Este artigo foi atualizado em 16/10/2015.
Mais de 3 milhões de americanos têm fibrilação atrial, um problema com o sistema elétrico do coração que causa um ritmo cardíaco irregular. A fibrilação atrial pode produzir palpitações, falta de ar, vertigem, fraqueza e dor no peito, ou pode ocorrer sem sintomas. A principal preocupação, entretanto, é que a fibrilação atrial pode levar à formação de coágulos de sangue no coração, que podem viajar até o cérebro e causar um AVC.
Existem vários tratamentos – medicamentos e procedimentos – destinados a corrigir o problema fundamental do ritmo cardíaco em pacientes com fibrilação atrial, mas o principal foco do tratamento é tentar diminuir a taxa de AVC, prevenindo a formação desses coágulos de sangue. Isto é conseguido com a toma de anticoagulantes ou “anticoagulantes”.
Diminuição do risco de acidente vascular cerebral
Os anticoagulantes são conhecidos há muitos anos por produzirem uma diminuição notável (mais de 50%) na taxa de AVC, mas também previnem a coagulação em locais e situações onde a coagulação é desejável. Em outras palavras, eles podem causar sangramento.
Até recentemente, a warfarina (aprovada em 1954 e comercializada sob as marcas Coumadin e Jantoven) tinha sido a única droga aprovada para a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial. Mas o efeito anticoagulante da warfarina deve ser cuidadosamente monitorado com exames periódicos de sangue. Se o efeito for muito pequeno, falhará na prevenção de derrames; se o efeito for muito alto, causará sangramento em excesso. Assim, a dosagem de warfarin deve ser cuidadosamente ajustada para manter o efeito de diluição do sangue na faixa correta.
Na base de ensaios clínicos que incluíram mais de 50.000 pacientes de todo o mundo, a FDA concluiu que todos os três medicamentos eram equivalentes ou mais eficazes do que a warfarina na prevenção de acidentes vasculares cerebrais, com um risco aceitável de sangramento. De particular interesse, as três novas drogas eram substancialmente menos prováveis que a warfarina para causar um tipo particular de sangramento que leva ao AVC – um “acidente vascular cerebral hemorrágico”, um AVC causado por sangramento no cérebro, que é diferente dos AVC causados pelos coágulos que vão para o cérebro em fibrilação atrial.
O melhor antídoto
Se ocorrer sangramento significativo em um paciente tomando warfarina, há um agente reversível – a vitamina K. Pradaxa, Xarelto, e Eliquis, em contraste, não têm antídoto. Foi-nos perguntado se o FDA deveria aprovar drogas anticoagulantes que não tenham um agente reversível.
A aprovação de cada um destes medicamentos foi baseada num grande ensaio clínico onde as taxas de AVC e hemorragia foram cuidadosamente monitorizadas e comparadas. Apesar da falta de disponibilidade de agentes reversores para as novas drogas, e do fato de estarem sendo comparadas com a warfarina, droga que tinha um agente reversor, não causaram mais sangramento que a warfarina, e uma droga causou menos (Eliquis). Duas das drogas (Pradaxa e Eliquis) eram superiores à warfarina na prevenção de derrames e outros coágulos sanguíneos importantes, e Xarelto era muito semelhante à warfarina. Como foi observado acima, todas as três drogas causaram menos hemorragias intracranianas do que a warfarina. Por essas razões, ficou claro que essas drogas eram dignas de aprovação, mesmo na ausência de um agente reversível.
Reconhecemos, entretanto, que pacientes com sangramento grave, com risco de vida, requerem terapia imediata, e tais pacientes poderiam se beneficiar de um agente reversível, se houvesse um disponível. Há muito interesse em desenvolver tais agentes.
É importante entender, entretanto, que a maioria do sangramento associado com anticoagulantes não é fatal; de fato, o sangramento fatal é bastante raro. Concluímos para todos os anticoagulantes utilizados na fibrilação atrial que o benefício da prevenção de derrames supera o aumento do risco de sangramento. Embora o sangramento possa causar morbidade significativa, a maioria do sangramento que ocorre com estes agentes não é grave e não causa o tipo de incapacidade permanente ou morte que os AVCs causam.
Importante, apenas cerca de metade dos 3 milhões de pacientes americanos com fibrilação atrial usam anticoagulantes. Aqueles que não usam anticoagulantes estão em grande parte desprotegidos do alto risco de acidentes vasculares cerebrais que alteram a vida, mesmo que tomem aspirina. Dados mostram que muitos pacientes que iniciam o uso de anticoagulantes os tomam por menos de seis meses, ao invés de tomá-los a longo prazo, como deveriam. Esperamos que, fornecendo novas opções de anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial, mais pacientes estarão protegidos contra acidentes vasculares cerebrais devastadores.
Avaliação pós-comercialização
Estamos constantemente examinando os dados de segurança dos pacientes e realizando outras atividades de vigilância após a colocação dos produtos no mercado, para garantir que os rótulos reflitam o conhecimento atual em relação aos benefícios e riscos. Estes dados são bastante valiosos para entender possíveis efeitos colaterais e para avaliar se as preocupações relatadas são causadas pela droga.
Na sequência da aprovação da Pradaxa, a FDA recebeu um grande número de relatos de sangramento entre os usuários da Pradaxa. Investigamos as taxas reais de sangramento gastrointestinal (GI), acidente vascular cerebral (incluindo hemorragia intracraniana, ou seja, sangramento na cabeça), e morte de novos usuários de Pradaxa em comparação com novos usuários de warfarin.
FDA completaram recentemente um estudo de beneficiários do Medicare. Em comparação com os pacientes que eram novos usuários de warfarin, os novos usuários de Pradaxa tinham menor risco de acidente vascular cerebral relacionado ao coágulo, sangramento no cérebro e morte. O novo uso de Pradaxa foi associado a um aumento do risco de sangramento de grandes quantidades de GI em comparação com a warfarina. Estes resultados são consistentes com as observações do grande ensaio clínico usado para aprovar Pradaxa.
Baseado nesta avaliação, o FDA não alterou suas recomendações em relação ao uso de Pradaxa; ele fornece um importante benefício à saúde quando usado conforme as instruções.
Xarelto e Eliquis foram aprovados após Pradaxa e estamos realizando monitoramento semelhante para sua segurança no ambiente comercializado.
Continuaremos a comunicar aos profissionais de saúde e ao público qualquer informação relevante sobre o risco de sangramento associado aos anticoagulantes.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): desenvolvido em colaboração com a European Heart Rhythm Association e a Heart Rhythm Society. Circulação. 2006; 114: e257-e354