FALLREDOVISNING
En 45-årig högerhänt dominant manlig snickare remitterades till vårt handcenter med diagnosen kronisk och refraktär infektion i höger långfinger (figurerna 1 och 2).2). Sex månader före vår utvärdering hade han avlägsnat en ”stor träsplitter” från sin fingertopp. Han behandlade själv såret med väteperoxid-svamp och aktuell antibiotisk salva (neomycin-polymyxin-bacitracin). Under den följande månaden fick han successivt försämrad erytem, ödem och smärta i fingret. Han sökte vård på en akutmottagning där han fick diagnosen lokaliserad cellulit och ordinerades en 10-dagars oral behandling med cephalexin.
Initial presentation och 2-veckors uppföljning av drabbad hand. Den drabbade handen vid första presentationen till vår klinik visas till vänster. Den drabbade handen vid 2-veckorsuppföljningen visas till höger.
Hematoxylin- och eosinfärgning av vävnadsbiopsiprov (40×) som avslöjar epidermal hyperplasi med mild spongios, lymfocytisk och eosinofil exocytos, degranulering av eosinofiler vid den dermoepidermala gränsen och ett måttligt tätt ytligt till djupt perivaskulärt lymfocytiskt infiltrat med spridda eosinofiler.
Som en följd av bristande symtomlindring kom patienten några veckor senare till en akutmottagning. En snitt och dränering av den volara fingertoppen vid sängkanten utfördes, och ingen grov purulens uttrycktes. Med misstanke om infektion skrevs han dock ut igen med en ytterligare kur av oralt amoxicillin-klavulanat. Under de följande fyra månaderna utvärderades patienten vid tre olika tillfällen på grund av sina ihållande fingerkänslor, och varje gång sattes han på en kort kur med orala antibiotika för förmodad infektion i fingret.
När patienten presenterades för oss sex månader efter den första skadan hade patientens finger ett fusiformt ödem distalt i metakarpala phalangealleden. Han hade praktiskt taget ingen förmåga att aktivt böja sig i de interfalangeala lederna på grund av ödem och måttlig smärta. Närmast hade fingret en viss vesikulär blåsbildning med öppen hudavskrapning distalt, vilket gav fingret ett biffigt rött utseende. Det fanns inga områden med fluktuation eller misstänkt abscess (figur 1). Röntgenbilder av handen visade inga odiagnostiserade frakturer, dislokationer, subkutan luft eller kvarhållna främmande kroppar. Dessutom fanns det inga tecken på benreaktion som tyder på osteomyelit. Vår arbetsdiagnos var en kronisk infektion från atypiska mykobakterier eller svamp, herpetisk whitlow med bakteriell superinfektion eller kontaktdermatit.
Vår patientundersökning avslöjade normala inflammatoriska markörer, inklusive antal vita blodkroppar, erytrocytsedimentationshastighet, C-reaktivt protein och ett negativt snabbtest för herpes simplex. I operationssalen togs rutinmässiga topiska vävnadskulturer och ytterligare vävnadsbiopsiprov för odling och mikroskopisk utvärdering skickades till dermatopatologin. Den avskalade huden avlägsnades och inga kvarvarande främmande kroppar hittades i de mjuka vävnaderna.
Resultaten av de intraoperativa gramfärgningarna visade inga organismer och få vita blodkroppar. De slutliga svamp-, syrafasta bacillerna, varicella zoster-virus, aeroba och anaeroba odlingarna var negativa.
De dermatopatologiska fynden överensstämde med en allergisk kontaktdermatit med hematoxylin- och eosinfärgning som avslöjade epidermal hyperplasi med mild spongios, lymfocytos och eosinofil exocytos, degranulering av eosinofiler vid den dermoepidermiska gränsen och ett måttligt tätt ytligt till djupt perivaskulärt lymfocytinfiltrat med spridda eosinofiler (figur 2). Ytterligare immunostatika för varicella zoster-virus, herpes simplex-virus, svampar och bakterier var också negativa.
Med tanke på dessa fynd inleddes administrering av en topisk steroid (clobetasolpropionat 0,05 %) utöver upphörande av antibiotikasalvan. Med dessa behandlingsrekommendationer upplevde patienten en snabb förbättring av sina symtom. Vid uppföljningsbesöket efter två veckor hade hans rörelseförmåga, ödem, smärta och erytem förbättrats dramatiskt (figur 1). Vid den slutliga uppföljningen 4 veckor efter våra behandlingsrekommendationer hade digitens rörelseomfång och utseende helt normaliserats.