US Pharm. 2015;40(7):8-11.
Allergisk rhinitis (AR) er en af de mest almindelige kroniske lidelser, der rammer både børn og voksne i USA.1 Prævalensen af AR anslås at være så høj som 30 % hos voksne og op til 40 % hos børn, og er den mest almindelige allergiske sygdom hos børn.2,3 Samlet set er det den femte mest almindelige kroniske sygdom i USA og berører ca. 60 millioner amerikanere, selv om dette tal kan være undervurderet, da patienterne ofte ikke anerkender AR som en sygdom og derfor ikke konsulterer en læge.1,3,4 AR kan have en negativ indvirkning på patientens livskvalitet og føre til vanskeligheder med daglige aktiviteter, nedsat søvnkvalitet og nedsat følelse af psykisk velvære.5
De samlede direkte omkostninger ved AR er ca. 3,4 mia. dollars, hvoraf næsten halvdelen af disse omkostninger tilskrives receptpligtig medicin; det gennemsnitlige antal recepter for patienter med AR er næsten dobbelt så højt som for patienter uden allergi.6,7 Det er ikke ualmindeligt, at receptpligtig medicin anvendes i kombination med håndkøbslægemidler for at hjælpe med at lindre AR-symptomer.
Håndtering af AR begynder normalt på apoteket, hvor patienterne spørger apotekerne om anbefalinger. Det er vigtigt, at farmaceuter har en forståelse for AR og de forskellige muligheder, der findes for at forebygge og behandle denne tilstand.
Patofysiologi
AR er en kronisk inflammatorisk sygdom, der påvirker de øvre luftveje. Denne betændelse i næseslimhinden er et resultat af, at inhalerede aeroallergener, som patienten tidligere er blevet sensibiliseret for, binder sig til immunoglobulin E (IgE) på mastcellers overflade, hvilket fører til mastcelledegranulering og frigivelse af præformede mediatorer, såsom histamin og leukotriener1,8 . Disse nyligt frigivne mediatorer binder sig til receptorer i næsen og forårsager mange af manifestationerne af AR inden for få minutter efter eksponering, som omfatter kløe i næsen, nysen, tydelig rhinoré og en vis grad af næseoverbelastning.9
Fire til 12 timer efter allergeneksponering kan patienterne opleve et senfasereaktion, der er karakteriseret ved en anden frigivelse af de samme mediatorer, hvilket reaktiverer mange af de samme proinflammatoriske reaktioner som i den umiddelbare reaktion.9 Den mest fremherskende manifestation i denne fase er næseoverbelastning, der ofte er alvorlig og langvarig.8,9
Klassifikation
AR kan klassificeres efter det tidsmæssige mønster for eksponering for allergener, hyppighed af symptomer og sværhedsgrad.1 Traditionelt er den tidsmæssige kategorisering blevet anvendt; AR er blevet kategoriseret som enten sæsonbestemt eller flerårig. Sæsonbestemt allergisk rhinitis (SAR) har en sæsonbestemt variation og er afhængig af geografisk placering og klimatiske forhold; træer, græs, ukrudtspollen og udendørs skimmelsporer er normalt de mest almindelige udløsende faktorer. SAR-symptomer forekommer normalt i løbet af en bestemt årstid, hvor disse aeroallergener er talrige.1,10 Perenn allergisk rhinitis (PAR) tilskrives aeroallergener, som patienten udsættes for kontinuerligt, og som normalt forekommer indendørs. Almindelige PAR aeroallergener omfatter husstøvmider, kakerlakker, indendørs skimmelsvampe og svampe, dyreallergener samt pollen, hvor pollen er fremherskende perennially.10
Andre patienter kan have episodiske manifestationer. Episodisk AR beskriver allergiske næsesymptomer hos patienter, der har sporadisk eksponering for aeroallergener, som de normalt ikke støder på i deres sædvanlige indendørs eller udendørs miljøer.10
Dette traditionelle klassifikationssystem har begrænsninger og gør det til tider vanskeligt at afgøre, om en patient lider af allergiske symptomer induceret af sæsonbestemt pollen eller forårsaget af eksponering for allergener, der er perenniale. Ved at anvende et klassifikationssystem, der er baseret på hyppighed og sværhedsgrad, er det muligt at foretage et mere hensigtsmæssigt valg af behandling.1,4 Der er to opdelinger af hyppighed: intermittent og persistent. Intermitterende frekvens defineres som AR-symptomer, der forekommer ≤4 dage om ugen eller ≤4 uger om året, og vedvarende frekvens defineres som symptomer, der forekommer >4 dage om ugen og i >4 uger om året.
AR-sværhedsgraden klassificeres som mild eller moderat/værdig.1,4 AR betragtes som mild, når symptomerne er til stede, men ikke generende og ikke påvirker patientens livskvalitet. Moderat/sværeste AR er, når symptomerne betragtes som generende og forstyrrer patientens daglige aktiviteter og påvirker deres søvn og præstation på arbejde eller i skolen.
Behandlingsstrategier
Målene med behandling af AR omfatter symptomlindring, forbedring af patientens livskvalitet, minimering af søvnforstyrrelser, forbedring af arbejds- og skolepræstationer og begrænsning af bivirkninger af behandlingen.
En af de vigtigste strategier at foreslå er at forebygge eller minimere kontakt med miljømæssige udløsende faktorer.1,4,10 Ideelt set bør patienterne undgå disse allergener helt, selv om dette ikke altid er praktisk muligt og vanskeligt at opnå. På grund af dette vil de fleste patienter have brug for lægemiddelbehandling til håndtering og forebyggelse af AR-symptomer. Når patienterne går ned ad apoteksgangen, har de mange muligheder for egenomsorg at vælge imellem for at hjælpe med at lindre AR-symptomerne. Håndkøbsmedicin omfatter antihistaminer, mastcellestabilisatorer og dekongestanter. For nylig har vi set introduktionen af intranasale kortikosteroider på markedet for egenomsorg med skiftet fra Rx til OTC af triamcinolonacetonid (Nasacort Allergy 24HR) og fluticasonpropionat (Flonase Allergy Relief).
Intranasale kortikosteroider
Intranasale kortikosteroider er de mest potente og effektive midler til behandling af AR; de anbefales som førstevalgsmidler til moderat/værre eller vedvarende AR.1,8,10 Disse midler reducerer effektivt inflammation i næseslimhinden og forbedrer slimhindepatologien gennem deres antiinflammatoriske virkningsmekanisme.10,11 Undersøgelser har vist, at intranasale kortikosteroider er mere effektive end leukotrienantagonister og intranasale og orale antihistaminer, selv når de kombineres med en leukotrienantagonist.1,10 Intranasale kortikosteroider giver lindring af de fire vigtigste symptomer på AR: nysen, kløe, rhinoré og tilstoppet næse, når de anvendes både kontinuerligt og efter behov; dog er det muligt, at brug efter behov ikke er lige så effektivt som kontinuerlig brug.10 Disse midler synes også at have en gavnlig virkning på okulære symptomer, herunder kløe, tåreflåd, rødme og oppustethed.1
Ved sammenligning af de tilgængelige intranasale kortikosteroider synes den kliniske effekt ikke at variere, hvilket gør de sensoriske egenskaber til en vigtig faktor for patientpræference og adhærens.1,10 Den terapeutiske virkning indtræder mellem 3 og 12 timer med maksimal effekt ikke synlig før efter 2 ugers behandling.10,12
Intranasale kortikosteroider tolereres godt af de fleste patienter. De mest almindelige bivirkninger er et resultat af lokal irritation og omfatter tørhed, svie, svie og epistaxis; i sjældne tilfælde kan der forekomme perforation af næseskillevæggen. Disse virkninger kan undgås med korrekt indgiftsteknik, der peger væk fra septum.1,10,12 Der har været bekymring over systemiske bivirkninger ved intranasal kortikosteroidbrug. Når de anvendes i de anbefalede doser, synes disse midler ikke at forårsage binyrebarkinsufficiens eller vækstundertrykkelse hos børn eller at øge knoglefrakturraten hos ældre.10
Nasacort Allergy 24HR: Det første intranasale kortikosteroid, der blev tilgængeligt uden recept, var Nasacort Allergy 24HR (triamcinolonacetonid).13 Det blev introduceret i februar 2014, hvorefter receptpligtig Nasacort AQ blev indstillet; generisk triamcinolonacetonid næsespray er stadig tilgængelig på recept. Nasacort Allergy 24HR leverer 55 mcg/spray af triamcinolonacetonid, ligesom Nasacort AQ gjorde. Det er godkendt til brug hos personer i alderen ≥2 år til midlertidig lindring af tilstoppet næse, løbende og kløende næse og nysen som følge af høfeber eller andre allergier i de øvre luftveje. Den passende dosis til børn i alderen 2 til <6 år er en spray i hvert næsebor én gang dagligt. Børn i alderen 6 til <12 år bør starte med én spray i hvert næsebor én gang dagligt og øge til to sprays i hvert næsebor, hvis symptomerne ikke forbedres. For børn i alderen ≥12 år er den passende dosis 2 sprays i hvert næsebor én gang dagligt og nedsættes til én spray i hvert næsebor om dagen, når allergisymptomerne er blevet bedre. Dette produkt er parfumefrit.13
Flonase Allergy Relief: I februar 2015 blev Flonase Allergy Relief (fluticasonpropionat) det andet intranasale antihistamin, der er tilgængeligt uden recept.14 Det er det samme som den receptpligtige version og giver 50 mcg/spray af fluticasonpropionat. Ligesom med Nasacort AQ blev Flonase på recept udgået; fluticasonpropionat næsespray er dog stadig tilgængelig med recept. I modsætning til Nasacort Allergy 24HR er Flonase Allergy Relief den eneste OTC-næsespray, der er godkendt til både nasale og okulære allergier. Den er godkendt til brug hos personer i alderen ≥4 år. Dosis til børn i alderen 4 til 11 år er 1 spray i hvert næsebor én gang dagligt. Hos børn og voksne ≥12 år er den anbefalede dosering som følger: I den første uge anvendes 2 sprays i hvert næsebor en gang dagligt, derefter anvendes 1 eller 2 sprays i hvert næsebor en gang dagligt efter behov for at behandle symptomerne. Efter 6 måneders daglig brug bør patienterne konsultere deres primære behandler om fortsat brug.14
Konklusion
AR er en almindelig tilstand, som kan påvirke patientens livskvalitet negativt. Mange patienter vil konsultere deres farmaceuter vedrørende håndteringsstrategier for at lindre deres generende symptomer. Med tilgængeligheden af intranasale kortikosteroider uden recept har patienterne nu større adgang til midler, der effektivt vil kontrollere deres symptomer ved korrekt brug.
PATIENTINFORMATION
Hvad forårsager allergisk rhinitis (AR)?
AR adskiller sig fra forkølelse eller andre sygdomme ved at være forårsaget af et allergen og ikke af en virus eller en infektion. Almindelige allergener omfatter husstøvmider, dyreskæl, skimmelsvamp og træ-, græs- og ukrudtspollen.
Undgå allergener
En måde at behandle symptomer på AR på er at undgå det, der forårsager dem. Ventilationssystemer og hyppig grundig rengøring af husholdningen kan bidrage til at reducere indendørs allergener. Hvad angår udendørs allergener, skal man forsøge at blive indendørs i perioder med dårlig luftkvalitet.
OTC-behandlinger
Nasal irrigation: Skylning af næsepassagerne med saltvandede næseskylninger eller -sprays kan hjælpe med at fjerne allergener og slim fra næsen og reducere afløb til bagsiden af halsen. Dette er meget sikkert, når det gøres korrekt, og kan udføres en eller to gange dagligt, efter behov.
Intranasale kortikosteroider: Disse lægemidler indgives direkte i næsen ved hjælp af en spray og virker for at reducere inflammation og ubehag. De er nu tilgængelige i håndkøb som Nasacort Allergy 24HR (triamcinolon) og Flonase Allergy Relief (fluticason). Symptomforbedring kan ses næsten øjeblikkeligt, selv om det kan tage et par dage at opnå maksimal effekt. Afbryd brugen og kontakt din læge, hvis symptomerne ikke forbedres inden for 7 dage, eller hvis der opstår nye symptomer. Bivirkningerne er minimale og omfatter tør næse og ubehagelig lugt eller smag. Spørg din farmaceut om den korrekte teknik til at indgive intranasal medicin.
Antihistaminer: Disse produkter hjælper med at reducere symptomerne på løbende næse, kløende øjne og kløende hals, men hjælper ikke på tilstopning af næsen. De tages oralt enten én eller to gange dagligt. Disse produkter kan tages hver dag i allergisæsoner eller efter behov. Brug et ikke-søvndyssende produkt som Allegra (fexofenadin), Claritin (loratadin) eller Zyrtec (cetirizin). Bivirkningerne er milde, men kan omfatte mundtørhed og forstoppelse. Du må ikke tage denne medicin uden at rådføre dig med en læge eller apoteker, hvis du er over 65 år, har grøn stær, vandladningsbesvær, prostataforstørrelse, skjoldbruskkirtelforstyrrelser eller andre medicinske tilstande.
Svinddrivende midler: Nasale og orale decongestanter kan afhjælpe overbelastning eller forstoppelse i forbindelse med AR og kan virke bedst, når de kombineres med et intranasalt kortikosteroid eller antihistamin. Nasale dekongestanter, såsom Afrin (oxymetazolin), bør ikke anvendes i mere end 3 dage på grund af risikoen for rebound-stoppelse. Orale dekongestanter, såsom Sudafed (pseudoefedrin), kan tages i løbet af dagen. Bivirkningerne omfatter dog øget hjertefrekvens, nervøsitet og søvnløshed, så det er bedst at tage dem om morgenen. Disse lægemidler bør ikke anvendes, hvis du har ukontrolleret hypertension, hjertesygdom, lukket-vinklet glaukom eller hyperthyroidisme, eller hvis du er på visse medikamenter.
Husk, hvis du har spørgsmål, skal du kontakte din apoteker.
1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Retningslinje for klinisk praksis: allergisk rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152;152(1 suppl): S1-S43.
2. Carr WW. Pædiatrisk allergisk rhinitis: nuværende og fremtidig status på området. Allergy Asthma Proc. 2008;29(1):14-23.
3. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, et al. Current and future directions in pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):214-226; quiz 227.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergisk rhinitis og dens indvirkning på astma (ARIA) 2008 opdatering (i samarbejde med Verdenssundhedsorganisationen, GA(2)LEN og AllerGen). Allergi. 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allergisk rhinitis påvirker i væsentlig grad patienternes livskvalitet: resultater fra Nasal Allergy Survey Assessing Limitations. J Fam Pract. 2012;61(2 suppl):S5-S10.
6. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergisk rhinitis in the United States. Laryngoscope. 2011;121(9): 1830-1833.
7. Meltzer EO, Bukstein DA. De økonomiske konsekvenser af allergisk rhinitis og de nuværende retningslinjer for behandling. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 suppl):S12-S16.
8. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol (protokol til systematisk gennemgang). Behandlinger af sæsonbestemt allergisk rhinitis. Marts 2012. http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1000/SAR_Protocol_20120308.pdf. Tilgået den 19. maj 2015.
9. Skoner DP. Allergisk rhinitis: definition, epidemiologi, patofysiologi, påvisning og diagnose. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl 1):S2-S8.
10. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 suppl):S1-S84.
11. Small P, Kim H. Allergisk rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(suppl 1):S3.
12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI-retningslinjer for behandling af allergisk og ikke-allergisk rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42.
13. Nasacort Allergy 24HR. Medicinsk fakta på etiketten. http://nasacort.com/hcp/. Besøgt den 17. juni 2015.
14. Flonase Allergy Relief. Medicininformation på etiketten. www.flonaseprofessional.com/resources/#drugFacts. Tilgået den 17. juni 2015.