Tämä artikkeli on päivitetty 16.10.2015.
Yli kolmella miljoonalla amerikkalaisella on eteisvärinä, sydämen sähköisen järjestelmän ongelma, joka aiheuttaa epäsäännöllistä sydämen rytmiä. Eteisvärinä voi aiheuttaa sydämentykytystä, hengenahdistusta, huimausta, heikkoutta ja rintakipua, tai se voi esiintyä ilman oireita. Suurin huolenaihe on kuitenkin se, että eteisvärinä voi johtaa verihyytymien muodostumiseen sydämeen, jotka voivat kulkeutua aivoihin ja aiheuttaa aivohalvauksen.
Ei ole olemassa useita hoitomuotoja – lääkkeitä ja toimenpiteitä – joiden tarkoituksena on korjata eteisvärinäpotilaiden sydämen perusrytmihäiriö, mutta hoidon pääpaino on pyrkiä pienentämään aivohalvauksen määrää ehkäisemällä näiden verihyytymien muodostumista. Tämä saavutetaan antikoagulantteja eli verenohennuslääkkeitä käyttämällä.
Aivohalvausriskin pienentäminen
Antikoagulanttien tiedetään jo vuosia vähentävän aivohalvausten määrää silmiinpistävästi (yli 50 %), mutta ne myös estävät hyytymistä paikoissa ja tilanteissa, joissa hyytyminen on toivottavaa. Toisin sanoen ne voivat aiheuttaa verenvuotoa.
Viime aikoihin varfariini (joka hyväksyttiin vuonna 1954 ja jota markkinoidaan tuotenimillä Coumadin ja Jantoven) oli ainoa lääke, joka oli hyväksytty aivohalvauksen ehkäisyyn potilailla, joilla on eteisvärinä. Varfariinin antikoagulanttivaikutusta on kuitenkin seurattava huolellisesti säännöllisin verikokein. Jos vaikutus on liian pieni, se ei ehkäise aivohalvauksia; jos vaikutus on liian suuri, se aiheuttaa liiallista verenvuotoa. Varfariinin annostusta on siis säädettävä huolellisesti, jotta verenohennusvaikutus pysyy oikealla alueella.
Viime vuosina FDA on hyväksynyt kolme uutta suun kautta otettavaa antikoagulanttilääkettä: Pradaxa (dabigatraani), Xarelto (rivaroksabaani) ja Eliquis (apiksabaani). Varfariinin tavoin kaikki kolme ovat ”verenohennuslääkkeitä”, jotka vähentävät eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen kokonaisriskiä, mutta ne aiheuttavat myös verenvuotoja.
Kliinisten tutkimusten perusteella, joihin osallistui yli 50 000 potilasta eri puolilta maailmaa, FDA päätteli, että kaikki kolme lääkettä olivat aivohalvausten estämisessä joko yhtä tehokkaita kuin varfariini tai tehokkaampia kuin varfariini ja että verenvuotoriski oli hyväksyttävä. Erityisen kiinnostavaa on, että nämä kolme uutta lääkettä aiheuttivat varfariinia huomattavasti epätodennäköisemmin tietynlaisen aivohalvaukseen johtavan verenvuodon – ”hemorragisen aivohalvauksen” – eli aivohalvauksen, joka aiheutuu verenvuodosta aivoihin ja joka eroaa aivohalvauksista, jotka johtuvat eteisvärinän yhteydessä aivoihin kulkeutuvista hyytymistä.
Sen lisäksi, että Pradaxa, Xarelto ja Eliquis ovat kaiken kaikkiaan vähintään yhtä tehokkaita kuin varfariini ja aiheuttavat harvemmin verenvuotohalvauksia, niillä on joitakin etuja, kuten vähemmän yhteisvaikutuksia ruoan ja muiden lääkkeiden kanssa, nopea vaikutus ja vapautus säännöllisestä verikokeiden seurannasta. Ja siinä missä näiden lääkkeiden vaikutukset häviävät lyhyessä ajassa, noin vuorokaudessa, kun ne lopetetaan, varfariinin vaikutukset jatkuvat useita päiviä sen lopettamisen jälkeen.
Paras vastalääke
Jos varfariinia käyttävälle potilaalle ilmaantuu merkittävää verenvuotoa, on olemassa käänteislääke – K-vitamiini. Pradaxalla, Xareltolla ja Eliquis’lla ei sen sijaan ole vastalääkettä. Meiltä on kysytty, pitäisikö FDA:n hyväksyä antikoagulantteja, joilla ei ole peruutusainetta.
Kunkin näistä lääkkeistä hyväksyminen perustui laajaan kliiniseen tutkimukseen, jossa aivohalvausten ja verenvuotojen määrää seurattiin ja verrattiin huolellisesti. Huolimatta siitä, että uusille lääkkeille ei ollut saatavilla käänteislääkkeitä ja että niitä verrattiin varfariiniin, lääkkeeseen, jolla oli käänteislääke, ne eivät aiheuttaneet enempää verenvuotoja kuin varfariini, ja yksi lääke aiheutti vähemmän (Eliquis). Kaksi lääkkeistä (Pradaxa ja Eliquis) olivat varfariinia parempia aivohalvausten ja muiden merkittävien veritulppien ehkäisyssä, ja Xarelto oli hyvin samanlainen kuin varfariini. Kuten edellä todettiin, kaikki kolme lääkettä aiheuttivat vähemmän kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariini. Näistä syistä oli selvää, että nämä lääkkeet ansaitsivat hyväksynnän, vaikka peruutuslääkettä ei olisikaan.
Ymmärrämme kuitenkin, että potilaat, joilla on vakava, henkeä uhkaava verenvuoto, tarvitsevat välitöntä hoitoa, ja tällaiset potilaat saattaisivat hyötyä peruutuslääkkeestä, jos sellainen olisi saatavilla. Tällaisten aineiden kehittämisestä ollaan kiinnostuneita.
On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että suurin osa antikoagulantteihin liittyvistä verenvuodoista ei ole hengenvaarallisia; itse asiassa kuolemaan johtavat verenvuodot ovat melko harvinaisia. Olemme päätyneet kaikkien eteisvärinässä käytettävien antikoagulanttien osalta siihen, että aivohalvausten ehkäisystä saatava hyöty on suurempi kuin lisääntynyt verenvuotoriski. Vaikka verenvuoto voi aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta, suurin osa näiden aineiden käytön yhteydessä esiintyvistä verenvuodoista ei ole vakavia, eivätkä ne aiheuta pysyviä vammoja tai kuolemaa, joita aivohalvaukset aiheuttavat.
Tärkeää on, että vain noin puolet kolmesta miljoonasta eteisvärinäpotilaasta Yhdysvalloissa käyttää antikoagulantteja. Ne, jotka eivät käytä antikoagulantteja, ovat suurelta osin suojattomia hengenvaarallisten aivohalvausten suurelta riskiltä, vaikka he käyttäisivätkin aspiriinia. Tiedot osoittavat, että monet potilaat, jotka aloittavat antikoagulanttien käytön, käyttävät niitä alle kuuden kuukauden ajan sen sijaan, että käyttäisivät niitä pitkäaikaisesti, kuten pitäisi. Toivomme, että tarjoamalla uusia antikoagulanttivaihtoehtoja eteisvärinäpotilaille yhä useammat potilaat saadaan suojattua tuhoisilta aivohalvauksilta.
Markkinoille tulon jälkeinen arviointi
Katsomme jatkuvasti potilasturvallisuustietoja ja suoritamme muita valvontatoimia sen jälkeen, kun valmisteet ovat tulleet markkinoille, varmistaaksemme, että pakkausmerkinnöissä otetaan huomioon tämänhetkinen tietämys hyödyistä ja riskeistä. Nämä tiedot ovat varsin arvokkaita mahdollisten haittavaikutusten ymmärtämiseksi ja sen arvioimiseksi, johtuvatko ilmoitetut huolenaiheet lääkkeestä.
Pradaxan hyväksymisen jälkeen FDA sai suuren määrän ilmoituksia verenvuodoista Pradaxan käyttäjien keskuudessa. Tutkimme ruoansulatuskanavan (GI) verenvuodon, aivohalvauksen (mukaan lukien kallonsisäinen verenvuoto eli verenvuoto päähän) ja kuolemantapausten todellisia määriä Pradaxan uusilla käyttäjillä verrattuna varfariinin uusiin käyttäjiin.
FDA sai hiljattain valmiiksi Medicare-edunsaajia koskevan tutkimuksen. Verrattuna potilaisiin, jotka olivat varfariinin uusia käyttäjiä, Pradaxan uusilla käyttäjillä oli pienempi riski saada hyytymiseen liittyvä aivohalvaus, aivoverenvuoto ja kuolema. Pradaxan uuteen käyttöön liittyi varfariiniin verrattuna suurentunut suurten ruoansulatuskanavan verenvuotojen riski. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia sen suuren kliinisen tutkimuksen havaintojen kanssa, jonka perusteella Pradaxa hyväksyttiin.
Tämän arvioinnin perusteella FDA ei ole muuttanut Pradaxan käyttöä koskevia suosituksiaan; Pradaxa tarjoaa merkittävää terveyshyötyä, kun sitä käytetään ohjeiden mukaisesti.
Xarelto ja Eliquis hyväksyttiin Pradaxan jälkeen, ja suoritamme samanlaista seurantaa niiden turvallisuudesta markkinoille saattamisen yhteydessä.
Jatkamme terveydenhuollon ammattilaisille ja yleisölle tiedottamista kaikista merkityksellisistä tiedoista, jotka koskevat verenvuotoriskiä, joka liittyy antikoagulanttien käyttöön.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): kehitetty yhteistyössä Euroopan sydämen rytmihäiriöyhdistyksen (European Heart Rhythm Association) ja Sydämen rytmihäiriöyhdistyksen kanssa. Circulation. 2006; 114: e257-e354
.