De otte almindelige grundårsager til medicinske fejl
I henhold til Agency for Healthcare Research and Quality er der otte almindelige grundårsager til medicinske fejl, som omfatter:
Kommunikationsproblemer
Kommunikationsfejl er de mest almindelige årsager til medicinske fejl. Uanset om de er mundtlige eller skriftlige, kan disse problemer opstå i en lægepraksis eller et sundhedssystem og kan opstå mellem en læge, en sygeplejerske, et medlem af sundhedsteamet eller en patient. Dårlig kommunikation resulterer ofte i medicinske fejl.
Indeadækvat informationsflow
Informationsflowet er afgørende i enhver sundhedssektor, især inden for forskellige serviceområder. Utilstrækkelig informationsgennemstrømning sker, når de nødvendige oplysninger ikke følger patienten, når de overføres til et andet sted eller udskrives fra en komponent eller organisation til en anden. Utilstrækkeligt informationsflow kan forårsage følgende problemer:
- Mangel på afgørende oplysninger, når det er nødvendigt for at påvirke beslutninger om ordination.
- Mangel på passende kommunikation af testresultater.
- Mangel på passende koordinering af medicineringsordrer i forbindelse med overdragelse af pleje.
Menneskelige problemer
Menneskelige problemer opstår, når standarder for pleje, politikker, processer eller procedurer ikke følges korrekt eller effektivt. Nogle eksempler omfatter dårlig dokumentation og mærkning af prøver. Vidensbaserede fejl opstår også, når personer ikke har tilstrækkelig viden til at yde den nødvendige pleje på det tidspunkt, hvor der er behov for den.
Patientrelaterede problemer
Disse kan omfatte uhensigtsmæssig identifikation af patienten, utilstrækkelig vurdering af patienten, manglende indhentning af samtykke og utilstrækkelig patientuddannelse.
Organisatorisk overførsel af viden
Disse problemer kan omfatte utilstrækkelig uddannelse og inkonsekvent eller utilstrækkelig uddannelse af dem, der yder pleje. Overførsel af viden er kritisk på de fleste områder, specielt hvor der anvendes nye medarbejdere eller midlertidig hjælp.
Bemandingsmønstre og arbejdsgange
Udstrækkelig bemanding alene fører ikke til medicinske fejl, men kan sætte sundhedspersonalet i situationer, hvor de er mere tilbøjelige til at begå fejl.
Tekniske fejl
Tekniske fejl kan omfatte komplikationer eller fejl med medicinsk udstyr, implantater, transplantater eller udstyr.
Ufyldestgørende politikker
Ofte kan fejl i plejeprocessen spores tilbage til dårlig dokumentation og ikke-eksisterende eller utilstrækkelige procedurer.