Abstract
Ett subduralt hygrom är en ansamling av cerebrospinalvätska i det subdurala utrymmet som kan uppkomma sekundärt till följd av trauma och kirurgi, eller av iatrogena orsaker, t.ex. en lumbalpunktion. Lumbalpunktion är ett förfarande som ofta används för intratekal kemoterapi för patienter med B-cellig akut lymfatisk leukemi (B-ALL) även om subduralt hygrom är en mycket sällsynt komplikation. Vi presenterar ett fall av ett fatalt, refraktärt subduralt hygrom hos en patient med B-ALL.
1. Introduktion
Subduralt hygrom är en ovanlig komplikation efter lumbalpunktion. Ett subduralt hygrom är en ansamling av cerebrospinalvätska (CSF) i det subdurala utrymmet som kan uppstå av olika anledningar. Subdurala hygrom förekommer i alla åldersgrupper. Subduralhygrom drabbar de kritiska åldersgrupperna mindre än 5 år och mer än 60 år, när duralrummet är tillräckligt stort för att vätskan ska kunna ansamlas . Demografin varierar beroende på den underliggande etiologin: det kan uppstå till följd av trauma och iatrogena orsaker i samband med spontan intrakraniell hypotension eller idiopatisk. Den kliniska presentationen varierar från asymtomatisk till symtomatisk med huvudvärk, förändringar i mental status, illamående och kräkningar, fokala neurologiska brister och kramper . Patogenesen för subdurala hygrom är inte helt klarlagd. Den vanligaste förklaringen är en reva i arachnoidskiktet som bildar en kulventilöppning som ger CSF en enkelriktad passage in i det subdurala utrymmet. Det har föreslagits att subdurala hygrom är framträdande subdurala utgjutningar där det finns en separation av det durala gränscellsskiktet med en ansamling av vätska . Intratekal kemoterapi (IT) administreras genom en lumbalpunktion och används i stor utsträckning vid hematologiska och systemiska maligniteter för antingen profylaktiska eller terapeutiska syften. Vi presenterar ett fall av bilateralt subduralt hygrom som en sällsynt komplikation av intratekal administrering av metotrexat.
2. Fallpresentation
En 69-årig man med en tidigare sjukdomshistoria med nyligen diagnostiserad Philadelphia-positiv B-cells akut lymfoblastisk leukemi (B-ALL), kranskärlssjukdom, diabetes mellitus och hypertoni lades in på sjukhuset med svårt illamående och kräkningar, generaliserad svaghet och huvudvärk som varade i en dag. Patienten hade tre dagar tidigare skrivits ut från sjukhuset efter att ha genomgått induktionsbehandling för en ny diagnos av B-ALL med dasatinib, vincristin, dexametason och profylaktisk intratekal metotrexat. Patienten genomförde 4 cykler med dexametason 40 mg dagligen (givet som 10 mg intravenöst var 6:e timme) i två dagar varje veckocykel. Diagnosen B-ALL ställdes en månad före denna sjukhusvistelse när patienten hade presenterats med svår pancytopeni. En flödescytometri av perifert blod som skickades vid den första presentationen visade positivt för CD10, CD79a, CD34 och terminal deoxynukleotidyltransferas (TdT) och var negativt för myeloperoxidas (MPO), CD117 och CD33. Fluorescens in situ-hybridisering från benmärgsbiopsiprovet visade BCR-ABL-translokation och förstärkning av RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q och kromosom 5. Dessa fynd stämde överens med diagnosen B-ALL. På grund av hans ålder och komorbiditeter bestod hans behandling av dasatinib 140 milligram (mg) oralt dagligen tillsammans med två cykler av vincristin, fyra cykler av dexametason 40 mg dagligen och tre cykler av profylaktisk intratekal metotrexat. Ytterligare cykler av vincristin gavs inte på grund av cytopenier. CSF-cytologiprover som togs under administrering av intratekalt metotrexat var negativa för någon inblandning av ALL. Patienten fick en fullständig hematologisk och molekylär remission efter sin första behandling. Han skulle ha fått nästa behandling med intratekalt metotrexat samma dag som han lades in, men blev inlagd på sjukhuset på grund av ovanstående besvär. Under de senaste veckorna hade han klagat över generaliserad svaghet i armar och ben och instabilitet i gången i samband med balansproblem. Han rapporterade också intermittent vänstersidig huvudvärk. Vid fysisk undersökning var han afebril med 4/5 styrka i alla extremiteter men utan några kranialnervsbrister. Laboratorieutredningen visade att antalet vita blodkroppar var 3 300 k/cmm, hemoglobin 7,3 g/dl och antalet trombocyter 92 000 tillsammans med hypokalemi. Han behandlades initialt stödjande med intravenösa vätskor och antiemetika. Efterföljande magnetresonanstomografi (MRT) av hjärnan avslöjade utveckling av stora bilaterala extraaxiala vätskeansamlingar som föreföll vara subdurala i sitt läge, vilket mest tyder på subdurala hygrom. Det fanns också en associerad masseffekt med sulcal effacement och en förskjutning av medellinjen åt höger på cirka 3 mm (figur 1). Patienten nekade till att ha fallit eller varit utsatt för trauma nyligen. Hans senaste lumbalpunktion utfördes sex dagar före den aktuella presentationen. Lumbalpunktionen utfördes under aseptiska försiktighetsåtgärder enligt den optimerade tekniken för att undvika CSF-läckage. Neurokirurgen utförde sedan ett grävhålsförfarande med evakuering av subduralvätska med efterföljande CT-huvud som visade en förbättring av de subdurala vätskeansamlingarna (figur 2). Postoperativt varierade patientens neurologiska status. En upprepad CT av hjärnan gjordes på postoperativ dag fyra på grund av nytillkommen talförvirring och ökad letargi men var oförändrad jämfört med den senaste MRT av hjärnan. Neurokirurgen placerade ett epiduralt blodplåster på grund av misstanke om ett lågtrycksläckage av cerebrospinalvätska. Han instruerades också att placera sin säng i Trendelenburgpositionen så som det tolererades. Upprepad MRT av hjärnan visade en ökning av den bilaterala vätskeansamlingen (figur 3). Patientens mentala och motoriska funktion förbättrades, och efterföljande CT-huvud visade en mild förbättring av vätskeansamlingen. Patienten skrevs ut hem och presenterade sig på onkologikliniken inom en vecka med försämrat förändrat mentalt tillstånd, förvirring, agitation, svaghet i de nedre extremiteterna och balansproblem. Upprepad datortomografi av huvudet visade återkommande förstorade vätskeansamlingar (figur 4). Neurokirurgen placerade burrhål bilateralt med subdurala evakueringsportsystem. Vätskesamlingarna försvann och återkom under sjukhusets gång. Upprepade skanningar fortsatte att visa en ihållande masseffekt, och hans neurologiska status fortsatte att försämras. Patientens familj beslutade att han skulle skrivas ut med hospice, och han avled därefter några dagar senare.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Akut lymfoblastisk leukemi står för 20 % av leukemifallen hos vuxna och har en betydligt sämre prognos än hos barn med en total femårsöverlevnad på 30-40 % . Bland vuxna som är äldre än 55-60 år minskar sannolikheten för överlevnad till 20 % efter tre år . Med intensiv standardkemoterapi på induktionsnivå uppnår dock cirka 85-90 % av de vuxna patienterna en fullständig remission . Patienter med akut lymfatisk leukemi (ALL) löper stor risk att utveckla leptomeningeal sjukdom. I avsaknad av profylax mot centrala nervsystemet (CNS) kan så många som 50-75 % av patienterna utveckla CNS-sjukdom; därför är intratekalt (IT) metotrexat med eller utan cytarabin via lumbalpunktion eller Ommaya-reservoaren en väletablerad komponent i induktionsbehandlingen .
Mekanismen för subduralt hygrom via lumbalpunktion (LP) är inte väletablerad men antas inbegripa ett lumbal CSF-läckage med en minskning av CSF-trycket, vilket resulterar i en nedåtriktad förskjutning av hjärnan med CSF-ackumulering i de inre duralskikten i hjärnans konvexiteter . Bilaterala subdurala hygrom efter profylaktisk IT-metotrexat är en mycket sällsynt komplikation som endast sporadiskt har rapporterats i litteraturen . I en studie av patienter med subdurala hygrom efter hemopoetisk stamcellstransplantation drogs slutsatsen att patienterna löper ökad risk att utveckla subdurala ansamlingar om de hade en LP, med eller utan IT-kemoterapi . Risken för symtomatiska subdurala hygrom efter LP uppskattas till endast 1-2 % . Eftersom det hos vår patient inte fanns några bevis för en tidigare strukturell eller traumatisk etiologi för det reducerade CSF-trycket, var det troligen IT-kemoterapin som orsakade hygrombildningen hos denna patient. I DASISION-studien rapporterades ofta myelosuppression vid behandling med tyrosinkinashämmare (TKI). Dasatinib har varit känt för att orsaka allvarliga och dödliga blödningar på grund av trombocytdysfunktion, och förekomsten av allvarliga blödningar har rapporterats hos ett fåtal patienter, oftast i samband med allvarlig trombocytopeni .
Patel et al. rapporterar en ökad risk för CNS blödning i samband med behandling med tyrosinkinashämmare (TKI) på grund av dess effekt på trombocytfunktionen . Även om hygrom och blödning är olika kliniska enheter kan subtila prohemorragiska förändringar gynna det kontinuerliga meningeala läckaget av CSF.
Den initiala hanteringen av subdurala hygrom innefattar konservativa åtgärder, inklusive sängläge i kombination med vätsketillskott, smärtstillande medel och även koffein. Det epidurala blodplåstret (EBP) är indicerat om den konservativa behandlingen är ineffektiv, som hos vår patient . Andra behandlingsalternativ är en ökning av trombocyttransfusionsparametrarna över 50 000-75 000 per μl, kontinuerlig epidural saltvatteninfusion eller epidural injektion av dextran eller fibrinlim. Även med optimal hantering kan dock storleken på det subdurala hygromet öka . Subdurala hygrom kan bli membranbundna och kan ge massverkan på hjärnhalvorna som kräver kirurgisk dekompression, som hos vår patient (figur 1). Lumbalpunktion för intratekal terapi hos dessa patienter med cerebral masseffekt kan leda till dödlig hjärnbråck.
I denna rapport beskriver vi en sällsynt men potentiellt dödlig komplikation av IT-kemoterapi som onkologer bör vara medvetna om. Tyvärr verkade vår patient vara i fullständig hematologisk och molekylär remission och hans död var iatrogen, en komplikation till följd av behandlingen. Det bör noteras att IT-kemoterapi inte är riskfritt. Intratekal kemoterapi bör skjutas upp om några neurologiska symtom visar sig eller om det finns några oroväckande fynd under lumbalpunktionen, t.ex. lågt öppningstryck eller en traumatisk tappning som kan inträffa på grund av att spinalnålen avancerar bortom det kollapsade subarachnoidala utrymmet. Huvudvärk efter lumbalpunktion är ett potentiellt varningstecken som har rapporterats av få patienter före diagnosen hygrom, och om detta inträffar bör patienten omgående utvärderas med beaktande av bilddiagnostik för att utesluta hygrom eller blödning.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter att avslöja.