Free Press

Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO), och Preferred Provider Organization (PPO) planer är alla olika typer av Medicare Advantage planer. Medicare Advantage planer är ett annat sätt att få dina ursprungliga Medicare-förmåner genom privata försäkringsbolag. Alla Medicare Advantage planer måste erbjuda minst samma täckningsnivå som Original Medicare. Dessa planer kan också erbjuda ytterligare förmåner, t.ex. syn-, tand- eller receptbelagda läkemedel.

Lär dig skillnaderna i kostnad och täckning mellan Medicare PFFS-, HMO- och PPO-planer.

Medicare PFFS (Private Fee-for-Service)-planer

Medicare PFFS-planer skiljer sig på många sätt från andra Medicare Advantage-planer. En viktig skillnad är att det är försäkringsbolaget, inte Medicare, som bestämmer hur mycket det betalar till leverantören och hur mycket förmånstagaren betalar för en täckt hälso- och sjukvårdstjänst.

Medicare PFFS-planer ingår avtal med alla de Medicare-deltagande leverantörer som accepterar planens betalningsvillkor. Med en PFFS plan:

• Du behöver inte välja en primärvårdsläkare.
• Du behöver ingen remiss för att träffa en specialist.
• Det finns ingen garanti för att en läkare kommer att acceptera planens betalningsvillkor eller ge dig behandling, såvida inte läkaren har ett avtal med ett PFFS-nätverk eller du behöver akut behandling. Läkare som inte ingår i ett nätverk och andra leverantörer kan välja att ta emot en patient i en PFFS-plan på basis av varje tjänst och varje patient. Detta innebär att en leverantör kan vägra att täcka en viss tjänst för en Medicare PFFS-medlem, även om patienten har behandlats tidigare eller om en annan patient har fått samma tjänst. Om du har en Medicare PFFS plan bör du bekräfta att din leverantör accepterar din plan vid varje besök.
• Det kan finnas eller inte finnas ett leverantörsnätverk. Om planen har ett sådant kan du vanligtvis fortfarande gå utanför nätverket om leverantörerna accepterar planens betalningsvillkor. Bekräfta alltid detta i förväg eftersom leverantörerna kan ändra sina villkor från besök till besök.
• Planen måste täcka alla tjänster som anses medicinskt nödvändiga enligt Original Medicare.
• Du fortsätter att betala Part B-premien, tillsammans med en separat premie för din Medicare Advantage PFFS plan.

Dina kostnader i en PFFS plan

I en Medicare Advantage PFFS plan betalar du, förutom premiekostnader, alla kostnader för kostnadsdelning som fastställs av din plan (t.ex. egenavgifter och medförsäkringar) vid den tidpunkt då du får tjänsten. Därefter fakturerar leverantören din plan för det återstående beloppet. Vissa Medicare PFFS planer tillåter ”balansfakturering”, vilket gör det möjligt för leverantörer att ta ut upp till 15 % mer än vad planen betalar för en täckt tjänst. I detta fall betalar du det återstående beloppet eller skillnaden mellan vad leverantören tar ut och planens ersättning.

Vissa Medicare Advantage Private Fee-for-Service-planer inkluderar receptbelagda läkemedel. Om din Medicare PFFS-plan inte omfattar receptbelagda läkemedel och du behöver denna täckning kan du stanna kvar i planen och anmäla dig till en Medicare Part D-plan för receptbelagda läkemedel under den årliga valperioden (AEP), som äger rum från den 15 oktober till den 7 december varje år. Du kan också byta till en annan Medicare Advantage-plan under denna tid.

Medicare Advantage HMO- och PPO-planer

Med en Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO)-plan:

• Du måste vanligtvis gå till läkare inom ett leverantörsnätverk.
• Om du träffar en läkare utanför nätverket kan kostnaderna för din HMO-plan bli högre.
• Du kommer vanligtvis att ha en primärvårdsläkare och behöver en remiss för att träffa en specialist.

HMO-planer kan ha lägre kostnader jämfört med en Medicare Advantage PPO- eller en PFFS-plan.

Med en Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO) plan:

• Det finns vanligtvis ett nätverk av förmånsleverantörer som du kan använda.
• Du kan också besöka läkare och sjukhus utanför detta nätverk, men du måste i allmänhet betala mer för att använda en icke-prefererad leverantör.
• Till skillnad från en HMO har du ingen primärvårdsläkare och du behöver ingen remiss för att träffa en specialist.

Dina kostnader i HMO- och PPO-planer

I en Medicare Advantage PPO- eller HMO-plan fortsätter du att betala Part B-premien, tillsammans med Medicare Advantage-planens premie. Till skillnad från Medicare Advantage PFFS planer, accepterar Medicare-deltagande leverantörer att acceptera det Medicare-godkända beloppet som full betalning för täckta tjänster (förmånstagare är fortfarande ansvariga för eventuella kostnader för planens kostnadsdelning). Inom ramen för en Medicare Advantage-plan får leverantörerna inte använda sig av saldofakturering (med undantag för PFFS-planer).

De flesta Medicare Advantage HMO- och PPO-planer inkluderar receptbelagda läkemedel. Om du vill ha läkemedelsskydd och din HMO- eller PPO-plan inte erbjuder det, kan du inte behålla din plan och teckna dig för en fristående Medicare Prescription Drug Plan (till skillnad från PFFS-planer). Du skulle behöva byta till en Medicare Advantage-plan som inkluderar läkemedelsskydd under AEP (15 oktober till 7 december varje år).

Vilken Medicare Advantage-plan kan vara bäst för mig?

Här är en översikt över några av för- och nackdelarna med Medicare Advantage PFFS, HMO och PPO-planer.

Fördelarna med Medicare Private Fee-for-Service-planer:

• De ger dig ett större urval av vårdgivare än en HMO eller PPO.
• PFFS-medlemmar är vanligtvis inte bundna av ett nätverk, och de flesta planer kommer att ingå avtal med alla Medicare-godkända leverantörer som accepterar deras betalningsvillkor.
• Du har rätt att be planen om ett ”förhandsbeslut om täckning” om du inte är säker på om en medicinsk tjänst eller artikel är betald. Detta är ett skriftligt, bindande dokument från din PFFS plan som anger om tjänsten kommer att täckas.
• Om din PFFS plan inte omfattar receptbelagda läkemedel kan du lägga till en Medicare Part D Prescription Drug Plan. (Du kan inte göra detta med Medicare Advantage HMO- eller PPO-planer som inte omfattar läkemedelsskydd; du måste byta plan om du vill ha läkemedelsskydd.)

Nackdelar med PFFS planer:

• Du kan ha svårt att hitta en leverantör i ditt område som accepterar din plan, och du kan behöva bekräfta vid varje besök om leverantören skulle täcka tjänsten enligt din plan.
• Avhängigt av om din plan tillåter leverantörer att balansera fakturor, kan PFFS planer ha högre kostnader för egenavgifter än HMOs eller PPOs. Balansfakturering innebär att du kan vara ansvarig för upp till 15 % mer än vad din plan betalar för tjänsten, utöver de nödvändiga egenavgifterna och självriskerna.

Fördelar med Medicare Advantage HMO- och PPO-planer:

• Dessa planer kan vara bättre för någon som behöver träffa läkaren ofta och inte vill oroa sig varje gång för att inte få behandling för att leverantören inte accepterar planen (observera att i PFFS-planer är alla leverantörer skyldiga att acceptera PFFS-medlemmar i medicinska nödsituationer).
• Du kan vanligtvis få läkemedelsskydd genom en HMO- eller PPO-plan som inkluderar receptbelagda förmåner. Även känd som Medicare Advantage Prescription Drug plans, kan vissa förmånstagare föredra enkelheten i att ha alla sina Medicare-förmåner under en enda plan.

Nackdelar med Medicare Advantage HMO- och PPO-planer:

• Du kan ha mindre flexibilitet när det gäller ditt val av läkare. Dessa planer begränsar dig i allmänhet till leverantörer inom nätverket eller kräver att du betalar mer för läkare utanför nätverket.
• Om din plan inte omfattar receptbelagda läkemedel kan du inte lägga till en fristående Medicare Part D Prescription Drug Plan. Om du vill ha den här täckningen måste du lämna din nuvarande Medicare Advantage-plan och byta till en som inkluderar den här täckningen, eller gå tillbaka till Original Medicare-täckningen och lägga till en Medicare Part D Prescription Drug Plan. Du kan bara göra den här ändringen under den årliga valperioden (15 oktober till 7 december).

Om du gillar strukturen hos en plan för administrerad vård och inte har något emot att betala mer för leverantörsflexibilitet kan en Medicare Advantage PPO-plan vara ett bra alternativ. Å andra sidan, om kostnaden är ett bekymmer kan du kanske betala mindre med en HMO-plan.

I stor utsträckning beror den Medicare Advantage-plan som är bäst för dig på vilka planer som erbjuds i ditt område och vilka dina hälsobehov är. Om det är viktigt för dig att träffa en viss läkare bör du se till att leverantören accepterar alla Medicare Advantage-planer som du överväger.

Medicare Advantage-planer kan variera mycket i fråga om vad de täcker och hur mycket du betalar, och alla planer kanske inte finns tillgängliga där du bor. På grund av detta är det alltid en bra idé att handla och jämföra priser. För att börja jämföra planer är det bara att ange ditt postnummer där det anges på den här sidan. Du kan också prata med en av eHealths licensierade försäkringsagenter – du hittar kontaktuppgifter längst ner på sidan.