Las infecciones parasitarias, causadas por helmintos intestinales y parásitos protozoarios, se encuentran entre las infecciones más prevalentes en los seres humanos de los países en desarrollo. En los países desarrollados, los parásitos protozoarios causan más comúnmente infecciones gastrointestinales en comparación con los helmintos. Los parásitos intestinales causan una importante morbilidad y mortalidad en los países endémicos.
Los helmintos son gusanos con muchas células. Los nematodos (gusanos redondos), los cestodos (tenias) y los trematodos (gusanos planos) se encuentran entre los helmintos más comunes que habitan el intestino humano. Por lo general, los helmintos no pueden multiplicarse en el cuerpo humano. Los parásitos protozoarios que tienen una sola célula pueden multiplicarse dentro del cuerpo humano. Hay cuatro especies de parásitos helmínticos intestinales, también conocidos como geohelmintos y helmintos transmitidos por el suelo: Ascaris lumbricoides (ascárides), Trichiuris trichiuria (tricocéfalos), Ancylostoma duodenale y Necator americanicus (anquilostomas). Estas infecciones son más frecuentes en las regiones tropicales y subtropicales del mundo en desarrollo, donde no existen instalaciones adecuadas de agua y saneamiento (1,2). Según estimaciones recientes, A. lumbricoides puede infectar a más de mil millones de personas, T. trichiura a 795 millones y los anquilostomas a 740 millones (3). Otras especies de helmintos intestinales no tienen una gran prevalencia. Los helmintos intestinales rara vez causan la muerte. En cambio, la carga de la enfermedad está relacionada con una menor mortalidad que con los efectos crónicos e insidiosos sobre la salud y el estado nutricional del huésped (4,5). Además de sus efectos sobre la salud, las infecciones por helmintos intestinales también perjudican el crecimiento físico y mental de los niños, frustran el rendimiento educativo y dificultan el desarrollo económico (6,7).
Los parásitos protozoarios intestinales más comunes son: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanenensis y Cryptosporidium spp. Las enfermedades causadas por estos parásitos protozoarios intestinales se conocen como giardiasis, amebiasis, ciclosporiasis y criptosporidiosis, respectivamente, y están asociadas a la diarrea (8). G. intestinalis es la causa parasitaria más prevalente de diarrea en el mundo desarrollado, y esta infección es también muy común en los países en desarrollo. La amebiasis es la tercera causa de muerte por enfermedades parasitarias en todo el mundo, con su mayor impacto en la población de los países en desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente 50 millones de personas en todo el mundo padecen una infección amebiana invasiva cada año, lo que provoca entre 40 y 100 mil muertes anuales (9,10). La criptosporidiosis es cada vez más frecuente, tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo, entre los pacientes con SIDA y entre los niños menores de cinco años. En la última década se han notificado varios brotes de enfermedades diarreicas causadas por C. cayetanensis (11). La propagación de estos parásitos protozoarios en los países en vías de desarrollo se produce sobre todo a través de la contaminación fecal como resultado de un alcantarillado deficiente y de la mala calidad del agua. Se han producido brotes de estos parásitos protozoarios transmitidos por los alimentos y el agua, y la forma de quiste infeccioso de los parásitos es relativamente resistente al cloro (12). También pueden encontrarse otras especies de parásitos protozoarios en el intestino humano, pero no son patógenos, excepto Microsporidia sp.
En un artículo publicado en este número de la Revista, Jacobsen et al. examinaron la prevalencia de parásitos intestinales en niños pequeños quichuas del altiplano o del Ecuador rural (13). Han encontrado una alta prevalencia de parásitos intestinales, especialmente de protozoos intestinales. Han utilizado la técnica microscópica tradicional para diagnosticar las infecciones parasitarias intestinales. En total, examinaron 203 muestras de heces de niños de entre 12 y 60 meses y descubrieron que el 85,7% de ellos tenían al menos un parásito. La prevalencia global de los parásitos protozoarios intestinales fue: E. histolytica/E. dispar 57,1%, Escherichia coli 34,0%, G. intestinalis 21,1%, C. parvum 8,9% y C. mesnili 1,7%, mientras que la prevalencia de parásitos helmínticos intestinales en este estudio fue: A. lumbricoides 35,5%, T. trichiura 0,5%, H. diminuta 1,0% y S. stercoralis 0,7%. En un estudio reciente realizado en Nicaragua en individuos asintomáticos se encontró que el 12,1% (58/480) eran positivos para E. histolytica/E. dispar por microscopía, pero E. histolytica y E. disapr fueron positivos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) sólo en tres y cuatro muestras de heces respectivamente entre las muestras positivas por microscopía (Datos no publicados). Este estudio demuestra una vez más que el diagnóstico de E. histolytica/E. dispar no es sensible ni específico cuando se realiza por microscopía. Para conocer la prevalencia real de la infección asociada a E. histolytica, debe utilizarse un método molecular para su diagnóstico.
En los últimos años, hemos visto nuevos enfoques para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de los parásitos protozoarios intestinales. Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones por helmintos intestinales no han cambiado mucho, y el método microscópico tradicional puede utilizarse para su diagnóstico. En la actualidad se comercializan pruebas de detección de antígenos para el diagnóstico de los tres principales parásitos protozoarios intestinales. El diagnóstico de E. histolytica ya no puede realizarse por microscopía, ya que este parásito es morfológicamente similar al parásito no patógeno E. dispar. La prueba de detección de antígeno específico de E. histolytica está ahora disponible comercialmente en TechLab, Blacksburg, Virginia, para la detección del antígeno de E. histolytica en muestras de heces (14,15). En varios estudios, esta prueba de detección de antígeno específico de E. histolytica se ha utilizado para la detección específica de E. histolytica (16,17). Estos estudios han descubierto que esta prueba de detección de antígenos es sensible y específica para la detección de E. histolytica. En un estudio realizado en Bangladesh, la prueba de detección de antígeno específico de E. histolytica identificó E. histolytica en 50 de 1.164 niños preescolares asintomáticos de 2 a 5 años (18). En un estudio realizado en Nicaragua entre pacientes con diarrea, en el que se utilizó la prueba específica para E. histolytica, se encontró que la prevalencia de E. histolytica era del 0,5% (19). En un estudio realizado en una cohorte de niños de Bangladesh se encontró que la prevalencia de E. histolytica en muestras de heces diarreicas era del 8,0% (20). Ningún estudio realizado hasta la fecha con una prueba diagnóstica específica para E. histolytica informó de una prevalencia de E. histolytica superior al 10%. Además de la prueba de detección de antígenos, se han desarrollado y utilizado varias pruebas basadas en la PCR específicas para E. histolytica para la detección específica de E. histolytica (21,22). También se ha informado de una prueba de diagnóstico rápido para la detección del antígeno de E. histolytica en muestras de heces (23).
El diagnóstico de la giardiasis se realiza mejor mediante la detección del antígeno de Giardia en las heces, ya que el examen microscópico clásico es menos sensible y específico. Una comparación reciente de nueve pruebas diferentes de detección de antígenos demostró que todas tenían una alta sensibilidad y especificidad, excepto una (24). Las pruebas de detección de antígenos específicos de Giardia están ahora disponibles en el mercado a través de varias empresas de diagnóstico, y su rendimiento es bastante bueno, excepto en algunos casos. Además de las pruebas de detección de antígenos, también se ha informado de una prueba basada en la PCR para la detección de G. intestinalis (25). La genética de la población de Giardia es compleja. Sin embargo, un reciente estudio de vinculación genética ha confirmado la agrupación diferenciada de Giardia en dos tipos principales (26). Estos dos genotipos/conjuntos principales de G. intestinalis se conocen comúnmente como: conjunto A y conjunto B de G. intestinalis. La diferenciación de estos dos conjuntos de G. intestinalis sólo puede hacerse mediante pruebas basadas en la PCR. Se han publicado los resultados del mayor estudio de casos y controles realizado hasta la fecha sobre la relación entre los genotipos de G. intestinalis y los síntomas de los pacientes (27). Este estudio ha demostrado que la infección por Giardia ensamblaje A está asociada a la diarrea. Por el contrario, la infección por el ensamblaje B de Giardia se asocia significativamente con la infección asintomática asociada a Giardia, que se encontró con una tasa significativamente más alta (18,0%) según lo detectado por la prueba de detección de antígenos (27). El enfoque basado en la PCR permitió resolver la infección hasta el nivel del genotipo y aportó cierta claridad a los hallazgos de la giardiasis asintomática. Es necesario llevar a cabo estudios similares de casos y controles a gran escala en otros continentes para comprender mejor la asociación de los conjuntos de Giardia con la diarrea/disentería.
El diagnóstico de la criptosporidiosis también se realiza mejor mediante la detección del antígeno de Cryptosporidium spp. en las muestras de heces, ya que el examen microscópico clásico es menos sensible y se requiere una tinción modificada con ácido. La prueba de detección del antígeno específico de Cryptosporidium spp. se ha utilizado en varios estudios y ha resultado ser sensible y específica en comparación con el examen microscópico clásico y la prueba basada en la PCR (28,29). Hay dos especies principales de Cryptosporidium que infectan a los humanos: C. hominis (genotipo I) y C. parvum (genotipo II). La prueba basada en la PCR es necesaria para diferenciar estas dos especies de Cryptosporidium spp. (30). Tanto C. hominis como C. parvum se han encontrado en humanos. Hay algunas otras especies de Cryptosporidium que también pueden encontrarse en el ser humano (31-33). También se han descrito pruebas de diagnóstico rápido para la detección de G. lamblia y Cryptosporidium spp. (34,35). Ya se ha informado de una prueba múltiple basada en la PCR para la detección de E. histolytica, G. intestinalis y Cryptosporidium spp. y se está desarrollando una prueba múltiple de detección de antígenos para estos tres parásitos protozoarios intestinales comunes y patógenos en TechLab, Blacksburg, Virginia (36, Herbain J. Comunicación personal, 2007). Estas modernas pruebas de detección de antígenos y las pruebas basadas en la PCR deben utilizarse para conocer la prevalencia real y la epidemiología de estos parásitos protozoarios.
Las infecciones por helmintos transmitidas por el suelo son invariablemente más frecuentes en los sectores más pobres de las poblaciones de las zonas endémicas de los países en desarrollo. El objetivo es reducir la morbilidad de las infecciones por helmintos transmitidos por el suelo a niveles tales que estas infecciones dejen de tener importancia para la salud pública. Un objetivo adicional es mejorar la capacidad de desarrollo, funcional e intelectual de los niños afectados (37). Los fármacos altamente eficaces y seguros de una sola dosis, como el albendazol, ya disponibles, pueden dispensarse a través de los servicios sanitarios, los programas de salud escolar y las intervenciones comunitarias dirigidas a los grupos vulnerables (38). Como estas infecciones son endémicas en las comunidades pobres, un control más permanente sólo será factible cuando la quimioterapia se complemente con la mejora del suministro de agua y el saneamiento, reforzado por la educación sanitaria. A largo plazo, este tipo de control permanente de la transmisión sólo será posible con la mejora de las condiciones de vida a través del desarrollo económico. Los protozoos intestinales se multiplican rápidamente en sus huéspedes, y como no hay vacunas eficaces, la quimioterapia ha sido la única forma practicada para tratar a los individuos y reducir la transmisión. Las modalidades de tratamiento actuales para los parásitos protozoarios intestinales incluyen el metronidazol, el yodoquinol, el furoato de diloxanida, la paromomicina, la cloroquina y el trimetoprim-sulfametoxazol (39). La nitazoxanida, un agente antiparasitario de amplio espectro, resultó ser mejor que el placebo para el tratamiento de la criptosporidiosis en un estudio doble ciego realizado en México (40). Ya se han publicado los genomas de estos tres importantes parásitos protozoarios (41-43), y se están realizando estudios para conocer la inmunidad protectora frente a estos parásitos protozoarios con el fin de desarrollar vacunas para ellos.