Parasitinfektioner som orsakas av helminter och protozoparasiter i tarmen är bland de vanligaste infektionerna hos människor i utvecklingsländerna. I utvecklade länder orsakar protozo-parasiter oftare gastrointestinala infektioner jämfört med helminter. Tarmparasiter orsakar en betydande sjuklighet och dödlighet i endemiska länder.
Helminter är maskar med många celler. Nematoder (rundmaskar), cestoder (bandmaskar) och trematoder (plattmaskar) är bland de vanligaste helminter som lever i människans tarm. Vanligtvis kan helminter inte föröka sig i människokroppen. Protozoiska parasiter som endast har en cell kan föröka sig i människokroppen. Det finns fyra arter av helminthiska parasiter i tarmen, även kallade geohelminter och jordburna helminter: Ascaris lumbricoides (spolmask), Trichiuris trichiuria (piskmask), Ancylostoma duodenale och Necator americanicus (hakmask). Dessa infektioner är vanligast i tropiska och subtropiska regioner i utvecklingsländerna där det saknas lämpliga vatten- och sanitetsanläggningar (1,2). Nya uppskattningar visar att A. lumbricoides kan infektera över en miljard människor, T. trichiura 795 miljoner och hakmask 740 miljoner människor (3). Andra arter av tarmhelminter är inte särskilt utbredda. Inälvshelminter orsakar sällan dödsfall. I stället är sjukdomsbördan relaterad till mindre dödlighet än till de kroniska och smygande effekterna på värdens hälsa och näringsstatus (4,5). Förutom sina hälsoeffekter försämrar intestinala helminthinfektioner också barns fysiska och mentala tillväxt, motverkar utbildningsresultat och hindrar ekonomisk utveckling (6,7).
De vanligaste intestinala protozoparasiterna är: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanenensis och Cryptosporidium spp. De sjukdomar som orsakas av dessa protozoiska parasiter i tarmen kallas giardiasis, amöbiasis, cyclosporiasis respektive cryptosporidios och är förknippade med diarré (8). G. intestinalis är den vanligaste parasitära orsaken till diarré i den utvecklade världen, och denna infektion är också mycket vanlig i utvecklingsländerna. Amöbiasis är den tredje vanligaste dödsorsaken till följd av parasitsjukdomar i världen och har störst inverkan på befolkningen i utvecklingsländerna. Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att cirka 50 miljoner människor i världen drabbas av invasiv amöbainfektion varje år, vilket leder till 40-100 000 dödsfall per år (9,10). Kryptosporidios börjar bli vanligast i både utvecklade länder och utvecklingsländer bland patienter med aids och bland barn under fem år. Flera utbrott av diarrésjukdomar orsakade av C. cayetanensis har rapporterats under det senaste decenniet (11). Spridningen av dessa protozoparasiter i utvecklingsländerna sker oftast genom fekal kontaminering till följd av dåligt avloppsvatten och dålig vattenkvalitet. Livsmedels- och vattenburna utbrott av dessa protozoparasiter har förekommit, och den infektiösa cystformen av parasiterna är relativt resistent mot klor (12). Andra arter av protozoiska parasiter kan också finnas i människans tarm, men de är inte patogena, utom Microsporidia sp.
I en artikel som publiceras i detta nummer av tidskriften undersökte Jacobsen et al. prevalensen av tarmparasiter hos unga Quichua-barn i höglandet eller på landsbygden i Ecuador (13). De har funnit en hög prevalens av tarmparasiter, särskilt de intestinala protozoparasiterna. De har använt den traditionella mikroskopiska tekniken för att diagnostisera tarmparasitinfektioner. Totalt undersöktes 203 avföringsprov från barn i åldern 12-60 månader och fann att 85,7 % av dem hade minst en parasit. Den totala prevalensen av protozoiska parasiter i tarmen var: E. histolytica/E. dispar 57,1 %, Escherichia coli 34,0 %, G. intestinalis 21,1 %, C. parvum 8,9 % och C. mesnili 1,7 %: A. lumbricoides 35,5 %, T. trichiura 0,5 %, H. diminuta 1,0 % och S. stercoralis 0,7 %. En nyligen genomförd studie i Nicaragua på asymtomatiska individer visade att 12,1 % (58/480) var positiva för E. histolytica/E. dispar genom mikroskopi, men E. histolytica och E. disapr var positiva genom polymeraskedjereaktion (PCR) endast i tre respektive fyra avföringsprover bland de mikroskopiskt positiva proverna (opublicerade uppgifter). Denna studie visar återigen att diagnosen av E. histolytica/E. dispar varken är känslig eller specifik när den görs med hjälp av mikroskopi. För att förstå den verkliga prevalensen av E. histolytica-associerad infektion måste en molekylär metod användas för diagnosen.
Under de senaste åren har vi sett nya tillvägagångssätt för att diagnostisera, behandla och förebygga intestinala protozoparasiter. Diagnosen och behandlingen av tarminfektioner med helminter har dock inte ändrats särskilt mycket, och den traditionella mikroskopiska metoden kan användas för att diagnostisera dem. Antigendetekteringstester finns nu kommersiellt tillgängliga för diagnostik av alla tre stora protozoiska tarmparasiter. Diagnos av E. histolytica kan inte längre ställas med hjälp av mikroskopi, eftersom denna parasit morfologiskt liknar den icke-patogena parasiten E. dispar. Ett test för att upptäcka E. histolytica-specifikt antigen finns nu kommersiellt tillgängligt från TechLab, Blacksburg, Virginia, för att upptäcka E. histolytica-antigen i avföringsprover (14,15). I flera studier har detta E. histolytica-specifika antigendetektionstest använts för specifik detektion av E. histolytica (16,17). I dessa studier har man funnit att detta antigendetektionstest är känsligt och specifikt för detektion av E. histolytica. I en studie i Bangladesh identifierade ett E. histolytica-specifikt antigendetektionstest E. histolytica hos 50 av 1 164 asymtomatiska förskolebarn i åldern 2-5 år (18). I en studie i Nicaragua bland patienter med diarré, där E. histolytica-specifikt test har använts, fann man att prevalensen av E. histolytica var 0,5 % (19). I en studie som genomfördes i en kohort av bangladeshiska barn fann man att prevalensen av E. histolytica i avföringsprov med diarré var 8,0 % (20). Inga studier som hittills har genomförts med hjälp av E. histolytica-specifika diagnostiska test rapporterade en prevalens av E. histolytica på mer än 10 %. Utöver testet för antigendetektion har flera PCR-baserade test som är specifika för E. histolytica utvecklats och använts för specifik detektion av E. histolytica (21,22). Snabbdiagnostiska test för detektion av E. histolytica-antigen i avföringsprov har också rapporterats (23).
Diagnostik av giardiasis sker bäst genom detektion av Giardia-antigen i avföring, eftersom den klassiska mikroskopiska undersökningen är mindre känslig och specifik. En nyligen genomförd jämförelse av nio olika test för antigendetektion visade att alla hade hög känslighet och specificitet, utom ett (24). Giardiaspecifika antigendetekteringstester finns nu också kommersiellt tillgängliga från flera diagnostiska företag, och deras prestanda är ganska bra, med undantag för ett fåtal. Förutom antigendetekteringstester har PCR-baserade tester för upptäckt av G. intestinalis också rapporterats (25). Giardias populationsgenetik är komplex. En nyligen genomförd genetisk kopplingsstudie har dock bekräftat att Giardia är tydligt grupperad i två huvudtyper (26). Dessa två huvudgenotyper/assembleringar av G. intestinalis är allmänt kända som: assemblage A och assemblage B av G. intestinalis. Differentiering av dessa två sammansättningar av G. intestinalis kan endast göras genom PCR-baserade tester. Resultaten från den största fall-kontrollstudie som hittills genomförts om förhållandet mellan genotyper av G. intestinalis och patienternas symtom har publicerats (27). Denna studie har visat att infektion med Giardia assemblage A är förknippad med diarré. Däremot är Giardia assemblage B-infektion signifikant förknippad med asymtomatisk Giardia-associerad infektion, som visade sig förekomma i betydligt högre grad (18,0 %), vilket upptäcktes med hjälp av testet för antigenupptäckt (27). Det PCR-baserade tillvägagångssättet gjorde det möjligt att lösa upp infektionen till genotypnivå och gav viss klarhet i fynden av asymtomatisk giardiasis. Liknande storskaliga fall-kontrollstudier måste genomföras på andra kontinenter för att förstå mer om sambandet mellan Giardia-sammansättningar och diarré/dysenteri.
Diagnostik av cryptosporidios är också bäst genom detektion av Cryptosporidium spp. antigen i avföringsprov, eftersom klassisk mikroskopisk undersökning är mindre känslig och modifierad syrafast färgning krävs. Cryptosporidium spp.-specifikt test för att upptäcka antigen har använts i flera studier och har visat sig vara känsligt och specifikt jämfört med klassisk mikroskopisk undersökning och PCR-baserat test (28,29). Det finns två huvudsakliga arter av Cryptosporidium som infekterar människor: C. hominis (genotyp I) och C. parvum (genotyp II). Det PCR-baserade testet krävs för att skilja dessa två arter av Cryptosporidium spp. åt (30). Både C. hominis och C. parvum har hittats hos människor. Det finns några andra arter av Cryptosporidium som också kan hittas hos människor (31-33). Snabbdiagnostiska test för upptäckt av G. lamblia och Cryptosporidium spp. har också rapporterats (34,35). Multiplexa PCR-baserade test för upptäckt av E. histolytica, G. intestinalis och Cryptosporidium spp. har redan rapporterats, och utvecklingen av multiplexa antigenupptäckningstest för dessa tre vanliga och sjukdomsframkallande protozoiska tarmparasiter pågår vid TechLab, Blacksburg, Virginia (36, Herbain J. Personlig kommunikation, 2007). Dessa moderna antigendetekteringstester och PCR-baserade tester måste användas för att förstå den faktiska prevalensen och epidemiologin hos dessa protozoparasiter.
Solburna helminthinfektioner är undantagslöst vanligare i de fattigaste delarna av befolkningen i endemiska områden i utvecklingsländer. Målet är att minska sjukligheten till följd av jordburna helminthinfektioner till sådana nivåer att dessa infektioner inte längre är av betydelse för folkhälsan. Ett ytterligare mål är att förbättra den utvecklingsmässiga, funktionella och intellektuella kapaciteten hos de drabbade barnen (37). Högeffektiva, säkra engångsdosläkemedel, t.ex. albendazol, som nu finns tillgängligt, kan ges ut genom hälso- och sjukvård, skolhälsovårdsprogram och samhällsinterventioner riktade till utsatta grupper (38). Eftersom dessa infektioner är endemiska i fattiga samhällen är en mer permanent kontroll endast möjlig om kemoterapin kompletteras med förbättrad vattenförsörjning och sanitet, vilket stärks genom utbildning i sanitet. På lång sikt kommer denna typ av permanent kontroll av överföringen endast att vara möjlig med förbättrade levnadsförhållanden genom ekonomisk utveckling. Intestinala protozoer förökar sig snabbt i sina värdar, och eftersom det saknas effektiva vacciner har kemoterapi varit det enda praktiska sättet att behandla individer och minska överföringen. De nuvarande behandlingsmetoderna för intestinala protozoparasiter omfattar metronidazol, jodokinol, diloxanidfuroat, paromomycin, klorokin och trimetoprim-sulfametoxazol (39). Nitazoxanid, ett antiparasitmedel med brett spektrum, rapporterades vara bättre än placebo för behandling av kryptosporidios i en dubbelblind studie som utfördes i Mexiko (40). Genomerna av dessa tre viktiga protozo-parasiter har redan publicerats (41-43), och studier pågår för att förstå den skyddande immuniteten mot dessa protozo-parasiter för att utveckla vacciner mot dem.