgångsrik för att fördröja behovet av deobstipation. Kolonet behåller fortfarande en viss förmåga att dra ihop sig och driva ut avföring, men defekationen kan vara sällsynt eller ofullständig (förstoppning). Om hanteringsinsatserna upphör kan obstipation uppstå.
Dietbehandling är ofta ett förstahandsval för att hantera utvecklande megakolon hos kattdjur. Kost med högre fiberhalt kan vara användbar i detta skede av hanteringen. Lösliga fibrer är att föredra framför livsmedel med olösliga fibrer, eftersom olösliga fibrer tenderar att vara bulkbildande och ytterligare utvidga tjocktarmen. Lösliga fibrer är mycket fermenterbara, drar till sig vatten i avföringen och underlättar gelbildningen i tjocktarmen. Fraktionen lösliga respektive olösliga fibrer visas vanligtvis inte på etiketten för foder för sällskapsdjur, utan råfiber anges, vilket är ett mått på både lösliga och olösliga fibrer.2 När kolonfunktionen försämras och obstipation utvecklas kan kost med låg restmängd bidra till att minska avföringsvolymen.
Prokinetiska läkemedel kan vara framgångsrika vid tidig behandling. Cisaprid är ofta det prokinetiska läkemedlet som väljs. Det har visat sig förbättra kontraktionen av glattmuskelceller in vitro, men fördelarna in vivo av detta läkemedel för kattdjurens idiopatiska megakolon är inte bevisade. Trots detta är det fortfarande ett rationellt och anekdotiskt stödt läkemedel att använda. Startdosen är 2,5 mg BID, men kan titreras uppåt vid behov till 5-7,5 mg TID. Cisaprid är inte längre tillgängligt för humant bruk på grund av dess arytmogenicitet, men det kan erhållas från sammansatta apotek för veterinärt bruk. Andra prokinetika som kan övervägas är ranitidin, misoprostol och metoklopramid, men de är troligen inte lika effektiva som cisaprid.1
Skolvmjukgörare är också ett vanligt förstahandsval för alla katter som har svårt att göra avföring. Laktulos (0,5 ml/kg BID-TID)3, har historiskt sett varit det laxermedel som valts. Dosen av detta läkemedel kan justeras av ägaren för att uppnå önskad avföringskonsistens. Det är ett osmotiskt socker som osmotiskt drar in vatten i tarmen. Det kan ibland vara svårt att ge till katter på grund av smaken och munkänslan, vilket begränsar kundens följsamhet. MiraLax™ (polyetylenglykol 3350) kan komma att ersätta laktulos som det avföringsmjukmedel som är det bästa valet för katter med megakolon och obstipation. Det har praktiskt taget ingen smak och kan lätt strös på eller blandas med våtfoder. Startdosen är 1/8 till ¼ tesked BID, och denna dos titreras uppåt beroende på önskad avföringskonsistens. Polyetylenglykol (PEG) 3350 absorberas inte från tarmkanalen och binder sig till så många som 100 vattenmolekyler vilket ger en mjukare avföring. Det har visat sig att den lindrigt ökar kaliumnivåerna och kan leda till viss uttorkning om patienten inte dricker tillräckligt mycket. Höga doser kan leda till diarré – som alla laxermedel.4
Nästan alltid kommer medicinsk behandling att misslyckas så småningom när tjocktarmen förlorar mer och mer sammandragningsförmåga. Om avföringen blir för hård och för bred för att passera genom bäckenutgången (se bild 1) kan någon metod för deobstipation vara nödvändig.
Bild 1
Enemas
Enemas kan vara framgångsrik om avföringen ännu inte är för fast eller för voluminös. Enemas på cirka 60 ml per katt kan användas och kan behöva upprepas var 8:e timme. Enemalösningar av varmt vatten, saltlösning eller vatten blandat med ett vattenbaserat smörjmedel eller laktulos har använts. Jag tycker att blandningen av 50 ml varmt vatten med 5-10 ml vattenbaserat smörjmedel tolereras väl och är mycket lättare att rengöra än ett lavemang som innehåller laktulos eller andra smörjmedel.
Bild 2
Manuell deobstipation
Om avföringsvolymen helt enkelt är för stor för att mobiliseras med lavemang, är manuell deobstipation ett alternativ. Patienten ska vara bedövad och intuberad. En röntgenbild av buken före förfarandet för att visa avföringsvolym och bäckenkonformation kan vara till hjälp men är inte nödvändig. Bäckenförträngning kan vanligtvis upptäckas genom rektal palpation av bäckenet. Det är bra att ha en hink med varmt vatten på 1 liter hängande över patienten som är ansluten till en 8- eller 12-fransk röd gummikateter via ett segment av en sugslang (se bild 2), eller så kan en påse med uppvärmd intravenös vätska med slang användas. Slangen kan sedan klämmas av med hjälp av en Kelly hemostat eller Carmalt för att kontrollera flödet. Med hjälp av ett handskat finger täckt med rikligt vattenbaserat smörjmedel kan små bitar av avföringen mejslas bort från den distala änden av avföringsmassan per rektum. Dessa avföringsbitar måste vara så små att de kan avlägsnas via ändtarmen, ofta pressade mellan det handskbeklädda fingret och bäckenkanten. Användning av någon form av tång för detta förfarande bör i allmänhet undvikas på grund av risken för skador på kolonin och perforering. När avföringsmassan inte längre kan nås via rektum ska den röda gummikatetern (täckt med vattenbaserat smörjmedel) föras in rektalt och cirka 50 ml varmt vatten kan infunderas. Det hjälper att föra in den röda gummikatetern ganska djupt så att spetsen är placerad oralt mot avföringsmassan. När vattnet sedan rinner ut genom ändtarmen förs avföringsmassan in i aboralt läge. Ett lätt tryck på den kraniala buken som pressar avföringsmassan kaudalt är till hjälp för att få avföringen tillbaka inom räckhåll. Denna process upprepas cirka 10-20 gånger tills det inte går att känna mer avföring i buken. När all avföring har avlägsnats framgångsrikt kommer vattnet som spolas in i ändtarmen att komma ut klart utan att någon avföring har lösts upp i det. Detta är i allmänhet en tillförlitlig indikator på att det inte finns någon mer avföring kvar. En lateral röntgenbild efter förfarandet kan vara till hjälp för att bekräfta att avföringen är helt avlägsnad om detta inte kan göras genom palpation. Det är viktigt att komma ihåg att närhelst ett handskatat finger eller en röd gummikateter förs in i rektum ska den täckas med vattenbaserat smörjmedel för att förhindra nötning och trauma av rektalslemhinnan.
Medicinsk deobstipation
Medicinsk deobstipation med hjälp av en kontinuerlig infusion av polyetylenglykol (PEG)3350-lösning (Colyte™ eller Golytely™) via ett nasogastriskt rör har i stort sett ersatt behovet av manuell deobstipation. Även katter med mycket stora volymer avföring kan framgångsrikt evakueras med hjälp av detta protokoll med en 12-24 timmars infusion. En nasogastrisk eller nasoesofageal sond ska placeras. Lätt sedering eller lokal analgesi behövs ibland för placering av tuben. En röntgenbild bör tas efter placeringen för att bekräfta att tuben är korrekt placerad och att den är på rätt plats. Via den nasogastriska tuben infunderas en lösning av PEG 3350 utspädd enligt flaskans anvisningar med 6-10 ml/kg/timme. Denna utspädning av PEG 3350 resulterar inte i vätskeförflyttningar vare sig in i eller ut ur katten, så varken överhydrering, dehydrering eller betydande elektrolytrubbningar förväntas. I en liten pilotstudie av dr Anthony Carr på 9 förstoppade katter var mediantiden till signifikant avföring 8 timmar (intervall 5-24 timmar) och medianvärdet för den totala dosen som gavs var 80 ml/kg (intervall 40-156 ml/kg).6 Det är visserligen svårt att föreställa sig att den här metoden framgångsrikt kan evakuera så stora volymer av avföring som i bild 1, men vi har blivit positivt överraskade av både effektiviteten och snabbheten hos den här metoden. Den verkar tolereras väl av patienten och man slipper allmän anestesi.
För mer information, vänligen kontakta Angells akutmottagning på 617-522-7282 eller [email protected].
- CG Byers, CS Leasure, NA Sanders. Feline Idiopathic megacolon, Compend Contin Educ Pract Vet 28(9): 658-665, 2006
- M Chandler. Fokus på näring: Dietary Management of Gastrointestinal Disease, Compend Contin Educ Prac Vet 35(6): E1-E3, 2013
- Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Ed. DC Plumb. 8th Edition, 2015
- FM tam, AP Carr, SL Myers. Safety and Palatability of Polylethylene Glycol 3350 as an Oral Laxative in Cats, J Feline Med Surg 13: 694-697, 2011
- DCA Candy, D Edwards, M Geraint. Behandling av fekal impaktion med polyetylenglykol plus elektrolyter (PGE + E) följt av en dubbelblind jämförelse mellan PEG + E och laktulos som underhåll. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43(1): 65-70, 2006
- AP Carr, MC Gaunt (2010). Obstipation Resolution with Administration of Polyethylene-Glycol Solution in Cats (Abstract). Proceedings: ACVIM. tillgänglig via Veterinary Information Network; vin.com