Le infezioni parassitarie, causate da elminti intestinali e protozoi, sono tra le infezioni più diffuse nell’uomo nei paesi in via di sviluppo. Nei paesi sviluppati, i parassiti protozoi causano più comunemente infezioni gastrointestinali rispetto agli elminti. I parassiti intestinali causano una significativa morbilità e mortalità nei paesi endemici.
Gli elminti sono vermi con molte cellule. Nematodi (vermi rotondi), cestodi (tenie) e trematodi (vermi piatti) sono tra gli elminti più comuni che abitano l’intestino umano. Di solito, gli elminti non possono moltiplicarsi nel corpo umano. I parassiti protozoi che hanno solo una cellula possono moltiplicarsi nel corpo umano. Ci sono quattro specie di parassiti elminti intestinali, noti anche come geoelminti ed elminti trasmessi dal suolo: Ascaris lumbricoides (verme rotondo), Trichiuris trichiuria (tricocefalo), Ancylostoma duodenale, e Necator americanicus (anchilostoma). Queste infezioni sono più diffuse nelle regioni tropicali e subtropicali del mondo in via di sviluppo, dove mancano adeguate strutture idriche e sanitarie (1,2). Stime recenti suggeriscono che A. lumbricoides può infettare oltre un miliardo, T. trichiura 795 milioni, e gli anchilostomi 740 milioni di persone (3). Altre specie di elminti intestinali non sono molto diffuse. Gli elminti intestinali raramente causano la morte. Invece, il peso della malattia è legato a una minore mortalità rispetto agli effetti cronici e insidiosi sulla salute e sullo stato nutrizionale dell’ospite (4,5). Oltre ai loro effetti sulla salute, le infezioni da elminti intestinali compromettono anche la crescita fisica e mentale dei bambini, ostacolano il rendimento scolastico e lo sviluppo economico (6,7).
I parassiti protozoi intestinali più comuni sono: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanenensis, e Cryptosporidium spp. Le malattie causate da questi protozoi intestinali sono note rispettivamente come giardiasi, amebiasi, ciclosporiasi e criptosporidiosi, e sono associate a diarrea (8). G. intestinalis è la causa parassitaria più diffusa di diarrea nel mondo sviluppato, e questa infezione è anche molto comune nei paesi in via di sviluppo. L’amebiasi è la terza causa di morte per malattie parassitarie in tutto il mondo, con il suo maggiore impatto sulla popolazione dei paesi in via di sviluppo. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che circa 50 milioni di persone in tutto il mondo soffrano di un’infezione amebica invasiva ogni anno, causando 40-100 mila morti ogni anno (9,10). La criptosporidiosi sta diventando più diffusa sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo tra i pazienti affetti da AIDS e tra i bambini di età inferiore ai cinque anni. Diversi focolai di malattia diarroica causati da C. cayetanensis sono stati riportati durante l’ultimo decennio (11). La diffusione di questi parassiti protozoi nei paesi in via di sviluppo avviene principalmente attraverso la contaminazione fecale come risultato di scarse fognature e scarsa qualità dell’acqua. Si sono verificate epidemie alimentari e idriche di questi protozoi parassiti, e la forma infettiva delle cisti dei parassiti è relativamente resistente al cloro (12). Altre specie di parassiti protozoi possono anche essere trovati nell’intestino umano, ma non sono patogeni, tranne Microsporidia sp.
In un articolo pubblicato in questo numero del Journal, Jacobsen et al. hanno esaminato la prevalenza di parassiti intestinali in giovani bambini Quichua nell’altopiano o nell’Ecuador rurale (13). Hanno trovato un’alta prevalenza di parassiti intestinali, specialmente i protozoi intestinali. Hanno utilizzato la tecnica microscopica tradizionale per diagnosticare le infezioni parassitarie intestinali. In totale, 203 campioni di feci sono stati esaminati da bambini di età compresa tra 12 e 60 mesi e hanno scoperto che l’85,7% di loro aveva almeno un parassita. La prevalenza complessiva di parassiti protozoi intestinali erano: E. histolytica/E. dispar 57.1%, Escherichia coli 34.0%, G. intestinalis 21.1%, C. parvum 8.9%, e C. mesnili 1.7%, mentre la prevalenza di parassiti elminti intestinali in questo studio erano: A. lumbricoides 35,5%, T. trichiura 0,5%, H. diminuta 1,0%, e S. stercoralis 0,7%. Uno studio recente in Nicaragua in individui asintomatici ha trovato che il 12,1% (58/480) erano positivi per E. histolytica/E. dispar al microscopio, ma E. histolytica ed E. disapr erano positivi alla reazione a catena della polimerasi (PCR) solo in tre e quattro campioni di feci rispettivamente tra i campioni positivi al microscopio (dati non pubblicati). Questo studio dimostra ancora una volta che la diagnosi di E. histolytica/E. dispar non è né sensibile né specifica quando viene fatta al microscopio. Per comprendere la reale prevalenza dell’infezione associata a E. histolytica, è necessario utilizzare un metodo molecolare per la sua diagnosi.
Negli ultimi anni, abbiamo visto nuovi approcci alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione dei parassiti protozoi intestinali. Tuttavia, la diagnosi e il trattamento delle infezioni intestinali da elminti non sono cambiati molto, e il metodo microscopico tradizionale può essere utilizzato per la loro diagnosi. I test di rilevazione dell’antigene sono ora disponibili in commercio per la diagnosi di tutti e tre i principali parassiti protozoi intestinali. La diagnosi di E. histolytica non può più essere fatta al microscopio, poiché questo parassita è morfologicamente simile al parassita non patogeno E. dispar. Il test di rilevamento dell’antigene specifico di E. histolytica è ora disponibile in commercio da TechLab, Blacksburg, Virginia, per il rilevamento dell’antigene di E. histolytica in campioni di feci (14,15). In diversi studi, questo test di rilevamento dell’antigene di E. histolytica è stato utilizzato per il rilevamento specifico di E. histolytica (16,17). Questi studi hanno trovato che questo test di rilevamento dell’antigene è sensibile e specifico per il rilevamento di E. histolytica. In uno studio in Bangladesh, il test di rilevamento dell’antigene specifico di E. histolytica ha identificato E. histolytica in 50 di 1.164 bambini asintomatici in età prescolare di 2-5 anni (18). In uno studio in Nicaragua tra i pazienti con diarrea, dove è stato utilizzato il test E. histolytica-specifica, ha trovato che la prevalenza di E. histolytica era 0,5% (19). In uno studio condotto in una coorte di bambini del Bangladesh ha trovato che la prevalenza di E. histolytica in campioni di feci diarroiche era dell’8,0% (20). Nessuno studio che sia stato condotto fino ad oggi utilizzando test diagnostici specifici per E. histolytica ha riportato la prevalenza di E. histolytica superiore al 10%. Oltre al test di rilevamento dell’antigene, sono stati sviluppati e utilizzati diversi test basati sulla PCR specifici per E. histolytica per il rilevamento specifico di E. histolytica (21,22). È stato anche riportato un test diagnostico rapido per la rilevazione dell’antigene di E. histolytica in campioni di feci (23).
La diagnosi della giardiasi è meglio realizzata mediante la rilevazione dell’antigene di Giardia nelle feci, poiché l’esame microscopico classico è meno sensibile e specifico. Un recente confronto tra nove diversi test di rilevamento dell’antigene ha dimostrato che tutti hanno un’alta sensibilità e specificità, tranne uno (24). I test di rilevamento dell’antigene specifici per Giardia sono ora disponibili in commercio da diverse aziende diagnostiche, e le loro prestazioni sono abbastanza buone, tranne alcune. Oltre ai test di rilevamento dell’antigene, è stato riportato anche un test basato sulla PCR per il rilevamento di G. intestinalis (25). La genetica della popolazione di Giardia è complessa. Tuttavia, un recente studio di linkage genetico ha confermato il raggruppamento distinto di Giardia in due tipi principali (26). Questi due genotipi/assemblaggi principali di G. intestinale sono comunemente noti come: assemblaggio A e assemblaggio B di G. intestinalis. La differenziazione di questi due assemblaggi di G. intestinalis può essere fatta solo con test basati sulla PCR. Sono stati pubblicati i risultati del più grande studio caso-controllo condotto fino ad oggi sulla relazione tra genotipi di G. intestinalis e sintomi dei pazienti (27). Questo studio ha dimostrato che l’infezione da Giardia assemblage A è associata alla diarrea. Al contrario, l’infezione da Giardia assemblage B è significativamente associata all’infezione asintomatica da Giardia, che è stata trovata ad un tasso significativamente più alto (18,0%) come rilevato dal test di rilevamento dell’antigene (27). L’approccio basato sulla PCR ha permesso la risoluzione dell’infezione a livello di genotipo e ha portato un po’ di chiarezza sui risultati della giardiasi asintomatica. Simili studi caso-controllo su larga scala devono essere condotti in altri continenti per capire di più sull’associazione degli assemblaggi di Giardia con la diarrea/disenteria.
La diagnosi di criptosporidiosi è anche meglio realizzata attraverso la rilevazione dell’antigene di Cryptosporidium spp. nei campioni di feci, poiché l’esame microscopico classico è meno sensibile, ed è necessaria una colorazione acido-resistente modificata. Il test di rilevamento dell’antigene specifico di Cryptosporidium spp. è stato utilizzato in diversi studi e si è rivelato sensibile e specifico rispetto all’esame microscopico classico e al test basato sulla PCR (28,29). Ci sono due specie principali di Cryptosporidium che infettano l’uomo: C. hominis (genotipo I) e C. parvum (genotipo II). Il test basato sulla PCR è necessario per differenziare queste due specie di Cryptosporidium spp (30). Sia C. hominis che C. parvum sono stati trovati nell’uomo. Ci sono alcune altre specie di Cryptosporidium che possono anche essere trovate nell’uomo (31-33). Sono stati riportati anche test diagnostici rapidi per il rilevamento di G. lamblia e Cryptosporidium spp. Un test multiplex basato sulla PCR per il rilevamento di E. histolytica, G. intestinalis, e Cryptosporidium spp. è già stato segnalato, e lo sviluppo di un test multiplex di rilevamento dell’antigene per questi tre comuni e patogeni protozoi intestinali è in corso al TechLab, Blacksburg, Virginia (36, Herbain J. Comunicazione personale, 2007). Questi moderni test di rilevazione dell’antigene e i test basati sulla PCR devono essere utilizzati per comprendere la reale prevalenza ed epidemiologia di questi protozoi parassiti.
Le infezioni da elminti trasmesse dal suolo sono invariabilmente più diffuse nelle fasce più povere della popolazione nelle aree endemiche dei paesi in via di sviluppo. L’obiettivo è quello di ridurre la morbilità delle infezioni da elminti trasmesse dal suolo a livelli tali che queste infezioni non siano più importanti per la salute pubblica. Un ulteriore obiettivo è quello di migliorare lo sviluppo, le capacità funzionali e intellettuali dei bambini affetti (37). Farmaci monodose altamente efficaci e sicuri, come l’albendazolo, ora disponibili, possono essere distribuiti attraverso i servizi sanitari, i programmi sanitari scolastici e gli interventi comunitari diretti ai gruppi vulnerabili (38). Poiché queste infezioni sono endemiche nelle comunità povere, un controllo più permanente sarà possibile solo se la chemioterapia sarà integrata da un miglioramento delle forniture idriche e dei servizi igienici, rafforzato dall’educazione sanitaria. A lungo termine, questo tipo di controllo permanente della trasmissione sarà possibile solo con migliori condizioni di vita attraverso lo sviluppo economico. I protozoi intestinali si moltiplicano rapidamente nei loro ospiti, e poiché mancano vaccini efficaci, la chemioterapia è stata l’unico modo praticato per trattare gli individui e ridurre la trasmissione. Le attuali modalità di trattamento per i parassiti protozoi intestinali includono metronidazolo, iodoquinolo, diloxanide furoato, paromomicina, clorochina e trimetoprim-sulfametossazolo (39). La nitazoxanide, un agente antiparassitario ad ampio spettro, è stata riportata come migliore del placebo per il trattamento della criptosporidiosi in uno studio in doppio cieco eseguito in Messico (40). I genomi di questi tre importanti protozoi parassiti sono già stati pubblicati (41-43), e sono in corso studi per capire l’immunità protettiva a questi protozoi parassiti per sviluppare vaccini per loro.