Parazitární infekce způsobené střevními helminty a protozoárními parazity patří mezi nejčastější infekce u lidí v rozvojových zemích. V rozvinutých zemích způsobují gastrointestinální infekce častěji protozoární parazité ve srovnání s helminty. Střevní parazité způsobují v endemických zemích významnou morbiditu a mortalitu.
Helminti jsou mnohobuněční červi. Nematody (škrkavky), cestody (tasemnice) a trematody (ploché hlístice) patří mezi nejčastější helminty, kteří obývají lidské střevo. Obvykle se helminti nemohou v lidském těle množit. V lidském těle se mohou množit prvoci, kteří mají pouze jednu buňku. Existují čtyři druhy střevních helmintů, známých také jako geohelminti a helminti přenášení půdou: Ascaris lumbricoides (škrkavka), Trichiuris trichiuria (bičíkovec), Ancylostoma duodenale a Necator americanicus (měchovec). Tyto infekce jsou nejrozšířenější v tropických a subtropických oblastech rozvojového světa, kde chybí odpovídající vodní a hygienická zařízení (1,2). Podle posledních odhadů může A. lumbricoides infikovat více než miliardu, T. trichiura 795 milionů a měchovci 740 milionů lidí (3). Ostatní druhy střevních helmintů nejsou široce rozšířeny. Střevní helminti způsobují smrt jen zřídka. Břemeno onemocnění souvisí spíše s menší úmrtností než s chronickými a zákeřnými účinky na zdraví a výživový stav hostitele (4,5). Kromě zdravotních účinků zhoršují střevní helmintické infekce také tělesný a duševní růst dětí, znemožňují dosažení vzdělání a brání ekonomickému rozvoji (6,7).
Nejčastější střevní prvoci jsou: Onemocnění způsobená těmito střevními prvoky jsou známá jako giardióza, amébióza, cyklosporióza a kryptosporidióza a jsou spojena s průjmy (8). G. intestinalis je nejčastější parazitární příčinou průjmu v rozvinutých zemích a tato infekce je velmi častá i v rozvojových zemích. Amébóza je celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí na parazitární onemocnění, přičemž největší dopad má na obyvatele rozvojových zemí. Světová zdravotnická organizace (WHO) odhaduje, že invazivní amébovou infekcí trpí každoročně přibližně 50 milionů lidí na celém světě, což má za následek 40-100 tisíc úmrtí ročně (9,10). Kryptosporidióza se v rozvinutých i rozvojových zemích stává nejrozšířenější mezi pacienty s AIDS a mezi dětmi mladšími pěti let. V posledním desetiletí bylo zaznamenáno několik ohnisek průjmových onemocnění způsobených C. cayetanensis (11). K šíření těchto protozoárních parazitů v rozvojových zemích dochází většinou fekální kontaminací v důsledku špatné kanalizace a špatné kvality vody. Dochází k epidemiím těchto protozoárních parazitů přenášených potravinami a vodou, přičemž infekční cystická forma parazitů je relativně odolná vůči chlóru (12). Ve střevech člověka se vyskytují i další druhy prvoků, které však nejsou patogenní, s výjimkou Microsporidia sp.
V článku publikovaném v tomto čísle časopisu se Jacobsen a kol. zabývali výskytem střevních parazitů u malých dětí kmene Quichua na vysočině nebo na venkově Ekvádoru (13). Zjistili vysokou prevalenci střevních parazitů, zejména střevních prvoků. K diagnostice střevních parazitárních infekcí použili tradiční mikroskopickou techniku. Celkem vyšetřili 203 vzorků stolice dětí ve věku 12-60 měsíců a zjistili, že 85,7 % z nich mělo alespoň jednoho parazita. Celková prevalence střevních prvoků byla následující: histolytica/E. dispar 57,1 %, Escherichia coli 34,0 %, G. intestinalis 21,1 %, C. parvum 8,9 % a C. mesnili 1,7 %, zatímco prevalence střevních helmintů v této studii byla následující: A. lumbricoides 35,5 %, T. trichiura 0,5 %, H. diminuta 1,0 % a S. stercoralis 0,7 %. Nedávná studie v Nikaragui u asymptomatických jedinců zjistila, že 12,1 % (58/480) bylo mikroskopicky pozitivních na E. histolytica/E. dispar, ale E. histolytica a E. disapr byly pozitivní pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) pouze u tří, resp. čtyř vzorků stolice mezi mikroskopicky pozitivními vzorky (nepublikované údaje). Tato studie opět dokazuje, že diagnostika E. histolytica/E. dispar není citlivá ani specifická, pokud se provádí mikroskopicky. Pro pochopení skutečné prevalence infekce spojené s E. histolytica je třeba k její diagnostice použít molekulární metodu.
V posledních několika letech jsme svědky nových přístupů k diagnostice, léčbě a prevenci střevních prvoků. Diagnostika a léčba střevních helmintóz se však příliš nezměnila a k jejich diagnostice lze použít tradiční mikroskopickou metodu. Pro diagnostiku všech tří hlavních střevních protozoárních parazitů jsou nyní komerčně dostupné testy na detekci antigenů. Diagnostiku E. histolytica již nelze provádět mikroskopicky, protože tento parazit je morfologicky podobný nepatogennímu parazitu E. dispar. Test na detekci antigenu specifického pro E. histolytica je nyní komerčně dostupný u společnosti TechLab, Blacksburg, Virginia, pro detekci antigenu E. histolytica ve vzorcích stolice (14,15). V několika studiích byl tento test na detekci specifického antigenu E. histolytica použit pro specifickou detekci E. histolytica (16,17). Tyto studie zjistily, že tento test na detekci antigenu je citlivý a specifický pro detekci E. histolytica. Ve studii v Bangladéši identifikoval test na detekci specifického antigenu E. histolytica E. histolytica u 50 z 1 164 asymptomatických předškolních dětí ve věku 2-5 let (18). Ve studii v Nikaragui mezi pacienty s průjmem, kde byl použit test specifický pro E. histolytica, byla zjištěna prevalence E. histolytica 0,5 % (19). Ve studii provedené na souboru bangladéšských dětí bylo zjištěno, že prevalence E. histolytica ve vzorcích průjmové stolice byla 8,0 % (20). Žádná ze studií, které byly doposud provedeny s použitím diagnostického testu specifického pro E. histolytica, nezaznamenala prevalenci E. histolytica vyšší než 10 %. Kromě testu na detekci antigenu bylo vyvinuto několik testů na bázi PCR specifických pro E. histolytica, které se používají pro specifickou detekci E. histolytica (21,22). Byl rovněž popsán rychlý diagnostický test pro detekci antigenu E. histolytica ve vzorcích stolice (23).
Diagnostiky giardiózy se nejlépe dosáhne detekcí antigenu giardií ve stolici, protože klasické mikroskopické vyšetření je méně citlivé a specifické. Nedávné srovnání devíti různých testů na detekci antigenu ukázalo, že všechny kromě jednoho mají vysokou citlivost a specifičnost (24). Testy na detekci antigenu specifického pro giardie jsou nyní také komerčně dostupné od několika diagnostických společností a jejich účinnost je až na výjimky poměrně dobrá. Kromě testů na detekci antigenu byl popsán také test na detekci G. intestinalis založený na PCR (25). Populační genetika giardií je složitá. Nedávná studie genetické vazby však potvrdila odlišné seskupení giardií do dvou hlavních typů (26). Tyto dva hlavní genotypy/asembláže G. intestinalis jsou obecně známy jako: asembláž A a asembláž B G. intestinalis. Rozlišení těchto dvou asambláží G. intestinalis lze provést pouze pomocí testů založených na PCR. Byly publikovány závěry dosud největší provedené studie případů a kontrol týkající se vztahu mezi genotypy G. intestinalis a symptomy pacientů (27). Tato studie ukázala, že infekce Giardia assemblage A je spojena s průjmem. Naproti tomu infekce Giardia assemblage B je významně spojena s asymptomatickou infekcí způsobenou giardiemi, u které bylo zjištěno, že se vyskytuje ve významně vyšší míře (18,0 %), jak bylo zjištěno testem na detekci antigenů (27). Přístup založený na PCR umožnil rozlišení infekce na úroveň genotypu a vnesl do nálezů asymptomatické giardiózy určité jasno. Podobné rozsáhlé studie případů a kontrol je třeba provést i na jiných kontinentech, abychom lépe porozuměli asociaci giardiových společenstev s průjmy/dysenteriemi.
Diagnostiku kryptosporidiózy lze také nejlépe provést pomocí detekce antigenu Cryptosporidium spp. ve vzorcích stolice, protože klasické mikroskopické vyšetření je méně citlivé a je nutné modifikované barvení na kyselinu pevnou. Test na detekci antigenu specifického pro Cryptosporidium spp. byl použit v několika studiích a bylo zjištěno, že je citlivý a specifický ve srovnání s klasickým mikroskopickým vyšetřením a testem založeným na PCR (28,29). Existují dva hlavní druhy kryptosporidií, které infikují člověka: hominis (genotyp I) a C. parvum (genotyp II). Pro rozlišení těchto dvou druhů Cryptosporidium spp. je nutný test založený na PCR (30). U lidí byly nalezeny jak C. hominis, tak C. parvum. Existuje několik dalších druhů Cryptosporidium, které lze rovněž nalézt u lidí (31-33). Byly rovněž popsány rychlé diagnostické testy pro detekci G. lamblia a Cryptosporidium spp. (34,35). Multiplexní test založený na PCR pro detekci E. histolytica, G. intestinalis a Cryptosporidium spp. již byl popsán a v TechLab, Blacksburg, Virginia, probíhá vývoj multiplexního testu pro detekci antigenů těchto tří běžných a patogenních střevních prvoků (36, Herbain J. Osobní sdělení, 2007). Tyto moderní testy na detekci antigenů a testy založené na PCR je třeba využít k pochopení skutečné prevalence a epidemiologie těchto protozoárních parazitů.
Infekce přenášené půdními helminty jsou vždy častější v nejchudších částech populace v endemických oblastech rozvojových zemí. Cílem je snížit nemocnost způsobenou infekcemi vyvolanými půdními helminty na takovou úroveň, aby tyto infekce přestaly mít význam pro veřejné zdraví. Dalším cílem je zlepšit vývojové, funkční a intelektuální schopnosti postižených dětí (37). Vysoce účinné a bezpečné jednodávkové léky, jako je albendazol, které jsou nyní k dispozici, lze vydávat prostřednictvím zdravotnických služeb, školních zdravotnických programů a komunitních intervencí zaměřených na zranitelné skupiny (38). Vzhledem k tomu, že tyto infekce jsou endemické v chudých komunitách, trvalejší kontrola bude možná pouze tam, kde chemoterapii doplní lepší zásobování vodou a hygienické podmínky posílené hygienickou výchovou. Z dlouhodobého hlediska bude tento typ trvalé kontroly přenosu možný pouze při zlepšení životních podmínek prostřednictvím ekonomického rozvoje. Střevní prvoci se ve svých hostitelích rychle množí, a protože chybí účinné vakcíny, je chemoterapie jediným praktikovaným způsobem, jak léčit jedince a omezit přenos. Mezi současné způsoby léčby střevních prvoků patří metronidazol, jodoquinol, diloxanid furoát, paromomycin, chlorochin a trimethoprim-sulfametoxazol (39). Nitazoxanid, širokospektrý antiparazitární přípravek, se ve dvojitě zaslepené studii provedené v Mexiku ukázal jako lepší než placebo při léčbě kryptosporidiózy (40). Genomy těchto tří důležitých protozoárních parazitů již byly zveřejněny (41-43) a probíhají studie zaměřené na pochopení ochranné imunity vůči těmto protozoárním parazitům s cílem vyvinout pro ně vakcíny.
.