この記事は2015/10/16に更新されました。
300万人以上のアメリカ人に心房細動があり、心臓の電気系統に問題があり不整脈の原因となるものである。 心房細動は、動悸、息切れ、ふらつき、脱力感、胸痛などをもたらすこともあれば、症状がなく起こることもあります。
心房細動の患者さんには、基本的な心拍の問題を修正することを目的とした薬剤や処置などの治療法が数多くありますが、治療の主眼は、これらの血栓の形成を防ぐことによって、脳卒中の発生率を低下させようとすることです。 これは、抗凝固剤または「血液希釈剤」を服用することで達成されます。
脳卒中のリスクを減らす
抗凝固剤は、脳卒中の発生率を著しく（50％以上）減少させることが長年知られていますが、凝固が望ましい場所や状況での凝固も防ぐことができるのです。
最近まで、心房細動患者の脳卒中予防に承認されていたのはワルファリン（1954年承認、商品名クーマジン、ヤントベン）のみであったが、このワルファリンも、心房細動患者の脳卒中予防に承認された。 しかし、ワルファリンの抗凝固作用は、定期的な血液検査で注意深く観察する必要がある。 効果が小さければ脳卒中を予防できず、効果が高すぎれば過剰出血を引き起こす。 したがって、ワルファリンの投与量は、血液をサラサラにする効果を適切な範囲に保つために慎重に調整する必要があります。
ここ数年、FDAは3つの新しい経口抗凝固薬、プラダキサ（ダビガトラン）、ザレルト（リバーロキサバン）、エリキス（アピキサバン）を承認しています。
世界中の5万人以上の患者を対象とした臨床試験に基づき、FDAは3剤とも脳卒中の予防においてワルファリンと同等かそれ以上の効果があり、出血のリスクは許容範囲であると結論づけたのです。 特に興味深いのは、3つの新薬は、脳卒中につながる特定の種類の出血、すなわち「出血性脳卒中」（心房細動で脳に達した血栓による脳卒中とは異なる、脳への出血による脳卒中）を引き起こす可能性がワルファリンよりかなり低いということである。
プラダキサ、イグザレルト、エリキスには、ワルファリンと同等以上の総合的な有効性と出血性脳卒中を起こしにくいことに加え、食事や他の薬との相互作用が少ない、発症が早い、定期的に血液検査のモニタリングを受ける必要がないなどの利点があります。
最高の解毒剤
ワルファリン服用患者に重大な出血が起こった場合、ビタミンKという解毒剤がありますが、プラザキサ、チャレルト、エリキスは対照的に解毒剤がないのです。 私たちは、FDAが解毒剤のない抗凝固剤を承認すべきかどうかという質問を受けています。
これらの薬剤の承認は、脳卒中や出血の発生率を注意深く観察し、比較した大規模な臨床試験に基づいています。 新薬の可逆薬はなく、可逆薬のあるワルファリンと比較されていたにもかかわらず、ワルファリンより出血が多くなく、1剤（エリキス）は少なかったのです。 2つの薬（プラダキサとエリキス）は、脳卒中やその他の重要な血栓の予防においてワルファリンより優れており、ザレルトはワルファリンと非常によく似ていたのです。 前述のように、3剤ともワルファリンより頭蓋内出血の発生が少なかった。
しかし、我々は、生命を脅かす重篤な出血をした患者さんには即時の治療が必要であり、そのような患者さんには可逆的な薬剤があれば恩恵を受けるかもしれないと認識しています。 しかし，抗凝固剤に伴う出血のほとんどは生命を脅かすものではなく，実際，致命的な出血はかなりまれであることを理解することが重要である。 我々は，心房細動で使用されるすべての抗凝固剤について，脳卒中予防のメリットは出血のリスク上昇を上回ると結論付けている。 出血は重大な病的状態を引き起こしますが、これらの薬剤で起こる出血のほとんどは重篤ではなく、脳卒中が引き起こすような後遺症や死亡を引き起こすことはありません。
重要なことは、300万人の米国心房細動患者のうち、抗凝固薬を使用しているのは約半数だけであるということです。 抗凝固剤を使用していない人は、たとえアスピリンを服用したとしても、生命を脅かす脳卒中の高いリスクからほとんど保護されないのです。 データによると、抗凝固剤を開始した多くの患者さんは、本来の長期的な服用ではなく、6ヶ月未満しか服用しないことが分かっています。 心房細動の患者さんに新しい抗凝固薬の選択肢を提供することで、より多くの患者さんが壊滅的な脳卒中から守られることを願っています」
Post-marketing assessment
私たちは、製品が市場に出た後も常に患者安全データを調べ、その他の監視活動を行い、ラベルが効果とリスクに関する現在の知識を確実に反映していることを確認しています。 これらのデータは、起こりうる副作用を理解し、報告された懸念がその薬に起因するものかどうかを評価する上で非常に貴重です。
プラダキサの承認後、FDAにはプラダキサ使用者の出血に関する報告が多数寄せられました。 私たちは、プラダキサの新規使用者の胃腸（GI）出血、脳卒中（頭蓋内出血、すなわち頭部への出血を含む）、死亡の実際の割合を、ワルファリンの新規使用者と比較して調査しました
FDAは最近メディケア受給者の調査を完了しました。 ワルファリンの新規使用者である患者と比較して、プラダキサの新規使用者は、血栓による脳卒中、脳内出血、死亡のリスクが低いことが明らかになりました。 プラダキサの新規使用は、ワルファリンと比較して、主要な消化管出血のリスク上昇と関連していた。 これらの結果は、プラダキサの承認に使用された大規模臨床試験の観察と一致しています。
この評価に基づき、FDAはプラダキサの使用に関する推奨事項を変更しませんでした。
ザレルトとエリキスはプラダキサの後に承認され、私たちは市販の環境における安全性について同様の監視を行っています。
私たちは、抗凝固剤に関連する出血のリスクについて、医療専門家と一般市民に関連情報を伝え続けています。
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al.「米国心臓病学会診療ガイドラインに関するタスクフォース」。 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.ACCは心房細動患者の管理のためのACC/AHA/ESCの2006年ガイドラインを発表した。 循環。 2006; 114: e257-e354
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