Free Press

Fluoroskopiskt styrd injektion av bedövningsmedel och kortikosteroider i occipito-atlantolederna kan framgångsrikt behandla occipital huvudvärk och smärta i den övre delen av ryggraden.

Smärta som härrör från lederna i den övre delen av ryggraden kan uppkomma till följd av artrosförändringar eller trauma, som t.ex. en whiplashskada. Ledarna i övre ryggraden anses också vara en potentiell källa till occipital huvudvärk. Dreyfuss visade för första gången smärtmönstret occipito-atlanto hos friska frivilliga.1 Sedan dess har det funnits fallrapporter om framgångsrik behandling av occipital huvudvärk och nacksmärta med en fluoroskopiskt styrd injektion av bedövningsmedel och kortikosteroider i occipito-atlanto-lederna. Denna behandling har dock inte formellt fastställts och bevisats med randomiserade kontrollerade studier. Även om det inte finns några randomiserade kontrollerade studier finns det fallrapporter om framgångsrik smärtkontroll efter framgångsrik injektion av lokalbedövningsmedel eller kortikosteroid i occipito-atlantoleden.

I en differentialdiagnos skulle man också undersöka icke-artikulära källor till ryggradssmärta. På olika webbplatser finns en uttömmande förteckning över extraartikulära (t.ex. discovertebrala, zygopofysala) källor till ryggradssmärta. En gammal välbekant minnesanteckning från läkarutbildningen ”VINDICATE” ger ett system för att organisera dessa olika orsaker i vaskulära, inflammatoriska, neoplastiska, degenerativa, infektiösa, bindvävssjukdomar, autoimmuna sjukdomar, trauma och endokrinopatier. Ett kanske mer användbart tillvägagångssätt är att kategorisera samma information som Macnab har gjort i kapitel tre i Macnab’s Backache, 3rd Edition.2 De breda kategorier som listas inkluderar viscerogena, neurogena, vaskulära, spondylogena och psykogena (se bilaga A). Detta har beskrivits ytterligare i Kiraldy-Willis’ Managing Low Back Pain, 3rd Edition och Harrisons’ Textbook of Internal Medicine.3,4

Denna artikel kommer att fokusera på de fall där occipito-atlanto- (C0-C1) lederna har diagnostiserats som källa till occipital huvudvärk eller nacksmärta.

Speciella överväganden

Occipito-atlanto-injektioner är krävande, tekniskt intensiva och farliga procedurer. De bör inte försökas av någon, oavsett specialitet, utan omfattande tidigare dokumenterad erfarenhet av fluoroskopiskt styrda injektionstekniker. Förmågan att hantera en snabb uppkomst av livshotande komplikationer i centrala nervsystemet, hemodynamiska och respiratoriska komplikationer är obligatorisk. Personal som är utbildad för uppgiften ska ständigt och direkt övervaka alla patienter under ingreppet med hjälp av pulsoximetri, EKG och respiratorisk övervakning, enligt indikation och behov. All utrustning som behövs för behandling av eventuella komplikationer bör finnas i rummet. Kunskap om luftvägskontroll och utrustning för att tillhandahålla den bör finnas omedelbart till hands vid varje ingrepp.

Injektion i occipito-atlantoleden (C0-C1) (kraniocervikal artikulation) utförs under fluoroskopisk vägledning för att placera en nål i occipito-atlantoleden i syfte att leverera en alikvot läkemedel i leden, t.ex. lokalbedövning i diagnostiskt syfte och/eller kortikosteroid i förmodat terapeutiskt syfte. Den första intraartikulära C0-C1-injektionen rapporterades 19895 och Dreyfus beskrev därefter tre fall 1994.6 Smärtreferensmönster har påvisats av Dreyfuss7 och Fukui8 efter ledkapseldistorsion hos normala frivilliga som genererade ipsilateral överlägsen bakre lateral nacksmärta med tillfällig temporal och occipital smärta. Prevalensen är dock okänd eftersom det inte har funnits några ömsesidiga bevis för att dessa leder är en smärtkälla hos patienter med huvudvärk. Med undantag för teknikändringar av Dreyfuss och Pauza9 har det inte funnits någon ytterligare litteratur sedan 1994. Två diskussioner, varav ingen har underbyggts av prospektiva randomiserade kontrollerade data, är den om pulsad RF-neurotomi av C1 av Racz et al och intraartikulär proloterapi.10,11

Anatomi

Occipito-atlantoleden är en äkta synovialled som bildas av artikulationen av den övre artikulära facetten av C1-kotanterna och occiput, placerad anteriolateralt i förhållande till ryggmärgskanalen till skillnad från äkta z-led som är posterior-lateralt i förhållande till denna. Förenklat kan man säga att den bildas av de parvisa bakhuvudskotten och atlasens övre artikulära facetter. Den här ledens huvudsakliga rörelse är framåt- och bakåtböjning. Bogduk har visat att den är innerverad av C1 ventral ramus.12,13 Leden har en kapsel och spänner över ryggmärgen och foramen magnum på vardera sidan och är V- eller bönformad, snedställd caudalt och medialt. Den vertebrala artären ligger ofta över den mediala tredjedelen av leden och löper medialt och diagonalt för att gå in i foramen magnum.14,15 Figurerna 1 till 5 illustrerar C0-C1-ledens anatomi, inklusive nålens målplacering, arteriogram från flera perspektiv och ett omformaterat CT-angiogram med de relativa platserna för vertebralartärens laterala och mediala slingor.

Patientval

Om det inte finns några studier som korrelerar specifik rörelseprovokation är det inneboende antagandet baserat på C0-C1-ledens anatomi att smärtsam nickning i kombination med dominerande unilateral occipital smärta och möjligen de tidigare nämnda mönstren ovan efter C2/3, C1/2 och slutligen att C3/4-kefalgi har uteslutits trots 4-6 veckors aggressivt konservativ behandling. Utgångspunkten är att inte bara ge smärtlindring vid huvudvärk, utan att underlätta rehabilitering av mjukvävnadsrestriktioner och/eller ledsegmentella rörelseavvikelser.

Möjliga komplikationer

Som alla injektionsförfaranden är occipito-atlantoinjektioner föremål för generiska möjliga komplikationer: infektion, blödning, allergi mot injektionssubstratet och punktering av intilliggande strukturer. I samband med occipito-atlanto-injektioner är oavsiktlig injektion av vertebral artär, ryggmärg och omgivande dura betydande risker. Mer specifikt kan artären vertebral punkteras om nålens placering är för medial, inferiör eller lateral. Durasäcken eller ryggmärgen kan punkteras om nålen placeras för medialt. Punktering av duralsäcken och direkt penetration av ryggmärgen med nålen är således sällsynta komplikationer vars förekomst bör vara minimal om god teknik tillämpas. Den vertebrala artärens närhet till den okcipitala atlantalleden gör att penetrering av den är en potentiell komplikation; det är dock en händelse som kan upptäckas snabbt när man injicerar en testdos av kontrastmedlet innan man administrerar andra medel. Incidensen av oavsiktligt upptag av arteria vertebralis under detta ingrepp är okänd. Digital subtraktionsangiografi har visat sig förbättra upptäckten av oavsiktlig arteriell injektion,16 men det finns inte tillräckligt med litteratur om dess användning vid C0-C1-injektioner och därför finns det för närvarande ingen konsensus om huruvida den bör användas vid detta ingrepp eller inte. Såvitt författaren känner till har det rapporterats ett fall av locked-in-syndrom vid utförandet av en C0-C1-injektion.

Kontraindikationer

Absoluta

• Systemisk infektion.
• Patienten kan inte eller vill inte ge sitt samtycke till ingreppet.
• Omöjlighet att använda kontrastmedel på grund av känd anafylaktisk reaktion.
• Visst tecken på en obehandlad lokaliserad infektion i procedurområdet.
• Känd blödningsdiatesi (primärt-hematologiskt eller sekundärt-antikoagulation).
• Omöjlighet att bedöma patientens reaktion på proceduren.
• Patienter som inte kan ligga stilla under ingreppet.

Relaterat

• Allergi mot injektionsmedel (icke-steroida antiinflammatoriska medel och anestesimedel).
• Graviditet.
• Anatomiska avvikelser – medfödda eller kirurgiska – som äventyrar ett säkert och framgångsrikt genomförande av ingreppet.
• Näringssuppression.
• Kongestiv hjärtsvikt.
• Hyperglykemi.
• Genomförd sjukdom som ger betydande respiratorisk eller kardiovaskulär kompromiss.
• Immunosuppression.

Anläggningar som krävs

Allmänt. På grund av de allvarliga och livshotande potentiella riskerna i samband med occipito-atlanto-injektioner måste ingreppet utföras i ett rum som är utrustat med syrgas-, sug- och återupplivningsutrustning för att hantera luftvägsgenomgång, blodtryck och hjärtrytm. Det krävs tillgång till bårar och möjlighet att få omedelbar hjälp av personal som är kunnig i akut återupplivning.

Radiografiskt. Fluoroskopi är nödvändig för genomförandet av detta förfarande. Mobil fluoroskopi (C-båge) är att föredra framför fast, vertikal fluoroskopi. Guidning med datortomografi (CT) är inte lämplig för detta ingrepp, eftersom det inte gör det möjligt att upptäcka intraarteriell injektion genom visualisering i realtid av kontrastflödet. Ingreppet kräver ett rum utrustat med ett bord som inte hindrar fluoroskopisk visualisering i flera plan.

Nödmaterial och mediciner. Operatören måste ha förmåga att känna igen och på lämpligt sätt behandla komplikationer som kan uppstå under ingreppet. Kompromiss av ventilation, syresättning, perfusion och luftvägsgenomgång måste åtgärdas omedelbart. Läkemedel för att möjliggöra avancerade protokoll för hjärt- och lungräddning måste också vara lättillgängliga. En hjärtdefibrillator måste vara lätt tillgänglig. Anläggningar för pulsoximetri, EKG, blodtrycksövervakning och andningsövervakning rekommenderas.

Andra material

• Intravenösa kanyler
• 25-gauge, kort avfasad nål, 2 till 3-1/2 tum lång
• Två 3.0 ml sprutor
• Förlängningsslangar med minimal volym
• Bakteriella lösningar för hudförberedelse och en standardiserad steril förberedelsebricka
• Sterila handskar
• Sterila förkläden

Biologiska tilläggsmediciner

• Intravenös lösning, till exempel 0.9 % natriumklorid eller laktad Ringers; används för att bibehålla den intravenösa kanylens genomsläpplighet.
• Kortverkande lugnande medel, t.ex. midazolam, om sedering ska användas.
• Antibiotika behövs inte.

Injektionsmedel

• Vattenlösligt, icke-joniskt kontrastmedel som lämpar sig för intravaskulärt och intratekalt bruk (Omnipaque eller Isovue)
• Lokalanestetika utan konserveringsmedel (e.t.ex. bupivakain 0,125%)
• Kortikosteroid (t.ex. dexametason 10 mg per ml, betametason 6,0 mg per ml, triamcinolonacetat 40 mg per ml)

Förberedande förfaranden

Baslinjedata. Grunddata som dokumenterar smärtans svårighetsgrad, dess lokalisering, provocerande rörelser och aktiviteter i det dagliga livet som påverkas av smärtan ska registreras.

Informerat samtycke. Patienten måste förstå varför ingreppet utförs och förstå alla potentiella risker och fördelar som är förknippade med ingreppet. Informerat samtycke måste inhämtas. Riskerna omfattar, men är inte begränsade till, infektion, allergisk reaktion, hematom, oförändrad smärta eller ökad smärta, duralpunktion med spinal huvudvärk eller araknoidit, ryggmärgsskada, krampanfall, stroke och dödsfall.

Patienten ska varnas för att han eller hon kan uppleva domningar eller svaghet i den övre extremiteten efter ingreppet. Detta är en normal effekt av den lokalbedövning som injiceras och bör avta när lokalbedövningen har upphört att verka.

Patientens förberedelser och premedicinering. Patienten bör veta varför han/hon ska få ingreppet utfört, vad han/hon kan förvänta sig av ingreppen och vad han/hon kan förvänta sig av det medicinska teamet.

Patienten bör få standardorder för NPO (ingenting genom munnen) om lugnande mediciner ges intravenöst. Dessa NPO-standarder är specifika för institutionen.

Om patienten har en känd allergi mot kontrastmedel ska de förbehandlas med H1- och H2-blockerare och kortikosteroider före ingreppet. Standarderna för premedicinering är specifika för institutionen.

Patientens rock och hårfäste måste möjliggöra aseptisk hudberedning, användning av icke-invasiva monitorer, radiologisk visualisering, tekniskt utförande av ingreppet och eventuell nödvändig patientvård. Därför kan det vara nödvändigt att minimalt raka det område som ska förberedas.

När patienten har identifierats och ett giltigt skriftligt informerat samtycke har erhållits, förs patienten till procedurområdet. Intravenös tillgång upprättas. Monitorer sätts på. Intravenös medveten sedering kan användas för att minska patientens ångest och hjälpa patienten att tolerera ingreppet, men är inte nödvändigt. Tillägg av nasalt syre rekommenderas för sederade patienter.

Nålteknik

Målidentifiering. Patienten placeras liggande med huvudet lätt böjt på en huvudstödshållare. C-bågen roteras sedan 25-30 grader ipsilateralt och kaudalt så att occipitalbältet inte täcker den egentliga leden, som kommer att synas medial till mastoidprocessen. Det egentliga målet ligger ovanför den visualiserade ledlucensen, som är belägen under den mer cefaladora posteriora ledlinjen. Nålen riktas nedåt i strålen till ledutrymmet under occipitalkanten. Den förs fram till en plats strax ovanför den visualiserade ledlucensen tills benkontakt uppnås. Vid denna tidpunkt roteras c-armen 25 grader till den kontralaterala sidan för att se den posteriora ledlucensen samt för att se nålens övre och undre nålbana i förhållande till leden. Medan nålen rör sig mellan dessa två vyer förs nålen in i leden, som vid en sann lateral vy bör sammanfalla med den bakre sammanfogningen av okciput och atlas. Denna sista vy säkerställer att nålens styrning inte oavsiktligt rör sig framåt och lateralt mot den stigande vertebrala artärens slinga. Figurerna 6 till 12 illustrerar de olika vyerna av nålens bana – samt ipsilaterala sneda, kontralaterala sneda och laterala vyer av den översta halsryggen.

För injektion av agens rekommenderas en kort längd av slang med låg volym. Detta möjliggör byte av sprutor utan risk för att flytta nålen och förhindrar oavsiktlig framflyttning av nålen under injektionen. På grund av procedurnålens lilla storlek kan det hända att blod eller CSF inte återvinns vid aspiration även om nålen befinner sig i ett kärl eller i subarachnoidalrummet.

Under direkt fluoroskopi i realtid injiceras en liten volym icke-joniskt kontrastmedel (1,0 ml eller mindre). Lösningen ska dispergera i leden.

Det är viktigt att övervaka injektionen av kontrastmedel och leta efter oavsiktlig intraarteriell injektion. Om nålen har placerats fel eller om vertebralartären har ett avvikande förlopp kan injektionen ske i vertebralartären.

I 25-30 gradersvynen manifesteras intraarteriell injektion genom att det injicerade kontrastmaterialet mycket snabbt försvinner i de ovannämnda slingorna i vertebralartärens fördelning. I detta fall bör nålen dras tillbaka och inga ytterligare injektioner försöka göras. Förfarandet bör skjutas upp på nytt till efter en tillräckligt lång period för att punktionen skall ha läkt. Denna försiktighetsåtgärd skyddar mot att material som senare injiceras oavsiktligt tränger igenom punktionen och får tillgång till kärlet.

Endast en liten volym kontrastmedel krävs för att opacifiera occipito-atlanto-leden. När injektionen av kontrastmaterialet har identifierats som en acceptabel nålposition med lämplig spridning av lösningen erhålls spotfilmer i de tre plan som beskrivs ovan (den ipsilaterala snedvinkeln, den kontralaterala snedvinkeln och den sanna laterala vyn). De terapeutiska lösningarna (lokalbedövning och kortikosteroider) kan sedan ges långsamt. Ledutrymmet är ganska litet. Därför räcker det med små volymer lösning för att uppnå täckning av målet, upp till 1 cc.

Vård efter behandlingen. Efter avslutad injektion avlägsnas nålen och patienten förflyttas till ett väntrum för observation. Återhämtnings- och observationstiden bör vara lämplig för eventuell intravenös medveten sedering som används, samt för att underlätta bedömningen av eventuell försämring av intellektuell funktion, tolerans för oralt intag, bedömning av de omedelbara resultaten av den neurala blockaden och smärtresponsen på ingreppet.

Instruktioner efter ingreppet, inklusive vem man ska ringa till eller vart man ska vända sig för eventuell brådskande/brådskande vård efter ingreppet, och rutinmässiga uppföljningsinstruktioner ges till patienten innan han eller hon skrivs ut från anläggningen. Patienten ska skrivas ut och tas om hand av en ansvarig vuxen. Patienterna får inte tillåtas köra hem själva efter detta ingrepp.

Vid utskrivningen ska varje patient intervjuas om förändringar i symtom som inträffat efter ingreppet. En smärtskattning med hjälp av en visuell analog skala och en smärtritning efter ingreppet bör erhållas för jämförelse med de baslinjedata som erhållits före ingreppet.

Smärtdagböcker, både på kort sikt (smärtskattning per timme under de första sex timmarna efter injektionen) och daglig smärtskattning under de första tio dagarna, är till hjälp för att bedöma responsen. Utvärdering av responsen efter ingreppet utförs bäst av en annan behandlare än injektören. Det är att föredra att samma behandlare utvärderar patientens smärtskattning och smärtdiagram både före och efter ingreppet. Omvärdering, efter cirka två veckor, är lämplig för att fastställa det tidiga svaret på detta ingrepp.

En fullständig lindring av både lokal och hänvisad smärta under patientens typiska smärtframkallande rörelse under den omedelbara perioden efter ingreppet är ett gynnsamt svar. Detta innebär att bedövningsmedlet har levererats korrekt och framgångsrikt till den plats som är ansvarig för smärtan. Detta är dock inte nödvändigtvis ett tecken på ett bra terapeutiskt resultat. Detta avgörs endast genom en bedömning av resultatet på längre sikt.

Användning

En fullständig lindring av symtomen vid den första uppföljningsbedömningen är ett gynnsamt resultat. I så fall är ingen ytterligare åtgärd motiverad.

Signifikant förbättring av symtomen på kort sikt följt av gradvis återkommande symtom under flera veckor är ett gynnsamt men ofullständigt svar och kräver ett förnyat ingrepp. I så fall bör injektionen inte upprepas om mindre än två veckor.

Upprepade injektioner bör förutsättas på respons. Om det inte finns en definitiv förbättring i form av minskad svårighetsgrad av symtomen, minskad frekvens och varaktighet av återkommande episoder och förbättring av funktionen, bör ytterligare injektioner inte utföras. Inget fast protokoll såsom en serie av tre injektioner som utförs med två veckors mellanrum bör användas.

Smärtlindring i den omedelbara perioden efter ingreppet som endast varar så länge som lokalbedövningen varar har ett visst diagnostiskt värde. Det innebär att injektionen har tillfört bedövningsmedel till en smärtkälla. Avsaknaden av långvarig respons tyder dock på att upprepade injektioner inte är indicerade. Oavsett orsaken och mekanismen till smärtan tyder uteblivet svar på att patologin inte är steroidresponsiv och att ytterligare injektioner sannolikt inte kommer att vara till någon nytta.

En fullständig utebliven symtomlindring från injektionen innebär att smärtkällan eller smärtmekanismen inte har angripits av just denna injektion. I detta fall bör en annan smärtkälla övervägas. Vid behov kan lämpliga diagnostiska undersökningar genomföras.

Praktikparametrar

måste ha kunskap om relevant anatomi och ryggradspatologi, ha erfarenhet av att använda fluoroskopi för visualisering och vara skicklig i utförandet av den exakta nålplaceringen. Läkarna måste kunna:

• Identifiera relevant cervikal anatomi genom palpation och inspektion.
• Identifiera relevanta strukturer på röntgen.
• Positionera C-bågen i de ovan beskrivna vyerna och identifiera relevant anatomi.
• Håller visualisering och identifiering av relevant anatomi under hela ingreppet.
• Få tillgång till occipito-atlanto-leden med högst två hudpunktioner.
• Få tillgång till occipito-atlanto-leden med högst tio justeringar av nålen.
• Gör slutlig nålplacering med finmanipulering av nålen inom den tillåtna fluoroskopitiden.
• Känn igen och förstå betydelsen av kontrastmedlets spridning i occipito-atlanto-leden.
• Att känna igen och korrekt tolka intravaskulära injektioner.
• Den totala fluoroskopitiden bör begränsas till två minuter.

Nålplacering i occipito-atlanto bör ske med ett minimalt behov av att justera nålens bana. Det ska vara minimalt obehag för patienten. Förfarandet utförs långsamt men tar inte mycket tid på grund av den begränsade sträcka som nålen måste passera. En tillfredsställande nålposition bör uppnås på mindre än två minuter med högst en minuts fluoroskopisk exponering. Behandlare som inte kan lägga ner den tid som krävs för att noggrant ställa in fluoroskopet för idealisk visualisering eller som inte klarar av att placera nålen bör inte utföra detta ingrepp. Potentialen för katastrofala komplikationer i händelse av ett tekniskt missöde vid injektion av occipito-atlanto kräver att utövaren är skicklig och erfaren när det gäller att utföra exakta injektionsförfaranden. Erfarenheten och skickligheten bör nödvändigtvis förvärvas genom att utföra förfaranden med mindre risk för katastrofala komplikationer, t.ex. transforaminala injektioner i ländryggen, lumbala eller cervikala facettinjektioner och blockeringar av mediala grenar.

• 1. Dreyfuss P, Michaelsen M och Fletcher D. Atlanto-occipitala och laterala atlanto-axiala ledsmönster. Spine. 1994. 19(10): 1125-1131.
• 2. McCulloch JA, Macnab I, Transfeldt E och McCulloch J. Kapitel 3. Macnab’s Backache, tredje upplagan. Williams and Wilkins. 1997.
• 3. Kirkaldy-Willis W och Burton CV. Managing Low Back Pain, 3rd ed. Churchill Livingstone. Philadelphia.1993.
• 4. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD, Kasper DL, Hauser SL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Companion Handbook, 14th ed. Mcgraw-Hil. Texas. 1999. p 28.
• 5. Busch E. och Wilson PR. Atlanto-occipitala och atlanto-axiala injektioner vid behandling av huvudvärk och nacksmärta. Regional anestesi. 1989. pp 14, 45.
• 6. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S, and Fletcher D. Atlanto-occipital joint pain: En rapport om tre fall och beskrivning av en intraartikulär ledblockeringsteknik. Regional anestesi. 1994. 19(5): 344-351.
• 7. Dreyfuss P, Michaelsen M och Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: a provocative study of normals. Spine. 1994; 19: 1125-1131.
• 8. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. Referred pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. Pain. 1996. 68:79-83.
• 9. Waldman SD (red). Interventionell smärtbehandling. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 2001. pp 295-305.
• 10. O’Neill C. Intraartikulära dextroseglukosamininjektioner vid cervikalt facettsyndrom, atlanto-occipital och atlanto-axial ledsmärta, kombinerad ISIS AAOM-metod. En presentation vid AAOM:s 20:e årliga konferens och vetenskapliga seminarium. Orlando, FL. 30 april-3 maj 2003.
• 11. Linetsky FS, Miguel R, Torres F: Behandling av cervikothorakal smärta och cervikogen huvudvärk med regenerativ injektionsterapi. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 41-48.
• 12. Bogduk N. Lokalanestetiska blockeringar av det andra cervikala gangliet. En teknik med tillämpning vid occipital huvudvärk. Cephalalgia. 1981. 1: 41-50.
• 13. Bogduk N. Den kliniska anatomin hos de cervikala dorsalramerna. Spine. 1982. 7: 319-330.
• 14. Ibid. ref. 13.
• 15. Ogoke BA. Behandling av smärta i atlanto-occipitala och atlanto-axiala leden. Pain Physician. 2000. 3(3): 289-293.
• 16. Jasper JF. Roll av digital subtraktionsfluoroskopi vid upptäckt av intravaskulära injektioner. En fallrapport. Pain Physician. Jul 2003. 6: 369-372.