Tento článek byl aktualizován 16. 10. 2015.
Více než 3 miliony Američanů trpí fibrilací síní, což je problém s elektrickým systémem srdce, který způsobuje nepravidelný srdeční rytmus. Fibrilace síní může vyvolávat bušení srdce, dušnost, závratě, slabost a bolest na hrudi nebo se může vyskytovat bez příznaků. Hlavní obavou však je, že fibrilace síní může vést k tvorbě krevních sraženin v srdci, které se mohou dostat do mozku a způsobit mrtvici.
Existuje řada léčebných postupů – léků a procedur – určených k nápravě základního problému se srdečním rytmem u pacientů s fibrilací síní, ale hlavním těžištěm léčby je snaha snížit výskyt mrtvice tím, že se zabrání tvorbě těchto krevních sraženin. Toho se dosahuje užíváním antikoagulačních léků neboli „léků na ředění krve“.
Snížení rizika cévní mozkové příhody
O antikoagulanciích je již mnoho let známo, že přinášejí nápadné (více než 50%) snížení četnosti cévních mozkových příhod, ale také zabraňují tvorbě sraženin v místech a situacích, kde je tvorba sraženin žádoucí. Jinými slovy, mohou způsobit krvácení.
Do nedávné doby byl warfarin (schválený v roce 1954 a prodávaný pod obchodními názvy Coumadin a Jantoven) jediným lékem schváleným pro prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní. Antikoagulační účinek warfarinu však musí být pečlivě monitorován pravidelnými krevními testy. Pokud je účinek příliš malý, nedokáže mrtvici zabránit; pokud je účinek příliš vysoký, způsobuje nadměrné krvácení. Dávkování warfarinu se tedy musí pečlivě upravovat, aby se účinek na ředění krve udržel ve správném rozmezí.
V posledních několika letech FDA schválila tři nové perorální antikoagulační léky – Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) a Eliquis (apixaban). Všechny tři léky jsou stejně jako warfarin „léky na ředění krve“, které snižují celkové riziko cévní mozkové příhody související s fibrilací síní, ale také způsobují krvácení.
Na základě klinických studií, kterých se zúčastnilo více než 50 000 pacientů z celého světa, dospěl úřad FDA k závěru, že všechny tři léky jsou v prevenci cévní mozkové příhody buď rovnocenné, nebo účinnější než warfarin, přičemž riziko krvácení je přijatelné. Zvláště zajímavé je, že u všech tří nových léků byla podstatně menší pravděpodobnost, že způsobí určitý druh krvácení vedoucí k mrtvici – „hemoragickou mrtvici“, mrtvici způsobenou krvácením do mozku, která se liší od mrtvice způsobené sraženinami, které se dostávají do mozku při fibrilaci síní.
Kromě toho, že jsou celkově přinejmenším stejně účinné jako warfarin a je méně pravděpodobné, že způsobí hemoragickou mrtvici, mají přípravky Pradaxa, Xarelto a Eliquis některé výhody, včetně menšího počtu interakcí s potravinami a jinými léky, rychlého nástupu účinku a osvobození od nutnosti pravidelného sledování krevních testů. A zatímco účinky těchto léků odeznívají v krátkém časovém horizontu po jejich vysazení, přibližně jeden den, účinky warfarinu přetrvávají mnoho dní po jeho vysazení.
Nejlepší antidotum
Pokud u pacienta užívajícího warfarin dojde k významnému krvácení, existuje reverzní látka – vitamin K. Naproti tomu Pradaxa, Xarelto a Eliquis nemají žádné antidotum. Byli jsme dotázáni, zda by měl úřad FDA schválit antikoagulační léky, které nemají reverzní látku.
Schválení každého z těchto léků bylo založeno na rozsáhlé klinické studii, kde byl pečlivě sledován a porovnáván výskyt mozkových příhod a krvácení. Navzdory nedostupnosti reverzních látek pro nové léky a skutečnosti, že byly porovnávány s warfarinem, tedy lékem, který reverzní látku má, nezpůsobily více krvácení než warfarin a jeden lék způsobil méně krvácení (Eliquis). Dva z léků (Pradaxa a Eliquis) byly lepší než warfarin v prevenci mrtvice a dalších důležitých krevních sraženin a Xarelto bylo velmi podobné warfarinu. Jak bylo uvedeno výše, všechny tři léky způsobovaly méně nitrolebních krvácení než warfarin. Z těchto důvodů bylo zřejmé, že tyto léky si zaslouží schválení, a to i při absenci reverzní látky.
Uznáváme však, že pacienti se závažným, život ohrožujícím krvácením vyžadují okamžitou léčbu a takoví pacienti by mohli mít prospěch z reverzní látky, pokud by byla k dispozici. O vývoj takových látek je velký zájem.
Je však důležité si uvědomit, že většina krvácení spojených s antikoagulancii není život ohrožující; ve skutečnosti je smrtelné krvácení poměrně vzácné. U všech antikoagulancií používaných při fibrilaci síní jsme dospěli k závěru, že přínos prevence cévních mozkových příhod převažuje nad zvýšeným rizikem krvácení. Ačkoli krvácení může způsobit významnou morbiditu, většina krvácení, ke kterým u těchto přípravků dochází, není závažná a nezpůsobuje takové trvalé postižení nebo smrt, jaké způsobují cévní mozkové příhody.
Důležité je, že pouze asi polovina ze 3 milionů amerických pacientů s fibrilací síní užívá antikoagulancia. Ti, kteří antikoagulancia neužívají, nejsou z velké části chráněni před vysokým rizikem život ohrožujících mozkových příhod, a to ani v případě, že užívají aspirin. Údaje ukazují, že mnoho pacientů, kteří začnou užívat antikoagulancia, je užívá méně než šest měsíců, místo aby je užívali dlouhodobě, jak by měli. Doufáme, že poskytnutím nových možností antikoagulancií pro pacienty s fibrilací síní bude více pacientů chráněno před zničujícími mozkovými příhodami.
Vyhodnocení po uvedení na trh
Neustále zkoumáme údaje o bezpečnosti pacientů a provádíme další dozorové činnosti poté, co jsou přípravky uvedeny na trh, abychom zajistili, že označení odrážejí současné poznatky s ohledem na přínosy a rizika. Tyto údaje jsou poměrně cenné pro pochopení možných nežádoucích účinků a pro posouzení, zda jsou hlášené obavy způsobeny lékem.
Po schválení přípravku Pradaxa obdržel úřad FDA velké množství hlášení o krvácení u uživatelů přípravku Pradaxa. Zkoumali jsme skutečnou míru výskytu gastrointestinálního (GI) krvácení, cévní mozkové příhody (včetně intrakraniálního krvácení, tj. krvácení do hlavy) a úmrtí u nových uživatelů přípravku Pradaxa ve srovnání s novými uživateli warfarinu.
FDA nedávno dokončila studii příjemců léků Medicare. Ve srovnání s pacienty, kteří byli novými uživateli warfarinu, měli noví uživatelé přípravku Pradaxa nižší riziko mrtvice způsobené sraženinou, krvácení do mozku a úmrtí. Nové užívání přípravku Pradaxa bylo ve srovnání s warfarinem spojeno se zvýšeným rizikem závažného krvácení do trávicího traktu. Tyto výsledky jsou v souladu s pozorováními z rozsáhlé klinické studie, která byla použita ke schválení přípravku Pradaxa.
Na základě tohoto hodnocení FDA nezměnila svá doporučení týkající se používání přípravku Pradaxa; při použití podle pokynů poskytuje významný zdravotní přínos.
Xarelto a Eliquis byly schváleny po přípravku Pradaxa a provádíme podobné sledování jejich bezpečnosti při uvádění na trh.
Veškeré relevantní informace o riziku krvácení spojeném s antikoagulačními léky budeme i nadále sdělovat zdravotníkům a veřejnosti.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): vypracováno ve spolupráci s European Heart Rhythm Association a Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114: e257-e354
.