US Pharm. 2015;40(7):8-11.
Alergická rinitida (AR) je jedním z nejčastějších chronických onemocnění postihujících děti i dospělé ve Spojených státech.1 Prevalence AR se odhaduje až na 30 % u dospělých a až na 40 % u dětí a je nejčastějším alergickým onemocněním u dětí.2,3 Celkově se jedná o páté nejčastější chronické onemocnění v USA, které postihuje přibližně 60 milionů Američanů, i když toto číslo může být podhodnocené, protože pacienti často AR jako onemocnění nerozpoznají, a proto se neobrátí na lékaře.1,3,4 AR může negativně ovlivnit kvalitu života pacienta, což vede k obtížím při každodenních činnostech, zhoršené kvalitě spánku a sníženému pocitu duševní pohody.5
Celkové přímé náklady na AR činí přibližně 3,4 miliardy dolarů, přičemž téměř polovina těchto nákladů připadá na léky na předpis; průměrný počet receptů u pacientů s AR je téměř dvojnásobný oproti pacientům bez alergií.6,7 Není neobvyklé, že se léky na předpis používají v kombinaci s volně prodejnými přípravky, které pomáhají zmírnit příznaky AR.
Řízení AR obvykle začíná v lékárně, kde pacienti žádají lékárníky o doporučení. Je důležité, aby lékárníci měli povědomí o AR a různých možnostech prevence a léčby tohoto onemocnění.
Patofyziologie
AR je chronické zánětlivé onemocnění postihující horní cesty dýchací. Tento zánět sliznice nosu je důsledkem toho, že inhalované aeroalergeny, na které byl pacient dříve senzibilizován, se vážou na imunoglobulin E (IgE) na povrchu žírných buněk, což vede k degranulaci žírných buněk a uvolnění preformovaných mediátorů, jako je histamin a leuko-trieny.1,8 Tyto nově uvolněné mediátory se vážou na receptory v nose a během několika minut po expozici způsobují mnoho projevů AR, které zahrnují svědění nosu, kýchání, jasnou rýmu a určitý stupeň ucpání nosu.9
Čtyři až 12 hodin po expozici alergenu může u pacientů dojít k pozdní fázi reakce charakterizované druhým uvolněním stejných mediátorů, které reaktivuje mnoho stejných prozánětlivých reakcí jako bezprostřední reakce.9 Nejdominantnějším projevem během této fáze je ucpání nosu, které je často silné a dlouhotrvající.8,9
Klasifikace
AR lze klasifikovat podle časového průběhu expozice alergenům, frekvence příznaků a závažnosti.1 Tradičně se využívá časová kategorizace; AR se dělí na sezónní nebo celoroční. Sezónní alergická rinitida (SAR) má sezónní variabilitu a je závislá na geografické poloze a klimatických podmínkách; nejčastějšími spouštěči jsou obvykle pyly stromů, trávy, plevelů a spory venkovních plísní. Příznaky SAR se obvykle objevují v určitém ročním období, kdy se tyto aeroalergeny hojně vyskytují.1,10 Celoroční alergická rýma (PAR) je připisována aeroalergenům, kterým je pacient vystaven nepřetržitě, a obvykle se s ní setkává v interiéru. Mezi běžné aeroalergeny PAR patří roztoči, švábi, plísně a houby v interiérech, zvířecí alergeny a také pyl tam, kde se pyl vyskytuje trvale.10
U jiných pacientů mohou být projevy epizodické. Epizodická AR popisuje alergické nosní příznaky u pacientů, kteří jsou sporadicky vystaveni aeroalergenům, které se běžně nevyskytují v jejich obvyklém vnitřním nebo venkovním prostředí.10
Tento tradiční klasifikační systém má svá omezení, takže je někdy obtížné určit, zda pacient trpí alergickými příznaky vyvolanými sezónním pylem nebo způsobenými expozicí alergenům, které jsou trvalé. Použití klasifikačního systému, který je založen na frekvenci a závažnosti, umožňuje vhodnější výběr léčby.1,4 Existují dvě dělení podle frekvence: intermitentní a perzistentní. Intermitentní frekvence je definována jako příznaky AR vyskytující se ≤4 dny v týdnu nebo ≤4 týdny v roce a perzistentní frekvence je definována jako příznaky vyskytující se >4 dny v týdnu a po dobu >4 týdnů v roce.
Závažnost AR se klasifikuje jako mírná nebo středně závažná/závažná.1,4 AR se považuje za mírnou, pokud jsou příznaky přítomny, ale nejsou obtěžující a neovlivňují kvalitu života pacienta. Za středně těžkou/těžkou AR se považuje taková, kdy jsou příznaky považovány za obtěžující a zasahují do každodenních aktivit pacienta, ovlivňují jeho spánek a výkonnost v práci nebo ve škole.
Strategie léčby
Mezi cíle léčby AR patří zmírnění příznaků, zlepšení kvality života pacienta, minimalizace poruch spánku, zlepšení výkonnosti v práci a ve škole a omezení nežádoucích účinků léčby.
Jednou z nejdůležitějších strategií, kterou lze navrhnout, je zabránit kontaktu se spouštěcími faktory v prostředí nebo jej minimalizovat.1,4,10 V ideálním případě by se pacienti měli těmto alergenům zcela vyhnout, i když to není vždy praktické a je obtížné toho dosáhnout. Z tohoto důvodu bude většina pacientů vyžadovat farmakologickou léčbu pro zvládání a prevenci příznaků AR. Při procházení uličkou lékárny mají pacienti na výběr z mnoha možností samoléčby, které jim pomohou s úlevou od příznaků AR. Volně prodejné léky zahrnují antihistaminika, stabilizátory žírných buněk a dekongestiva. V nedávné době jsme byli svědky uvedení intranazálních kortikosteroidů na trh s léky pro samoléčbu, kdy došlo k přechodu triamcinolon acetonidu (Nasacort Allergy 24HR) a flutikason propionátu (Flonase Allergy Relief) z režimu Rx na režim OTC.
Intranazální kortikosteroidy
Intranazální kortikosteroidy jsou nejsilnější a nejúčinnější látky pro léčbu AR; jsou doporučovány jako látky první volby u středně těžké/těžké nebo přetrvávající AR.1,8,10 Tyto látky účinně snižují zánět nosní sliznice a zlepšují patologii sliznice díky svému protizánětlivému mechanismu účinku.10,11 Studie prokázaly, že intranazální kortikosteroidy jsou účinnější než antagonisté leukotrienů a intranazální a perorální antihistaminika, a to i v kombinaci s antagonisty leukotrienů.1,10 Intranazální kortikosteroidy přinášejí úlevu od čtyř hlavních příznaků AR: kýchání, svědění, rýmy a ucpání nosu, a to jak při kontinuálním, tak při jednorázovém použití; jednorázové použití však nemusí být tak účinné jako kontinuální.10 Zdá se, že tyto látky mají příznivý vliv i na oční příznaky, včetně svědění, slzení, zarudnutí a otoků.1
Při porovnávání dostupných intranazálních kortikosteroidů se zdá, že klinická účinnost se neliší, takže senzorické vlastnosti jsou důležitým faktorem pro preference a adherenci pacientů.1,10 Nástup léčebného účinku nastává mezi 3 a 12 hodinami, přičemž maximální účinek se projeví až po 2 týdnech léčby.10,12
Intranazální kortikosteroidy jsou většinou pacientů dobře tolerovány. Nejčastější nežádoucí účinky jsou důsledkem lokálního podráždění a zahrnují suchost, pálení, píchání a epistaxi; ve vzácných případech může dojít k perforaci nosní přepážky. Těmto účinkům lze předejít správnou technikou podávání, která směřuje od nosní přepážky.1,10,12 Existují obavy ze systémových nežádoucích účinků při intranazálním podávání kortikosteroidů. Při použití doporučených dávek se nezdá, že by tyto látky způsobovaly nedostatečnost nadledvin nebo potlačení růstu u dětí nebo že by zvyšovaly četnost zlomenin kostí u starších osob.10
Nasacort Allergy 24HR: Prvním intranazálním kortikosteroidem, který byl dostupný bez lékařského předpisu, byl Nasacort Allergy 24HR (triamcinolon acetonid).13 Byl uveden na trh v únoru 2014, v té době bylo podávání přípravku Nasacort AQ na lékařský předpis ukončeno; generický nosní sprej triamcinolon acetonid je stále dostupný na lékařský předpis. Nasacort Allergy 24HR dodává 55 mcg/sprej triamcinolonacetonidu, stejně jako Nasacort AQ. Je schválen pro použití u jedinců ve věku ≥ 2 roky k dočasné úlevě od ucpaného nosu, rýmy a svědění nosu a kýchání v důsledku senné rýmy nebo jiných alergií horních cest dýchacích. Vhodná dávka pro děti od 2 do <6 let je jeden sprej do každé nosní dírky jednou denně. Děti ve věku 6 až <12 let by měly začít s jedním sprejem do každé nosní dírky jednou denně a pokud se příznaky nezlepší, zvýšit dávku na dva spreje do každé nosní dírky. Pro děti ve věku ≥ 12 let je vhodná dávka 2 střiky do každé nosní dírky jednou denně, po zlepšení příznaků alergie se dávka sníží na jeden sprej do každé nosní dírky denně. Tento přípravek je bez vůně.13
Flonase Allergy Relief: V únoru 2015 se přípravek Flonase Allergy Relief (flutikason-propionát) stal druhým intranazálním antihistaminikem dostupným bez lékařského předpisu.14 Je stejný jako verze na lékařský předpis, dodává 50 mcg/sprej flutikason-propionátu. Stejně jako v případě přípravku Nasacort AQ byla i u přípravku Flonase ukončena výdejnost na lékařský předpis; nosní sprej s flutikason-propionátem je však stále dostupný na lékařský předpis. Na rozdíl od přípravku Nasacort Allergy 24HR je Flonase Allergy Relief jediným volně prodejným nosním sprejem, který je schválen pro nosní i oční alergie. Je schválen pro použití u jedinců ve věku ≥ 4 roky. Dávka pro děti ve věku 4 až 11 let je 1 sprej do každé nosní dírky jednou denně. U dětí a dospělých ve věku ≥ 12 let je doporučené dávkování následující: první týden používejte 2 střiky do každé nosní dírky jednou denně, poté používejte 1 nebo 2 střiky do každé nosní dírky jednou denně podle potřeby k léčbě příznaků. Po 6 měsících každodenního používání by se pacienti měli o dalším používání poradit se svým ošetřujícím lékařem.14
Závěr
AR je běžný stav, který může nepříznivě ovlivnit kvalitu života pacienta. Mnoho pacientů se poradí se svými lékárníky ohledně strategie léčby, která by zmírnila jejich obtěžující příznaky. Díky dostupnosti intranazálních kortikosteroidů bez lékařského předpisu mají nyní pacienti lepší přístup k přípravkům, které při správném užívání účinně kontrolují jejich příznaky.
PATIENTSKÉ INFORMACE
Co způsobuje alergickou rinitidu (AR)?
AR se od běžného nachlazení nebo jiných onemocnění liší tím, že je způsobena alergenem, a nikoliv virem nebo infekcí. Mezi běžné alergeny patří roztoči, zvířecí srst, plísně a pyly stromů, trav a plevelů.
Vyhýbání se alergenům
Jedním ze způsobů léčby příznaků AR je vyhnout se tomu, co je způsobuje. Větrací systémy a častý důkladný úklid domácnosti mohou pomoci snížit množství alergenů v interiéru. Pokud jde o venkovní alergeny, snažte se v období se zhoršenou kvalitou ovzduší zůstat doma.
OTC léčba
Nasální irigace: Vyplachování nosních cest pomocí nosních irigátorů nebo sprejů s fyziologickým roztokem může pomoci vyčistit nos od alergenů a hlenu a snížit odtok do zadní části krku. Tento postup je při správném provedení velmi bezpečný a lze jej provádět podle potřeby jednou až dvakrát denně.
Intranazální kortikosteroidy: Tyto léky se podávají přímo do nosu formou spreje a působí na snížení zánětu a nepříjemných pocitů. Nyní jsou dostupné bez předpisu jako Nasacort Allergy 24HR (triamcinolon) a Flonase Allergy Relief (flutikason). Zlepšení příznaků lze pozorovat téměř okamžitě, i když maximální účinnost může trvat několik dní. Pokud se příznaky nezlepší do 7 dnů nebo pokud se objeví nové příznaky, přestaňte přípravek užívat a vyhledejte lékaře. Nežádoucí účinky jsou minimální a zahrnují sucho v nose a nepříjemný zápach nebo chuť. Zeptejte se svého lékárníka na správnou techniku podávání intranazálních léků.
Antihistaminika: Tyto přípravky pomáhají zmírnit příznaky rýmy, svědění očí a svědění v krku, ale nepomohou při ucpání nosu. Užívá se perorálně buď jednou, nebo dvakrát denně. Tyto přípravky lze užívat každý den v období alergií nebo podle potřeby. Používejte neuspávací přípravky, jako je Allegra (fexofenadin), Claritin (loratadin) nebo Zyrtec (cetirizin). Nežádoucí účinky jsou mírné, ale mohou zahrnovat sucho v ústech a zácpu. Neužívejte tento lék bez porady s lékařem nebo lékárníkem, pokud jste starší 65 let, máte glaukom, potíže s močením, zvětšenou prostatu, poruchy štítné žlázy nebo jiné zdravotní potíže.
Dekongestiva: Nosní a perorální dekongestiva mohou zmírnit překrvení nebo ucpání spojené s AR a mohou nejlépe fungovat v kombinaci s intranazálním kortikosteroidem nebo antihistaminikem. Nosní dekongestiva, jako je Afrin (oxymetazolin), by se neměla používat déle než 3 dny kvůli riziku opětovného ucpání. Perorální dekongestiva, jako je Sudafed (pseudoefedrin), lze užívat v průběhu celého dne. Mezi nežádoucí účinky však patří zvýšená srdeční frekvence, nervozita a nespavost, proto je nejlepší užívat je ráno. Tyto léky by se neměly užívat, pokud máte nekontrolovaný vysoký krevní tlak, srdeční onemocnění, glaukom s uzavřeným úhlem nebo hypertyreózu nebo pokud užíváte některé léky.
Pamatujte, že v případě dotazů se poraďte se svým lékárníkem.
1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: Alergická rinitida. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 suppl): S1-S43.
2. Carr WW. Pediatrická alergická rinitida: současný a budoucí stav poznání. Allergy Asthma Proc. 2008;29(1):14-23.
3. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, et al. Current and future directions in pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):214-226; quiz 227.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Alergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací, GA(2)LEN a AllerGen). Alergie. 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Alergická rýma podstatně ovlivňuje kvalitu života pacientů: výsledky průzkumu Nasal Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012;61(2 suppl):S5-S10.
6. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoscope. 2011;121(9): 1830-1833.
7. Meltzer EO, Bukstein DA. Ekonomický dopad alergické rýmy a současné pokyny pro léčbu. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 suppl):S12-S16.
8. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol. Léčba sezónní alergické rýmy. Březen 2012. http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1000/SAR_Protocol_20120308.pdf. Přístup 19. května 2015.
9. Skoner DP. Alergická rinitida: definice, epidemiologie, patofyziologie, detekce a diagnostika. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl 1):S2-S8.
10. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 suppl):S1-S84.
11. Small P, Kim H. Alergická rinitida. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(suppl 1):S3.
12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guidelines pro léčbu alergické a nealergické rýmy. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42.
13. Nasacort Allergy 24HR. Štítek s informacemi o léčivém přípravku. http://nasacort.com/hcp/. Přístup 17. června 2015.
14. Flonase Allergy Relief (Flonase proti alergii). Příbalová informace. www.flonaseprofessional.com/resources/#drugFacts. Přístup 17. června 2015.