DISCUSSION
I denne store befolkningsbaserede kohortestudie viser vi, at migræne er forbundet med WMH på tværs af snitflader, men ikke med udviklingen af sygdom i den hvide substans over tid.
Vores resultater er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der har vist en tværsnitsforbindelse mellem migræne og WMH i den generelle befolkning.1,2 Selv om denne forbindelse er statistisk signifikant, er den lille i størrelse, og omfanget af dens indflydelse på klinisk relevante resultater som f.eks. kognitiv funktion er uklart, men sandsynligvis begrænset. Ved besøg 3 var migræne med aura ikke signifikant forbundet med WMH, mens migræne uden aura var det. Denne uoverensstemmelse skyldtes sandsynligvis tilfældigheder, da forskellen i effektstørrelser ikke var statistisk signifikant, og de 2 undertyper af migræne var forbundet med lignende stigninger i WMH ved hjerne-MRI-besøget. Det faktum, at tilstedeværelsen af aura blev bestemt ved hjælp af et enkelt spørgsmål, begrænser også vores evne til at skelne mellem disse 2 undertyper og gør disse resultater vanskelige at fortolke.
Den manglende sammenhæng mellem migræne og WMH-progression i denne undersøgelse står i kontrast til nyligt offentliggjorte 9-årige opfølgningsdata fra CAMERA-undersøgelsen (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis), som viste, at migræne var forbundet med signifikant større WMH-progression blandt kvinder.4 Dette resultat synes at være drevet af det næsten fravær af WMH blandt kontrollerne ved det første studiebesøg, hvilket afspejler det faktum, at CAMERA omfattede en yngre, sundere population, som sandsynligvis oplevede mere aktiv hovedpine end i ARIC. Tilsammen tyder disse undersøgelser på, at forbindelsen mellem migræne og WMH primært kan tilskrives ændringer, der finder sted tidligere i livet, og at denne effekt udvandes, efterhånden som kardiovaskulære risikofaktorer bliver mere udbredte i befolkningen. Virkningen af medicinering på WMH er ukendt, men hvis behandling af hovedpine, især profylaktisk, kan betragtes som sygdomsmodificerende, som nogle har foreslået11 , vil behandling i tidligere aldre sandsynligvis have den største fordel for sygdom i hvidt stof. Enhver effekt af migræneprofylakse på WMH vil dog sandsynligvis blive forvirret af de plejotropiske virkninger af disse lægemidler. F.eks. anvendes β-blokkere og calciumkanalblokkere ofte til migræneprofylakse, men de sænker også blodtrykket, hvilket har vist sig at bremse WMH-progressionen.12
Det er dog nødvendigt at være forsigtig med at konkludere, at migræne ikke påvirker WMH-progressionen. Progression blev beregnet ved hjælp af 2 værdier, der hver især er behæftet med en vis grad af usikkerhed. Desuden blev WMH-volumen ved besøg 3 indirekte beregnet ved hjælp af kategoriske målinger, hvilket gør analysen tilbøjelig til at være udsat for målefejl. Det er også værd at bemærke, at estimaterne for migræne, migræne med aura og migræne uden aura alle var i en positiv retning, og at de med en større stikprøvestørrelse har potentiale til at blive statistisk signifikante. Endelig var omfanget af WMH-progression i vores undersøgelse relativt lille på grund af den begrænsede varighed af opfølgningen og deltagernes relativt unge alder på tidspunktet for den anden hjerne-MRI. Længere undersøgelser giver mulighed for mere akkumulering af WMH og kan gøre en forskel lettere at påvise. Endelig er det også muligt, at vi som følge af type II-fejl ikke fandt en sammenhæng, der virkelig er til stede.
Styrkerne ved denne undersøgelse er, at det er en stor, biracistisk, befolkningsbaseret kohorte med standardiseret konstatering af hovedpine og målinger af hvidt stof. Der er imidlertid flere begrænsninger. For det første var vores undersøgelse på trods af den store stikprøvestørrelse ved besøg 3 begrænset af størrelsen af hjernens MRI-subkohorte, hvilket begrænsede vores evne til at påvise forskelle i udviklingen af sygdom i den hvide substans over tid. Analyser af hvidt stof var også begrænset af den fælles hensyntagen til dyb og periventrikulær WMH. Selv om de fleste undersøgelser har fundet en sammenhæng mellem migræne og den samlede WMH-byrde, er denne sammenhæng specifik for dybe hvide substanslæsioner. Hvis vi havde været i stand til at adskille de to, kunne vores estimater, især for WMH-progression, have været mere præcise. En anden begrænsning var, at konstateringen af hovedpine var retrospektiv (dvs. at deltagerne blev spurgt, om de nogensinde havde haft hovedpine) og ikke var baseret på alle kriterierne i den internationale klassifikation af hovedpineforstyrrelser-II. Da migrænehovedpine falder i hyppighed og sværhedsgrad med stigende alder13 , især blandt kvinder, havde mange af dem, der blev klassificeret som havende hovedpine, tidligere haft hovedpine, men havde ikke aktivt hovedpine på tidspunktet for undersøgelsen. Som følge heraf er vi ikke i stand til at kommentere den specifikke sammenhæng mellem aktiv migræne og sygdom i den hvide substans. Desuden var livstidsprævalensen af migræne i vores undersøgelse lavere end den, der er rapporteret af andre forfattere,14 så det er også muligt, at nogle tidligere migrænikere glemte deres historie med hovedpine og blev fejlklassificeret som havende ingen historie med alvorlig hovedpine. Generelt ville man forvente, at medtagelsen af migrænikere i den hovedpinefri gruppe ville skævvride resultaterne i retning af nul, især hvis personer med større sygdom i den hvide substans var kognitivt svækkede og derfor mindre tilbøjelige til at huske deres historie med hovedpine. Alternativt, hvis personer med større sygdom i den hvide substans oplevede hyppigere og sværere hovedpine og derfor var mere tilbøjelige til at huske deres hovedpinehistorie, ville resultaterne blive skævvredet i den modsatte retning.
Vi valgte også at bruge personer uden en historie med svær hovedpine som vores primære referencegruppe. Selv om vi formoder, at de fleste personer med migræne ville have haft mindst én hovedpine, der varede 4 timer eller længere, er det muligt, at vi kan have overset nogle tilfælde af migræne, der varede mindre end 4 timer, især hvis de blev behandlet. Hvis dette var tilfældet, mener vi imidlertid, at det ville føre til en udvanding af den sande effektstørrelse i betragtning af tilstedeværelsen af patienter med migræne i den hovedpinefri gruppe, og derfor ville undervurdere en sammenhæng mellem migræne og WMH. En lignende effekt ville blive set, hvis nogle af de personer med ikke-migrænehovedpine med aura (en tilstand, der er sjælden, men som er blevet beskrevet) faktisk havde migrænehovedpine – dette ville føre til en udvanding af den sande effektstørrelse af samme grund. Det er også muligt, men usandsynligt, at personer kunne have udviklet migræne mellem de 2 besøg, hvilket ville resultere i en fejlklassificering. Desuden manglede vi oplysninger om alder på tidspunktet for hovedpine. I vores analyse behandles hovedpine i barndommen og hovedpine i den ældre alder som ligeværdige, men det er muligt, at den ene kan være mere eller mindre skadelig end den anden. Endelig var vores mulighed for at kontrollere for medicin, især dem, der anvendes til behandling af migræne, begrænset. Der er behov for yderligere arbejde om sammenhængen mellem migræne og WMH-progression, herunder den mekanisme, hvormed den opstår.