Historie
Det første orale antikoagulans, warfarin, blev godkendt af FDA i 1954.1 I mere end 60 år var warfarin det eneste almindelige orale antikoagulans, der blev anvendt i USA.
I modsætning til alle andre antikoagulanter er warfarins virkningsmekanisme helt unik. I stedet for at binde sig til aktive koagulationsfaktorer for at fremkalde antikoagulation, reducerer det den samlede mængde koagulationsfaktorer i kredsløbet. Specifikt ved at hæmme C1-underenheden af vitamin K-epoxidreduktaseenzymkomplekset er leveren ude af stand til at producere de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II, VII, IX, X og X og de endogene antikoagulerende proteiner C og S.2
NOAC-konceptet
Tegningen “ny” blev oprindeligt anvendt på dabigatran (Pradaxa), da det blev introduceret på det amerikanske marked i 2010.1 I stedet for at reducere produktionen af koagulationsfaktor (som warfarin) eller binde sig til antithrombin III for at fremkalde antikoagulation (som heparin og heparinderivater), binder dabigatran sig direkte til koagulationsfaktor IIa (trombin). Denne mekanisme var ny for et oralt antikoagulant middel og endda for de fleste parenterale antikoagulanter.
Et år senere, i 2011, blev rivaroxaban (Xarelto) godkendt af FDA. Rivaroxaban binder sig direkte til koagulationsfaktor Xa (den koagulationsfaktor, der er ansvarlig for aktivering af protrombin til trombin). I løbet af de næste 4 år blev yderligere 2 direkte koagulationsfaktor Xa-hæmmere (apixaban og edoxaban ) godkendt.
Efter 6 år synes tanken om, at disse orale antikoagulantia er nye, ikke at være gældende. Derfor har forskellige organisationer foreslået mere holdbare navne til at henvise til denne vigtige klasse af orale antikoagulantia.
Det “N” i NOAC
Og selv om det oprindeligt stod for “novel”, står det for “non-vitamin K” i de nyeste CHEST-retningslinjer.3
Da CHEST-retningslinjerne vedtog NOAC (non-vitamin K), beholdt de det velkendte akronym, men opdaterede det for at undgå problemer med, at disse midler ikke længere er nye. Brugen af det samme akronym hjælper med at inkludere termer inden for internetsøgninger og litteraturvurderinger for “NOAC”, selv om betydningen er blevet ændret.
Kritikere af NOAC-terminologien nævner, at “non-vitamin K” indeholder flere bogstaver, der ikke er fanget i akronymet, og NOAC kan misforstås til at betyde “NO AntiCoagulants”, hvilket potentielt kan være en livstruende fejltagelse.
Alternative akronymer
Den mest populære konkurrerende betegnelse er “DOAC”, som står for direkte oral antikoagulant. Denne terminologi afspejler den nye mekanisme i de nyere antikoagulanter (direkte binding til specifikke koagulationsfaktorer), som måske endda afspejler fremtidige orale antikoagulanter, der endnu ikke er udviklet, som f.eks. dem, der direkte binder til andre koagulationsfaktorer (ud over Xa eller IIa) i koagulationskaskaden.
Selv om CHEST-retningslinjerne har godkendt betegnelsen NOAC, har International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) godkendt DOAC-akronymet i en anbefalingserklæring fra 2015, som i vid udstrækning var baseret på en lille undersøgelse blandt 77 bestyrelsesmedlemmer i selskaber for trombose, hæmostase, antikoagulation og vaskulær medicin fra Nordamerika og Europa. I undersøgelsen foretrak respondenterne en smule DOAC (29,9 %) frem for NOAC (28,6 %), selv om der i undersøgelsen blev stillet flere spørgsmål om sikkerhedsproblemer i forbindelse med akronymet NOAC (som misforstås som “ingen antikoagulans”), hvilket sandsynligvis har påvirket deltagerne4 .
TSOAC (target-specific oral anticoagulant), ODI (oral direct inhibitor) og SODA (specific oral direct anticoagulant) er beskrevet i litteraturen og var med i ISTH-undersøgelsen, men synes usandsynligt, at de vil blive vedtaget i fremtiden.4
Standardisering af terminologi
I ISTH-undersøgelsen var 89,6 % af respondenterne enige i, at der er behov for en enkelt konsensusbetegnelse til at beskrive den nyeste klasse af orale antikoagulerende lægemidler4 . Selv om NOAC var den første terminologi, der blev anvendt, og den er nu vedtaget i CHEST 2016-retningslinjerne, har den store begrænsninger med hensyn til betydningen af “N” og sikkerhedsimplikationer.
DOAC synes at være en meget fornuftig betegnelse fremadrettet, som bør omfavnes af klinikere til at beskrive disse nye orale antikoagulantia og orale koagulantia med lignende direkte mekanismer, som endnu ikke er blevet frigivet.
- Hvordan CH. Nye orale antikoagulanter til behandling af atrieflimmer. Singapore Med J. 2015 Dec;56(12):657-8; quiz 659.
- Coumadin . Princeton, New Jersey: Bristol-Myers Squibb Company; 2015.
- Kearon C, et al. Antithrombotisk terapi for VTE-sygdom: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.
- Barnes GD, et al. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: Communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):1154-1156.