Acest articol a fost actualizat la 16.10.2015.
Mai mult de 3 milioane de americani suferă de fibrilație atrială, o problemă a sistemului electric al inimii care provoacă un ritm cardiac neregulat. Fibrilația atrială poate produce palpitații, dificultăți de respirație, amețeli, slăbiciune și dureri în piept sau poate apărea fără simptome. Cu toate acestea, principala preocupare este că fibrilația atrială poate duce la formarea de cheaguri de sânge în inimă, care se pot deplasa spre creier și pot provoca un accident vascular cerebral.
Există o serie de tratamente – medicamente și proceduri – menite să corecteze problema fundamentală a ritmului cardiac la pacienții cu fibrilație atrială, dar obiectivul principal al tratamentului este de a încerca să scadă rata de accident vascular cerebral prin prevenirea formării acestor cheaguri de sânge. Acest lucru se realizează prin administrarea de medicamente anticoagulante sau „diluanți de sânge”.
Diminuarea riscului de accident vascular cerebral
Se știe de mulți ani că anticoagulantele produc o scădere izbitoare (mai mult de 50%) a ratei accidentelor vasculare cerebrale, dar ele previn, de asemenea, coagularea în locurile și situațiile în care coagularea este de dorit. Cu alte cuvinte, ele pot provoca sângerări.
Până de curând, warfarina (aprobată în 1954 și comercializată sub denumirile comerciale Coumadin și Jantoven) a fost singurul medicament aprobat pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială. Dar efectul anticoagulant al warfarinei trebuie monitorizat cu atenție prin analize periodice de sânge. Dacă efectul este prea mic, nu va reuși să prevină accidentele vasculare cerebrale; dacă efectul este prea mare, va provoca sângerări excesive. Astfel, doza de warfarină trebuie ajustată cu atenție pentru a menține efectul de subțiere a sângelui în intervalul potrivit.
În ultimii câțiva ani, FDA a aprobat trei noi medicamente anticoagulante orale – Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) și Eliquis (apixaban). La fel ca warfarina, toate trei sunt „diluanți ai sângelui” care reduc riscul general de accident vascular cerebral legat de fibrilația atrială, dar provoacă și sângerări.
Pe baza unor studii clinice care au inclus mai mult de 50.000 de pacienți din întreaga lume, FDA a concluzionat că toate cele trei medicamente sunt fie echivalente cu warfarina, fie mai eficiente decât aceasta în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale, cu un risc acceptabil de sângerare. De un interes deosebit este faptul că cele trei noi medicamente au fost substanțial mai puțin susceptibile decât warfarina de a provoca un anumit tip de sângerare care duce la accident vascular cerebral – un „accident vascular cerebral hemoragic”, un accident vascular cerebral cauzat de sângerarea în creier, care este diferit de accidentele vasculare cerebrale cauzate de cheagurile care ajung la creier în fibrilația atrială.
Pe lângă faptul că sunt cel puțin la fel de eficiente în general ca warfarina și mai puțin susceptibile de a provoca accidente vasculare cerebrale hemoragice, Pradaxa, Xarelto și Eliquis au unele avantaje, inclusiv mai puține interacțiuni cu alimentele și alte medicamente, debutul rapid și scutirea de necesitatea de a avea o monitorizare periodică a analizelor de sânge. Și în timp ce efectele acestor medicamente dispar într-un interval scurt de timp după ce sunt oprite, o zi sau cam așa ceva, efectele warfarinei persistă timp de mai multe zile după ce este întreruptă.
Cel mai bun antidot
În cazul în care apare o hemoragie semnificativă la un pacient care ia warfarină, există un agent de reversie -vitamina K. Pradaxa, Xarelto și Eliquis, în schimb, nu au antidot. Am fost întrebați dacă FDA ar trebui să aprobe medicamente anticoagulante care nu au un agent reversibil.
Aprobarea fiecăruia dintre aceste medicamente s-a bazat pe un studiu clinic de amploare în care ratele accidentelor vasculare cerebrale și ale sângerărilor au fost atent monitorizate și comparate. În ciuda lipsei de disponibilitate a agenților reversibili pentru noile medicamente și a faptului că acestea erau comparate cu warfarina, un medicament care avea un agent reversibil, acestea nu au provocat mai multe sângerări decât warfarina, iar un medicament a provocat mai puține (Eliquis). Două dintre medicamente (Pradaxa și Eliquis) au fost superioare warfarinei în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale și a altor cheaguri de sânge importante, iar Xarelto a fost foarte asemănător cu warfarina. După cum s-a menționat mai sus, toate cele trei medicamente au provocat mai puține hemoragii intracraniene decât warfarina. Din aceste motive, era clar că aceste medicamente meritau să fie aprobate, chiar și în absența unui agent de reversie.
Recunoaștem, totuși, că pacienții cu hemoragii grave, care pun viața în pericol, necesită terapie imediată și astfel de pacienți ar putea beneficia de un agent de reversie, dacă ar fi disponibil unul. Există mult interes pentru dezvoltarea unor astfel de agenți.
Este important să înțelegem, totuși, că majoritatea sângerărilor asociate cu anticoagulantele nu pun în pericol viața; de fapt, sângerările fatale sunt destul de rare. Am ajuns la concluzia, pentru toate anticoagulantele utilizate în fibrilația atrială, că beneficiul prevenirii accidentelor vasculare cerebrale depășește riscul crescut de sângerare. Deși sângerarea poate provoca o morbiditate semnificativă, majoritatea sângerărilor care apar cu acești agenți nu sunt grave și nu provoacă tipul de invaliditate permanentă sau deces pe care îl provoacă accidentele vasculare cerebrale.
Important este faptul că doar aproximativ jumătate din cei 3 milioane de pacienți americani cu fibrilație atrială folosesc anticoagulante. Cei care nu folosesc anticoagulante sunt în mare măsură neprotejați de riscul ridicat de accidente vasculare cerebrale care le afectează viața, chiar dacă iau aspirină. Datele arată că mulți pacienți care încep să ia anticoagulante le iau pentru mai puțin de șase luni, în loc să le ia pe termen lung, așa cum ar trebui. Sperăm că, prin oferirea de noi opțiuni anticoagulante pentru pacienții cu fibrilație atrială, mai mulți pacienți vor fi protejați împotriva accidentelor vasculare cerebrale devastatoare.
Evaluare postcomercializare
Examinăm în mod constant datele privind siguranța pacienților și desfășurăm alte activități de supraveghere după ce produsele se află pe piață pentru a ne asigura că etichetele reflectă cunoștințele actuale în ceea ce privește beneficiile și riscurile. Aceste date sunt destul de valoroase pentru a înțelege posibilele efecte secundare și pentru a evalua dacă preocupările raportate sunt cauzate de medicament.
După aprobarea medicamentului Pradaxa, FDA a primit un număr mare de rapoarte de sângerare în rândul utilizatorilor de Pradaxa. Am investigat ratele reale de hemoragie gastrointestinală (GI), accident vascular cerebral (inclusiv hemoragie intracraniană, adică hemoragie la nivelul capului) și deces pentru noii utilizatori de Pradaxa în comparație cu noii utilizatori de warfarină.
FDA a finalizat recent un studiu al beneficiarilor Medicare. În comparație cu pacienții care erau noi utilizatori de warfarină, noii utilizatori de Pradaxa au avut riscuri mai mici de accident vascular cerebral legat de cheaguri, hemoragie la nivelul creierului și deces. Utilizarea nouă a Pradaxa a fost asociată cu un risc crescut de hemoragie digestivă majoră în comparație cu warfarina. Aceste rezultate sunt în concordanță cu observațiile din marele studiu clinic utilizat pentru aprobarea Pradaxa.
Pe baza acestei evaluări, FDA nu și-a modificat recomandările privind utilizarea Pradaxa; aceasta oferă un beneficiu important pentru sănătate atunci când este utilizată conform indicațiilor.
Xarelto și Eliquis au fost aprobate după Pradaxa și efectuăm o monitorizare similară pentru siguranța acestora în contextul comercializării.
Vom continua să comunicăm profesioniștilor din domeniul sănătății și publicului orice informații relevante despre riscul de sângerare asociat cu medicamentele anticoagulante.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: un raport al American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines și al European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): elaborat în colaborare cu European Heart Rhythm Association și Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114: e257-e354
.