Dit artikel is bijgewerkt op 10/16/2015.
Meer dan 3 miljoen Amerikanen hebben atriale fibrillatie, een probleem met het elektrische systeem van het hart dat een onregelmatig hartritme veroorzaakt. Atriumfibrillatie kan leiden tot hartkloppingen, kortademigheid, licht gevoel in het hoofd, zwakte en pijn op de borst, maar kan ook optreden zonder symptomen. De grootste zorg is echter dat atriumfibrilleren kan leiden tot de vorming van bloedstolsels in het hart, die naar de hersenen kunnen gaan en een beroerte kunnen veroorzaken.
Er zijn een aantal behandelingen – medicijnen en procedures – die bedoeld zijn om het fundamentele hartritmeprobleem bij patiënten met atriumfibrilleren te corrigeren, maar de belangrijkste focus van de behandeling is om te proberen de kans op een beroerte te verminderen door de vorming van deze bloedstolsels te voorkomen. Dit wordt bereikt door het nemen van antistollingsmedicijnen of ‘bloedverdunners’.
Vermindering van het risico op een beroerte
Het is al vele jaren bekend dat anticoagulantia een opvallende (meer dan 50%) daling van het aantal beroertes teweegbrengen, maar zij verhinderen ook de vorming van stolsels op plaatsen en in situaties waar stolling wenselijk is. Met andere woorden, zij kunnen bloedingen veroorzaken.
Tot voor kort was warfarine (goedgekeurd in 1954 en in de handel onder de merknamen Coumadin en Jantoven) het enige geneesmiddel dat was goedgekeurd voor de preventie van beroerten bij patiënten met atriumfibrilleren. Maar het antistollingseffect van warfarine moet zorgvuldig worden gecontroleerd met periodieke bloedtests. Als het effect te klein is, zal het geen beroerten voorkomen; als het effect te groot is, zal het overmatige bloedingen veroorzaken. De dosering van warfarine moet dus zorgvuldig worden aangepast om het bloedverdunnende effect binnen het juiste bereik te houden.
In de afgelopen paar jaar heeft de FDA drie nieuwe orale anticoagulantia goedgekeurd – Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), en Eliquis (apixaban). Net als warfarine zijn alle drie “bloedverdunners” die het algemene risico op beroerten in verband met atriumfibrillatie verminderen, maar ze veroorzaken ook bloedingen.
Op basis van klinische onderzoeken waaraan meer dan 50.000 patiënten uit de hele wereld deelnamen, concludeerde de FDA dat alle drie geneesmiddelen gelijkwaardig waren aan of effectiever waren dan warfarine in het voorkomen van beroerten, met een aanvaardbaar risico op bloedingen. Van bijzonder belang was dat de drie nieuwe geneesmiddelen aanzienlijk minder kans hadden dan warfarine om een bepaald soort bloeding te veroorzaken die tot een beroerte leidt – een “hemorragische beroerte”, een beroerte veroorzaakt door een bloeding in de hersenen, die verschilt van de beroertes veroorzaakt door de stolsels die naar de hersenen gaan bij atriumfibrillatie.
Naast het feit dat ze over het algemeen minstens zo effectief zijn als warfarine en minder kans hebben op het veroorzaken van hemorragische beroertes, hebben Pradaxa, Xarelto en Eliquis enkele voordelen, waaronder minder interacties met voedsel en andere geneesmiddelen, snelle werking, en vrij zijn van de noodzaak om periodiek bloedonderzoek te laten controleren. En terwijl de effecten van deze geneesmiddelen afnemen binnen een kort tijdsbestek nadat ze zijn gestopt, een dag of zo, blijven de effecten van warfarine nog vele dagen nadat het is gestopt.
Het beste tegengif
Als er een aanzienlijke bloeding optreedt bij een patiënt die warfarine gebruikt, is er een omkeermiddel -vitamine K. Pradaxa, Xarelto en Eliquis, in tegenstelling, hebben geen tegengif. Ons is gevraagd of de FDA anticoagulantia moet goedkeuren die geen omkeermiddel hebben.
De goedkeuring van elk van deze geneesmiddelen was gebaseerd op een groot klinisch onderzoek waarbij de percentages beroertes en bloedingen zorgvuldig werden gecontroleerd en vergeleken. Ondanks het feit dat er geen omkeermiddel beschikbaar was voor de nieuwe geneesmiddelen en het feit dat ze werden vergeleken met warfarine, een geneesmiddel dat wel een omkeermiddel had, veroorzaakten ze niet meer bloedingen dan warfarine, en één geneesmiddel veroorzaakte zelfs minder bloedingen (Eliquis). Twee van de geneesmiddelen (Pradaxa en Eliquis) waren beter dan warfarine in het voorkomen van beroertes en andere belangrijke bloedklonters, en Xarelto was zeer vergelijkbaar met warfarine. Zoals hierboven vermeld, veroorzaakten de drie geneesmiddelen minder intracraniële bloedingen dan warfarine. Om deze redenen was het duidelijk dat deze geneesmiddelen goedkeuring verdienden, zelfs zonder omkeermiddel.
We erkennen echter dat patiënten met ernstige, levensbedreigende bloedingen onmiddellijke therapie nodig hebben, en dergelijke patiënten zouden baat kunnen hebben bij een omkeermiddel als er een beschikbaar was. Er is veel belangstelling voor de ontwikkeling van dergelijke middelen.
Het is echter belangrijk te begrijpen dat de meeste bloedingen die met anticoagulantia worden geassocieerd niet levensbedreigend zijn; in feite zijn fatale bloedingen vrij zeldzaam. Wij hebben voor alle anticoagulantia die worden gebruikt bij atriumfibrilleren geconcludeerd dat het voordeel van het voorkomen van beroertes opweegt tegen het verhoogde risico op bloedingen. Hoewel bloedingen een aanzienlijke morbiditeit kunnen veroorzaken, zijn de meeste bloedingen die met deze middelen optreden niet ernstig en veroorzaken ze niet het soort blijvende invaliditeit of overlijden dat beroertes veroorzaken.
Belangrijk is dat slechts ongeveer de helft van de 3 miljoen Amerikaanse patiënten met atriumfibrilleren anticoagulantia gebruikt. Degenen die geen antistollingsmiddelen gebruiken, zijn grotendeels onbeschermd tegen het hoge risico van levensveranderende beroertes, zelfs als ze aspirine nemen. Uit gegevens blijkt dat veel patiënten die met antistollingsmiddelen beginnen, deze minder dan zes maanden gebruiken in plaats van ze langdurig in te nemen zoals eigenlijk zou moeten. We hopen dat door nieuwe antistollingsopties te bieden voor patiënten met atriumfibrilleren, meer patiënten zullen worden beschermd tegen verwoestende beroertes.
Post-marketing assessment
Wij onderzoeken voortdurend gegevens over de veiligheid van patiënten en voeren andere bewakingsactiviteiten uit nadat producten op de markt zijn gebracht, om ervoor te zorgen dat de etiketten de huidige kennis met betrekking tot voordelen en risico’s weerspiegelen. Deze gegevens zijn zeer waardevol voor het begrijpen van mogelijke bijwerkingen en voor het beoordelen of gemelde problemen worden veroorzaakt door het geneesmiddel.
Na de goedkeuring van Pradaxa ontving de FDA een groot aantal meldingen van bloedingen bij gebruikers van Pradaxa. We onderzochten de werkelijke percentages gastro-intestinale (GI) bloedingen, beroertes (inclusief intracraniële bloeding, d.w.z. bloedingen in het hoofd), en overlijden voor nieuwe gebruikers van Pradaxa in vergelijking met nieuwe gebruikers van warfarine.
FDA voltooide onlangs een onderzoek bij Medicare-begunstigden. In vergelijking met patiënten die nieuwe gebruikers van warfarine waren, hadden nieuwe gebruikers van Pradaxa lagere risico’s op klontergerelateerde beroerte, bloeding in de hersenen en overlijden. Nieuw gebruik van Pradaxa was geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige maag-darmbloedingen in vergelijking met warfarine. Deze resultaten zijn consistent met waarnemingen uit de grote klinische studie die werd gebruikt om Pradaxa goed te keuren.
Op basis van deze evaluatie heeft de FDA zijn aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van Pradaxa niet gewijzigd; het biedt een belangrijk gezondheidsvoordeel wanneer het wordt gebruikt zoals voorgeschreven.
Xarelto en Eliquis zijn goedgekeurd na Pradaxa en we voeren een vergelijkbare controle uit op hun veiligheid in de marktomgeving.
We zullen doorgaan met het communiceren aan gezondheidswerkers en het publiek van alle relevante informatie over het risico op bloedingen in verband met antistollingsmedicijnen.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: een verslag van de American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines en het European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Schrijfcomité voor de herziening van de richtlijnen van 2001 voor de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren): ontwikkeld in samenwerking met de European Heart Rhythm Association en de Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114: e257-e354