Le scene tragiche di incidenti di massa (MCI) e la sofferenza dei pazienti saturano attualmente i media e la coscienza collettiva dell’America. Immagini regolari di MCI, come le sparatorie nelle scuole Virginia Tech e Sandy Hook Elementary, gli attentati alla maratona di Boston, i terremoti, gli incendi, le inondazioni e i tornado, sfilano nella nostra vita quotidiana.
Questi eventi prendono molte forme e derivano da una pletora di catalizzatori. Indipendentemente dal carattere dell’incidente, ovunque volino proiettili o detriti, i cittadini sopporteranno gli effetti dannosi di queste forze. Un filo comune che collega qualsiasi evento in cui moltitudini di persone giacciono ferite o morenti è rappresentato da EMT e paramedici che compiono atti eroici per salvare vite e limitare le sofferenze.
Il personale EMS sulla scena di qualsiasi MCI inizia doverosamente lo straziante processo di smistamento dei feriti e determina quali pazienti possono salvare, quali pazienti devono passare oltre e quali pazienti devono lasciare la scena rapidamente in base all’alta priorità.
Questo processo è noto collettivamente come triage. Questo articolo analizzerà il sistema più comune di triage, noto come metodo di triage START. Verranno analizzati gli episodi di applicazione del triage START in recenti MCI per determinare quanto sia efficiente, efficace e coerente la sua esecuzione e discutere i momenti in cui il personale deve utilizzare altri parametri e considerazioni (come le risorse disponibili e le capacità dell’ospedale) per eseguire il triage e la distribuzione dei pazienti in modo ottimale.
Ogni paziente in un MCI deve essere etichettato o contrassegnato in un modo evidente che ne garantisca il trattamento, il trasporto e la corretta registrazione e contabilità. Foto per gentile concessione di Laura Bunch/Cabarrus County EMS
Definizione di MCI
Un MCI è definito dal suo impatto sulle risorse di emergenza. Potrebbe essere un incidente di tre auto con quattro pazienti in una zona rurale con risorse limitate, o un incidente di un treno di pendolari in una zona urbana con risorse di emergenza significative. Il solo numero lordo di pazienti non definisce un MCI – il grado in cui i servizi di emergenza che rispondono sono sovraccarichi e devono assorbire l’afflusso di pazienti lo fa.
Gli MCI sono ulteriormente classificati a seconda delle ramificazioni che hanno sulle risorse disponibili. Gli incidenti a basso impatto sono quelli che possono essere gestiti con le risorse locali disponibili senza bisogno di assistenza esterna. Gli incidenti ad alto impatto travolgono le risorse locali e richiedono assistenza al di fuori della giurisdizione immediata o dell’area geografica.
L’ultima categoria si riferisce a un MCI che è così grande da richiedere risorse regionali o federali, più livelli di comando, un centro operativo di emergenza ed è spesso un evento prolungato. Questo è conosciuto come un disastro/incidente catastrofico.1
La considerazione da una prospettiva globale è scoraggiante. Si stima che 225 milioni di persone siano colpite dai disastri ogni anno.2 In qualsiasi MCI, indipendentemente dal grado di impatto, numerosi pazienti richiederanno triage e trattamento immediati.
Le lesioni gravi che possono essere gestite in modo aggressivo sulla scena possono essere trattate al livello di priorità 2 in modo che i pazienti di priorità 1 possano lasciare la scena prima di loro. Foto per gentile concessione di Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Iniziare il triage
Il triage deriva dalla parola francese trier, che significa “ordinare”.3 Nato da situazioni militari in cui centinaia o migliaia di soldati giacevano feriti sul campo di battaglia, questo processo prevede che i soccorritori valutino e determinino sistematicamente quali pazienti sono più feriti e quali meno.
Al fine di fornire il massimo aiuto al maggior numero di soldati, i medici militari hanno iniziato ad accertare i metodi per dare la priorità ai pazienti, sperando di garantire che i feriti più gravi siano trattati per primi e che quelli senza speranza di salvezza non assorbano risorse preziose in un tentativo inutile.
Il primo uso documentato del triage organizzato fu durante le guerre napoleoniche.3 Questo processo si è evoluto nel corso dei secoli, eppure rimane una linea d’azione difficile.
Al fine di semplificare questo processo brutalmente viscerale, sono stati ideati diversi sistemi per eseguire il triage. Negli Stati Uniti, il sistema noto come “Simple Triage and Rapid Treatment”, o START, è di gran lunga il sistema più comunemente usato nell’EMS.1
Il sistema START è progettato per indirizzare i soccorritori nella rapida valutazione della capacità delle vittime di camminare, del loro stato mentale, dello stato emodinamico e della capacità respiratoria entro 60 secondi dal contatto.4
In base alla valutazione effettuata durante il triage, i pazienti vengono poi classificati in una delle quattro categorie. (I pazienti feriti più gravemente, che riceveranno la maggior parte delle cure e il trasporto più rapido dalla scena, sono classificati come “immediati” e contrassegnati con il colore rosso.
La seconda categoria riguarda i pazienti feriti, ma le cui condizioni rimarranno stabili senza essere trattati o trasportati finché tutti i pazienti più gravi non saranno trattati. A questi pazienti viene assegnato il colore giallo e intitolato “Ritardato”.
La terza categoria riguarda i pazienti che hanno ferite minori. Questi pazienti rappresentano spesso i “feriti che camminano” e sono classificati come “Minori” e gli viene assegnato il colore verde. Infine, le vittime uccise durante l’incidente, o che sono così gravemente ferite da non poter essere rianimate con le risorse disponibili, sono assegnate al colore nero e sono definite “Deceduti o in attesa”.
Per aiutare il tracciamento e la rivalutazione dei pazienti, ad ogni vittima trattata viene assegnato un codice colore o un altro dispositivo di triage standardizzato e identificabile che viene fisicamente posto sulla sua persona. Il colore della targhetta o del dispositivo di triage corrisponde alla categoria di triage e varia nella verbosità in base al produttore (ad esempio, “Immediato” o “Priorità 1”).
Limitazioni scientifiche
Il metodo START è popolare a causa di una serie di fattori. È in vigore negli Stati Uniti dai primi anni ’80 e gode di un uso quasi universale tra le agenzie. Ma, sorprendentemente, il suo uso si basa su scarse prove scientifiche o valutazioni accademiche.2,5
La mancanza di studi scientifici conclusivi su un sistema critico usato in situazioni di alto stress rappresenta una carenza significativa nella medicina d’emergenza. In uno studio recente, gli autori hanno concluso: “Non esiste una misura esistente per giudicare l’accuratezza o l’appropriatezza delle decisioni di triage per le vittime di massa né nella letteratura sui traumi né in quella sui disastri”.6 Esistono evidenti difficoltà nel testare qualsiasi metodo di triage durante un vero e proprio MCI.
La letteratura pubblicata non è affatto l’unico metodo per valutare l’efficacia del sistema. Si tratta, naturalmente, di un sistema che è attualmente in vigore ed è usato ogni giorno da qualche parte negli Stati Uniti.
Uno dei metodi più controllabili per testare sistematicamente il sistema è la messa in scena di esercitazioni di disastro. Il New York City Fire Department (FDNY) ha partecipato a una tale esercitazione nel 2006. Lo scenario stabilito per l’esercitazione ha coinvolto una collisione ferroviaria con conseguente rilascio di sostanze chimiche e incendio. Il personale FDNY EMS ha poi effettuato il triage di 130 pazienti-attori raggiungendo un’accuratezza complessiva del triage del 78%.7 Il successo delle prove del triage START nella pratica in un ambiente osservato sembra certamente indicare che il sistema è un processo valido.
Inoltre, bisogna considerare che qualsiasi sistema di triage è buono solo quanto l’uomo che ne gestisce le linee guida. Lo stress, il panico, la scarsa visibilità, la confusione e l’inesperienza sono tutte potenziali distrazioni per gli operatori che eseguono il triage.
Le emergenze sanitarie sono spesso eventi che capitano una sola volta nella vita e gli EMT, i paramedici o i vigili del fuoco potrebbero non avere mai una formazione o un’esperienza sufficiente per essere completamente preparati. Nel 2001, gli Annals of Emergency Medicine hanno pubblicato un articolo che studiava la capacità dei medici di classificare i pazienti non colpiti da un disastro in una delle quattro categorie per studiare le loro capacità di giudizio clinico. Lo studio indicava che le capacità di triage dei paramedici erano inferiori agli standard accettati e proponeva che linee guida e criteri di triage chiari fossero fondamentali per un sistema di triage di successo.8
Un laccio emostatico può aiutare rapidamente a classificare un paziente come priorità 2. Foto per gentile concessione di Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Esito del paziente &Trasporto
Il posizionamento delle etichette di triage sui pazienti non conclude il processo di triage. Una volta effettuato il triage, il trattamento di emergenza e il trasporto in ospedale seguono secondo la priorità assegnata. Tuttavia, una valutazione degli studi disponibili indica che “”¦non ci sono dati che dimostrino se il corretto smistamento dei pazienti nelle categorie stabilite da un particolare sistema di triage comporti un miglioramento dei risultati, sia per un singolo paziente che per un gruppo di pazienti nel suo complesso.”5
Sembra difficile accettare l’affermazione che il triage non sembra migliorare la sopravvivenza dei pazienti perché ci deve essere un modo per l’EMS di affrontare più pazienti.
Quindi la domanda è: START può essere collegato numericamente al miglioramento degli esiti dei pazienti? La risposta è “no”, non senza un’adeguata comunicazione con la struttura ricevente e l’ottimizzazione del continuum di cura. Il triage sul campo dell’EMS deve essere un processo continuo che si integra perfettamente nell’arena sanitaria più ampia.
Un esempio di questa affermazione in azione è evidenziato dal disastro ferroviario del 2005 a Los Angeles. Durante l’incidente, 241 passeggeri sono stati smistati. Di questi, 11 sono stati feriti mortalmente, 129 pazienti sono stati trasportati, e il resto non ha richiesto attenzione.9
Le unità EMS hanno trasportato la maggior parte dei pazienti critici agli ospedali della comunità senza utilizzare completamente i vicini centri traumatologici. In uno studio, la confusione sulla nomenclatura del triage START è stata attribuita alla cattiva distribuzione dei pazienti. Gli autori hanno concluso che la categorizzazione dei pazienti come “ritardati”, “immediati”, ecc. ha portato a una confusione che alla fine ha messo in dubbio “l’utilità e l’accuratezza del sistema di triage. “9
Questo caso potrebbe essere più descrittivo di un errore di comunicazione tra sistema EMS e ospedale piuttosto che implicare una debolezza intrinseca dell’algoritmo START. Una ricerca contraddittoria che ha coinvolto le squadre di assistenza medica in caso di disastro (DMAT) durante quattro dispiegamenti separati ha scoperto che, “”¦ una categoria START a più alta acuità era associata a una maggiore probabilità di trasferimento in ospedale e può continuare a essere uno strumento utile in questo senso per i futuri dispiegamenti DMAT. “10 Ulteriori ricerche sull’interfaccia EMS/ospedale specifiche per le operazioni di triage sono giustificate.
Triage è una danza veloce, impegnativa e inesorabile con la vita e la morte. Foto per gentile concessione di Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START agli MCI
Per valutare se START è efficace e coerente, dobbiamo guardare ai dati accademici ed empirici insieme alle testimonianze personali.
In uno studio, i ricercatori hanno analizzato i dati di un incidente ferroviario che ha coinvolto 163 pazienti trattati. È interessante notare che la giurisdizione in cui si è verificato l’incidente era in fase di allestimento per un’esercitazione MCI quando si è verificata l’emergenza vera e propria.2
L’analisi ha rilevato che “START ha garantito livelli accettabili di under triage (100% di sensibilità rossa e 89% di specificità verde) ma ha incorporato una quantità sostanziale di over triage. “2
In sostanza, START ha identificato correttamente tutti i pazienti critici come almeno “Immediati”; tuttavia, alcuni di quelli identificati non erano effettivamente così gravi. Questo è un problema in quanto le risorse saranno limitate e l’over-triage, anche se spesso incoraggiato in alcuni sistemi EMS, potrebbe portare a una carenza di risorse dirette ai pazienti critici.
Over-triage è preferibile rispetto a under-triage, che potrebbe alla fine portare alla morte del paziente per mancanza di attenzione, cura e trasporto. Tuttavia, il rapporto ha dimostrato un livello accettabile di under-triage, pur rilevando una frequenza di over-triage in 79 pazienti su 148 (53%).2
La sparatoria del Virginia Tech del 16 aprile 2007, dove uno studente ha sparato a 49 persone e ne ha uccise 32, è un esempio di utilizzo appropriato di START in un incidente di sparatoria attiva/ICM.11 Un rapporto del panel che descrive in dettaglio l’evento ha rilevato che utilizzando START, i medici tattici iniziali sono stati in grado di identificare correttamente i pazienti in attesa e il triage generale è stato appropriato.12
Questo è un esempio di come, con un addestramento e un’implementazione adeguati, il sistema di triage fornisca una base su cui i soccorritori di emergenza sono in grado di smistare e trattare accuratamente le vittime, fornendo cure tempestive ai pazienti che sono salvabili.
Tuttavia, è stato dimostrato un problema con l’implementazione nell’incidente. Le interviste con i soccorritori indicano che, mentre ad alcuni pazienti è stata assegnata un’etichetta di triage, ad altri no, il che ha portato alla confusione sui pazienti trasportati.11
L’uso delle etichette di triage è vitale per il successo dell’esecuzione del sistema e dipende dai primi soccorritori per assicurare il loro posizionamento al fine di ottimizzare il sistema. Rispecchiando il già citato incidente ferroviario, “Il tasso di under-triage alla Virginia Tech era del 10%, con un corrispondente tasso di over-triage del 69%. “13 Ancora una volta, la disparità tra i tassi di triage potrebbe facilmente equivalere a una disuguaglianza nell’allocazione delle risorse.
Il triage è un lavoro inimmaginabile, in una situazione caotica, ma qualcuno deve eseguire il processo metodico di triage. Una prospettiva personale che dettaglia la difficoltà intrinseca con il triage del campo EMS può essere trovata nella sparatoria del rappresentante Gabrielle Giffords l’8 gennaio 2011, a Tucson, Ariz. In questo caso, un pistolero solitario ha aperto il fuoco sulla folla riunita per incontrare Giffords.
La carneficina che ne è seguita ha ucciso sei persone (tra cui un bambino) e ferito altre 13. In un’intervista, il paramedico Tony Compagno, uno dei primi paramedici arrivati sulla scena, ha dichiarato: “Un sacco di gente era stesa a terra “¦ potevo dire che era ancora viva. La gente stava facendo la rianimazione cardiopolmonare a una bambina. La mia mente è andata via. Ho iniziato a contare e poi ho pensato, cosa sto contando, i feriti o i morti? “14
In questo incidente, la mancanza dell’uso e dell’applicazione delle etichette di triage ha aumentato la confusione sulla scena e nelle strutture di ricezione. Inoltre, i pazienti che erano chiaramente morti e non salvabili in questo MCI in rapido movimento sono stati classificati come “rossi” o “immediati” a causa dei legami umani emotivi. La bambina di 9 anni che stava ricevendo la rianimazione sulla scena avrebbe dovuto essere classificata come “Deceduta”. Tuttavia, Compagno ha dichiarato: “La bambina, l’ho contata come “Immediata”.14
Presentare queste deviazioni dalle linee guida START non ha lo scopo di criticare o giudicare i soccorritori, ma piuttosto di illustrare quanto possa essere difficile e dinamico il processo di triage e come gli elementi umani intrinseci giochino un ruolo significativo che non può essere quantificato con la ricerca.
Deviazioni START
Si deve sottolineare che il metodo di triage START è uno strumento destinato a fornire ai soccorritori un quadro per iniziare un processo difficile. Inoltre, gli algoritmi degli adulti sono diversi da quelli della pediatria, in particolare per quanto riguarda la tolleranza della frequenza respiratoria e i tentativi iniziali di rianimazione. Pertanto, il triage deve essere visto come un processo dinamico in cui la categoria di un paziente può essere aumentata o diminuita man mano che la sua presentazione e la scena si sviluppano.
Anche alcune fisiopatologie alterano il processo. Le ustioni, per esempio, non rientrano perfettamente nelle categorie START. Un’ustione critica può essere inizialmente classificata come “Ritardata” se non sono coinvolte le vie aeree o se il polso e la respirazione non sono fuori dagli intervalli appropriati.
I casi di violenza di massa o di tiratori attivi possono anche causare la necessità di deviare dai processi di triage standard in quanto l’uscita del paziente e le risorse limitate possono richiedere un’evacuazione precoce basata sulla capacità di spostare i pazienti da un luogo piuttosto che sulla loro categoria di triage.
Si devono anche considerare i pazienti con bisogni speciali o condizioni mediche croniche che possono alterare la presentazione di un paziente di base, per esempio la demenza o lo stato non deambulatorio.
L’analisi delle migliori pratiche indica che le scene di MCI possono essere inizialmente gestite con l’applicazione standard di START, con il triage secondario e la discrezione del fornitore che guida il triage e il trattamento in corso.
Conclusione
Il triage è per natura un processo dinamico e ambiguo. Gli MCI e le caotiche scene di soccorso non si prestano a una raccolta studiata di dati. Mancano prove scientifiche sui sistemi di triage e sulle strategie alternative. Ulteriori studi sui sistemi di triage arricchirebbero la pratica della risposta alle emergenze e ai disastri.
Le caratteristiche comuni agli MCI sono state trovate pertinenti. In ogni evento studiato, la marcatura dei pazienti che erano “feriti che camminano” è stata giudicata altamente accurata ed efficace per rimuovere queste vittime dal triage continuum. Il personale EMS ha anche identificato correttamente i pazienti critici con un livello accettabile di over-triage.
La difficoltà riscontrata è stata quella di differenziare con coerenza i pazienti “Ritardati” da quelli “Immediati”.2 Anche la mancata applicazione fisica delle etichette di triage era un fattore di complicazione ricorrente.
La natura critica di un corretto triage sul campo è forse meglio esemplificata da Nicholas Senn, MD, che ha dichiarato: “Il destino dei feriti è nelle mani di coloro che applicano la prima medicazione. “15 Bisogna considerare il fatto che l’elemento umano insito in questo sistema è in definitiva fallibile.
Il triage è una danza veloce, impegnativa e spietata con la vita e la morte. Coloro che hanno questo compito porteranno per sempre il ricordo delle decisioni che sono stati costretti a prendere. Lo START è, nel migliore dei casi, una soluzione imperfetta a un problema quasi impossibile.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Assistenza paramedica di emergenza, 3a edizione. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? Una valutazione dei risultati dopo un disastro. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: Ordinamento attraverso il labirinto. Ingegneria del fuoco. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. L’attacco al World Trade Center. La risposta dei paramedici: Il punto di vista di un insider. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Sistemi di triage per le vittime di massa: Un accenno di scienza. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: Una valutazione dei dati e lo sviluppo di una linea guida nazionale proposta. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: L’esperienza del servizio medico di emergenza, Dipartimento dei Vigili del Fuoco di New York City. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. I paramedici possono utilizzare le linee guida per un accurato triage dei pazienti? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Triage sul campo e cattiva distribuzione dei pazienti in un incidente di massa. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Triage semplice e trasporto rapido: Prevede le esigenze di trasporto e rinvio nei pazienti valutati dai Disaster Medical Assistance Team? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech mass shooting review panel report. EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. Divisione TriData. Sparatorie di massa alla Virginia Tech: Addendum al rapporto del pannello di revisione. System Planning Corporation: Arlington, Va., pp. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. Lezioni apprese dalla risposta alle sparatorie della Virginia Tech. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (15 gennaio 2011.) Dalla scena di sangue al pronto soccorso, scelte salvavita a Tucson. Il New York Times. Recuperato il 27 gennaio 2015, da www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.
.