DISKUSE
V této rozsáhlé populační kohortové studii ukazujeme, že migréna je průřezově spojena s WMH, ale ne s progresí onemocnění bílé hmoty v čase.
Naše zjištění jsou v souladu s předchozími studiemi, které prokázaly průřezovou souvislost mezi migrénou a WMH v obecné populaci.1,2 Ačkoli je tato souvislost statisticky významná, má malý rozsah a míra jejího vlivu na klinicky relevantní výsledky, jako jsou kognitivní funkce, je nejasná, ale pravděpodobně omezená. Při návštěvě 3 nebyla migréna s aurou významně spojena s WMH, zatímco migréna bez aury ano. Tento rozdíl byl pravděpodobně způsoben náhodou, protože rozdíl ve velikosti účinku nebyl statisticky významný a oba podtypy migrény byly při návštěvě MRI mozku spojeny s podobným nárůstem WMH. Skutečnost, že přítomnost aury byla zjišťována pomocí jediné otázky, také omezuje naši schopnost rozlišovat mezi těmito 2 podtypy a ztěžuje interpretaci těchto výsledků.
Neexistence souvislosti mezi migrénou a progresí WMH v této studii kontrastuje s nedávno publikovanými údaji z 9letého sledování ze studie CAMERA (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis), která zjistila, že migréna byla spojena s významně větší progresí WMH u žen.4 Toto zjištění je zřejmě způsobeno faktickou absencí WMH u kontrol při první návštěvě studie, což odráží skutečnost, že studie CAMERA zahrnovala mladší a zdravější populaci, která pravděpodobně zažívala aktivnější bolesti hlavy než ve studii ARIC. Tyto studie společně naznačují, že souvislost mezi migrénou a WMH lze přičíst především změnám, k nimž dochází v raném věku, a že tento účinek se oslabuje s tím, jak v populaci přibývá kardiovaskulárních rizikových faktorů. Vliv léků na WMH není znám, ale pokud lze léčbu bolestí hlavy, zejména profylaktickou, považovat za chorobu modifikující, jak někteří navrhují,11 pak bude mít léčba v raném věku pravděpodobně největší přínos pro onemocnění bílé hmoty. Jakýkoli účinek profylaxe migrény na WMH však bude pravděpodobně zmaten pleiotropními účinky těchto léků. Například β-blokátory a blokátory kalciových kanálů se často používají k profylaxi migrény, ale zároveň snižují krevní tlak, což prokazatelně zpomaluje progresi WMH.12
Je tedy třeba být opatrný v závěrech, že migréna nemá vliv na progresi WMH. Progrese byla vypočtena pomocí 2 hodnot, z nichž každá má určitou míru nejistoty. Kromě toho byl objem WMH při návštěvě 3 nepřímo vypočítán pomocí kategorických měření, takže analýza je náchylná k chybě měření. Za zmínku také stojí, že odhady pro migrénu, migrénu s aurou a migrénu bez aury byly všechny v pozitivním směru a že při větší velikosti vzorku mají potenciál stát se statisticky významnými. A konečně, množství progrese WMH v naší studii bylo relativně malé kvůli omezené délce sledování a relativně nízkému věku účastníků v době druhé MRI mozku. Delší studie umožňují větší kumulaci WMH a mohou usnadnit odhalení rozdílu. V neposlední řadě je také možné, že jsme v důsledku chyby typu II nezjistili skutečně přítomnou asociaci.
Silnou stránkou této studie je, že se jedná o velkou, dvourasovou, populační kohortu se standardizovaným zjišťováním bolesti hlavy a měřením bílé hmoty. Má však několik omezení. Za prvé, navzdory velkému vzorku při návštěvě 3 byla naše studie omezena velikostí podskupiny MRI mozku, což omezilo naši schopnost zjistit rozdíly v progresi onemocnění bílé hmoty v průběhu času. Analýzy bílé hmoty byly také omezeny společným zohledněním hlubokých a periventrikulárních WMH. Ačkoli většina studií zjistila souvislost mezi migrénou a celkovou zátěží WMH, tato souvislost je specifická pro hluboké léze bílé hmoty. Kdybychom byli schopni tyto dvě skupiny oddělit, naše odhady, zejména pro progresi WMH, by mohly být přesnější. Dalším omezením bylo, že zjišťování bolestí hlavy bylo retrospektivní (tj. účastníci byli dotazováni, zda někdy měli bolesti hlavy v anamnéze) a nebylo založeno na úplných kritériích Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy-II. Vzhledem k tomu, že četnost a závažnost migrenózních bolestí hlavy klesá s rostoucím věkem13 , zejména u žen, mnoho z těch, kteří byli klasifikováni jako trpící bolestmi hlavy, dříve bolestmi hlavy trpělo, ale v době studie je aktivně nepociťovalo. V důsledku toho se nemůžeme vyjádřit ke konkrétnímu vztahu mezi aktivní migrénou a onemocněním bílé hmoty. Kromě toho byla celoživotní prevalence migrény v naší studii nižší, než uvádějí jiní autoři,14 takže je také možné, že někteří bývalí migrenikové na své bolesti hlavy v minulosti zapomněli a byli nesprávně klasifikováni jako osoby bez závažných bolestí hlavy v minulosti. Obecně by se dalo očekávat, že zařazení migreniků do skupiny bez bolestí hlavy zkreslí výsledky směrem k nule, zejména pokud by jedinci s větším postižením bílé hmoty byli kognitivně oslabeni, a tudíž by si s menší pravděpodobností vzpomněli na svou anamnézu bolestí hlavy. Případně, pokud by osoby s větším onemocněním bílé hmoty zažívaly častější a závažnější bolesti hlavy, a byly by proto náchylnější vzpomenout si na svou anamnézu bolestí hlavy, výsledky by byly zkresleny opačným směrem.
Jako primární referenční skupinu jsme se rozhodli použít také osoby bez anamnézy závažných bolestí hlavy. Ačkoli předpokládáme, že většina jedinců s migrénou by měla alespoň jednu bolest hlavy trvající 4 hodiny nebo déle, je možné, že jsme přehlédli některé případy migrény trvající méně než 4 hodiny, zejména pokud byly léčeny. Pokud by tomu tak však bylo, domníváme se, že by to vzhledem k přítomnosti pacientů s migrénou ve skupině bez bolestí hlavy vedlo k rozmělnění skutečné velikosti účinku, a tedy k podhodnocení souvislosti mezi migrénou a WMH. Podobný efekt by se projevil, kdyby někteří jedinci s nemigrenózní bolestí hlavy s aurou (stav, který je vzácný, ale byl popsán) měli ve skutečnosti migrenózní bolest hlavy – to by vedlo k rozmělnění skutečné velikosti účinku ze stejného důvodu. Je také možné, ale nepravděpodobné, že by se u jedinců mezi dvěma návštěvami objevila migréna, což by vedlo k chybné klasifikaci. Kromě toho nám chyběly informace o věku v době výskytu bolestí hlavy. Naše analýza považuje bolesti hlavy v dětství a bolesti hlavy ve vyšším věku za rovnocenné, ale je možné, že jedna z nich může být více nebo méně škodlivá než druhá. A konečně, naše schopnost kontrolovat léky, zejména ty, které se používají k léčbě migrény, byla omezená. Je třeba se dále zabývat souvislostí mezi migrénou a progresí WMH, včetně mechanismu, jakým k ní dochází.
.