Free Press

” target=”_blank”>

Indledning

Det er fortsat en udfordring at erkende og håndtere sepsis og septisk shock hos gravide kvinder på trods af flere fremskridt, der er gjort i den ikke-gravide patientpopulation. Nylige skøn tyder på, at infektion står for 12,7 % af mødredødeligheden i USA, og blandt denne gruppe er 6 % karakteriseret som havende sepsis. Nylige amerikanske data viser, at infektion i øjeblikket er den tredje mest almindelige årsag til mødredødelighed, og i modsætning til mødredødelighed som følge af hypertensive lidelser og blødninger er antallet af dødsfald relateret til infektion stigende1 . Denne artikel vil gennemgå, hvordan man kan genkende sepsis og nøgleprincipper for håndtering af tilstanden hos gravide patienter.

Retningslinjer for Surviving Sepsis Campaign

Surviving Sepsis Campaign er et løbende samarbejde mellem Society of Critical Care Medicine og European Society of Intensive Care Medicine med fokus på at omdanne den aktuelle videnskab til praktiske kliniske værktøjer for at forbedre resultatet af sepsis. Retningslinjerne, der blev offentliggjort i 2016, forenklede definitionen til sepsis og septisk chok.2 Det skal bemærkes, at obstetriske overvejelser ikke blev specifikt identificeret, da disse retningslinjer blev udarbejdet, og de fleste videnskabelige data, der blev anvendt, udelukkede gravide kvinder. Derfor er det vigtigt at tage hensyn til fysiologiske og hæmodynamiske ændringer i graviditeten, når disse retningslinjer tilpasses.

Sepsis-kontinuummet begynder med infektion og udvikler sig til chok og multiorgandysfunktion, hvis det ikke afbrydes. Det systemiske inflammatoriske respons syndrom (SIRS) består af fysiologiske ændringer, der er forbundet med den underliggende infektion og omfatter temperatur > 38° eller < 36°C, hjertefrekvens > 90 bpm, RR > 20 eller antal hvide blodlegemer > 12.000 mm3. Disse kriterier er ikke længere nødvendige for sepsisdiagnosen, da de er uspecifikke for sepsis og almindeligvis observeres i andre kliniske scenarier, herunder graviditet.3 Sepsis er defineret som livstruende organdysfunktion forårsaget af en dysreguleret værtsrespons på infektion. Der er tale om organdysfunktion, når SOFA-scoren (Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment) er ≥ 2. Tabel 4 viser SOFA-scoren, som vurderer funktionen af respiratoriske, hæmatologiske, hepatiske, kardiovaskulære, centralnervøse og renale systemer.4 Verdenssundhedsorganisationen definerer moderens sepsis som livstruende organdysfunktion som følge af infektion under graviditet, fødsel, efter abort eller i postpartumperioden.5 Der er tale om septisk shock, når vasopressorer er nødvendige for at opretholde et gennemsnitligt arterielt tryk på 65 mmHg eller derover, og serumlaktatniveauet er større end 2 mmol/L efter volumengenoplivning.2 Der findes flere online SOFA-scoreberegnere.

Sepsis scoring tools

Frølig erkendelse af sepsis giver mulighed for gennemførelse af de tre primære mål for sepsisbehandling: 1) kildekontrol, 2) opretholdelse af perfusion og 3) antibiotikabehandling.6 Scoringsystemer til at identificere inficerede patienter med risiko for morbiditet og mortalitet som følge af sepsis og til at forudsige sandsynligheden for indlæggelse på intensivafdelingen (ICU) er blevet anvendt i vid udstrækning på skadestueafdelinger, medicinske og kirurgiske afdelinger og ICU’er. Nogle scoringssystemer såsom Modified Early Warning Score (MEWS) og quick Sequential (sepsis-relateret) Organ Failure Assessment score (qSOFA) er beregnet til patienter med mistanke om sepsis med henblik på forudsigelse af indlæggelse på intensivafdeling.7,8 Andre, såsom SOFA-score, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) og Simplified Acute Physiologic Score (SAPS), er beregnet til forudsigelse af dødelighed hos patienter, der er indlagt på intensivafdeling. Kun SOFA- og qSOFA-scoren er specifikt rettet mod den septiske patient. Ingen af scoringssystemerne omfatter imidlertid gravide kvinder i deres forudsigelsesmodeller. Det er vigtigt at bemærke, at SOFA-scoren er valideret til brug for patienter, der er indlagt på intensivafdelingen, og at den udføres ved indlæggelsen og derefter hver anden time. qSOFA-scoren er beregnet til vurdering af patienter uden for intensivafdelingen, som mistænkes for at have sepsis og er i risiko for at blive indlagt på intensivafdelingen. qSOFA-scoren er vist i tabel 1.

Alle sepsis-scoringsværktøjer anvender varierende kombinationer af vitale tegn, klinisk vurdering og laboratorieparametre til at forudsige morbiditet og mortalitet og identificere patienter, der kræver interventioner. Som følge heraf kan morbiditeten hos moderen overvurderes på grund af de fysiologiske ændringer i graviditeten, som kunstigt øger scoren.9-13 Derfor er anvendeligheden af disse scoringssystemer og tidlig anerkendelse af sepsis hos gravide kvinder blevet kompliceret af normale fysiologiske tilpasninger til graviditeten. F.eks. er fald i blodtrykket og stigninger i hjertefrekvens og antallet af hvide blodlegemer blot nogle af de ændringer, der kan være vanskelige at skelne fra patologiske ændringer hos en patient i risiko for sepsis.3,14 SOFA-scoren er blevet anvendt på en obstetrisk intensivafdeling i Indien. Sepsispatienter udgjorde 9 % af indlæggelserne på intensivafdelingen. I denne population viste den samlede SOFA-score ved indlæggelsen, den gennemsnitlige samlede SOFA-score og den maksimale samlede SOFA-score sig alle at kunne skelne mellem overlevende og ikkeoverlevende patienter med høj sensitivitet og specificitet.15 På samme måde forudsagde en maksimal SOFA-score ≥ 6 i en brasiliansk obstetrisk ICU-population moderdødelighed med en sensitivitet på 89 % og en specificitet på 91 %.16

Sepsis in Obstetrics Score (SOS), skitseret i tabel 2, blev oprindeligt foreslået i 2014 for at identificere patienter i risiko for indlæggelse på intensivafdelingen og omfattede modifikationer, der tog højde for gravides fysiologi.17 Efterfølgende blev SOS prospektivt evalueret og viste sig at have en negativ prædiktiv værdi på 98,6 %, hvis scoren var mindre end 6.18 Som følge heraf kan en score på mindre end 6 være pålidelig til at forudsige, hvilke patienter der ikke vil kræve intensivbehandling på intensivafdelingen. Undersøgelsen var dog begrænset af små tal og syntes ellers ikke at fungere anderledes end andre scoringssystemer med hensyn til at forudsige indlæggelse på intensivafdelingen.

I 2014 foreslog National Partnership for Maternal Safety Maternal Early Warning Criteria for at indikere behovet for akut bedside-evaluering og potentiel eskalering af pleje.19 Dette var en konsensusdrevet anbefaling, der omfattede, men ikke var specifik for sepsis i graviditeten. Efterfølgende rapporterede et stort amerikansk hospitalssystem om en forbedring af morbiditeten hos mødre efter implementeringen af et værktøj til tidlig varsling af modermærker (Maternal Early Warning Triggers Tool (MEWT)). Værktøjet var udformet til at tage fat på de fire mest almindelige årsager til morbiditet hos mødre: sepsis, kardiopulmonal dysfunktion, præeklampsi-hypertension og blødning. For en patient med unormal temperatur med 2 eller flere udløsende faktorer blev der derefter iværksat en række interventioner, som i sidste ende resulterede i indlæggelse på intensivafdelingen og gennemførelse af Surviving Sepsis Campaign Bundles, hvis det var relevant. Disse bundles behandles senere i dette manuskript.

Etiologier i obstetrik

Underliggende tilstande, der mest sandsynligt er forbundet med udvikling af sepsis hos gravide kvinder, er skitseret i tabel 3. Ikke overraskende er de mest almindelige kilder lungerne og urin- og kønsorganerne.20 Organismer, der ofte er forbundet med obstetrisk sepsis, omfatter: betahæmolytiske streptokokker, gramnegative stænger som Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae og influenza A og B.21,22 E. coli er det mest almindelige sepsispatogen i graviditeten. Nylige data viser også stigende infektionsrater på grund af gruppe A streptokokker, et meget virulent patogen. Gruppe A streptokokker forårsager ofte hurtig progression langs sepsiskontinuummet, hvilket resulterer i chok, morbiditet og mortalitet.23 Polymikrobielle infektioner i graviditeten er også almindelige og kræver bredspektret antimikrobiel dækning; hos op til 60 % af patienterne er årsagen imidlertid ubestemt.20 Forebyggelse af sepsis afhænger af indgivelse af profylaktisk antibiotikabehandling, når det er indiceret (dvs. præoperativt), anerkendelse af infektion, når den udvikler sig, og iværksættelse af passende behandling. Passende behandling omfatter kulturdrevne antiinfektionsmidler, når det er muligt, og kildekontrol. Kildekontrol indebærer eliminering af den oprindelige infektionskilde og kan kræve kirurgisk excision eller fødsel af fosteret.

Håndtering

Når der er mistanke om sepsis, er det vigtigt at gribe ind i tide med anbefalede bundlekomponenter og tidlig målrettet behandling. På trods af udfordringer med at anvende diagnostiske og scorekriterier på gravide kvinder gælder principperne for sepsisbehandling med aggressiv væskeoplivning for at opretholde perfusion og rettidig administration af antibiotika. Retningslinjerne fra Surviving Sepsis Campaign opstiller 2 tidslinjer for plejepakker, der skal gennemføres hos septiske patienter (tabel 5). I de første 3 timer efter præsentationen omfatter behandlingen følgende:

• Måling af laktatniveau
• Indhentning af blodkulturer før administration af antibiotika
• Administration af bredspektret antibiotika
• Administration af 30 mL/kg krystalloid ved hypotension eller laktat ≥ 4 mmol/L

Sepsis bundle-komponenter bør iværksættes uanset plejemiljøet, med forventning om indlæggelse på intensivafdelingen. Det kan være nødvendigt med yderligere volumengenoplivning, som det fremgår af kvindens ikke-invasive hæmodynamiske vurdering. Hvis der er en forsinkelse med hensyn til at opnå kulturer, bør antibiotika iværksættes inden for 1 time efter diagnosen for at forbedre resultaterne.

Når disse mål er nået, bliver interventionerne mere og mere aggressive, hvis det er indiceret, afhængigt af patientens respons (Tabel 5). Målene for behandlingen inden for de første 6 timer efter præsentation omfatter:

• Opnyet vurdering af volumenstatus og vævsperfusion og dokumentation af resultaterne.
• I tilfælde af vedvarende hypotension efter initial væskeadministration (MAP < 65 mmHg) eller hvis initial laktat var ≥4 mmol/L,
• Anvendelse af vasopressorer (ved hypotension, der ikke reagerer på initial væskeoplivning) for at opretholde et middelarterielt tryk (MAP) ≥ 65 mmHg
• Måling af laktat igen, hvis initial laktat er forhøjet.

Ombedømmelse af volumenstatus og vævsperfusion kan foretages på flere måder. Den første er en klinisk evaluering, herunder vitale tegn, kardiopulmonal evaluering, kapillær genopfyldning, puls og hudvurderingsresultater. Alternativt kan der udføres 2 af følgende procedurer for at indsamle oplysninger: måling af centralvenøst tryk (CVP), måling af centralvenøs iltmætning (ScvO2), udførelse af bedside
cardiovaskulær ultralyd eller dynamisk vurdering af væskereaktionsevne med passiv benløftning eller væskeudfordring (SSC). Det centrale venetryk (CVP) afspejler højre ventrikels diastoliske slutvolumen, med lavere tendens til værdier, der afspejler volumenudtømning. Der bør opnås et CVP på mellem 8 og 12 mmHg. ScvO2 måler den centrale venøse iltmætning i blod, der opsamles fra den øverste vena cava via et centralt venekateter. Denne vurdering afspejler den overordnede balance mellem ilttilførsel og -forbrug i vævene. Værdier på under 70 % afspejler enten nedsat tilførsel (dvs. hypoxæmi) eller øget metabolisk efterspørgsel, ekstraktion og udnyttelse (dvs. rysten). Højere tal hos en septisk patient kan afspejle dårlig perfusion og dermed nedsat udvinding af ilt på vævsniveau. Nyere kontinuerlige ScvO2-katetre giver mulighed for teknologi svarende til pulsoximetri til at evaluere iltmætningsniveauer, der vender tilbage til højre side af hjertet. Faldende ScvO2-værdier bemærkes normalt før tegn på hæmodynamisk kompromittering, hvilket giver mulighed for tidlig påvisning og indgriben. Behandlingsovervejelser i forbindelse med lave ScvO2-værdier omfatter: 1) nedsættelse af det metaboliske behov, 2) forøgelse af ilttilførslen, 3) forøgelse af cirkulerende hæmoglobin og 4) forøgelse af hjertemængden. Kardiovaskulær ultralyd ved sengen er en anden mulighed for at vurdere størrelsen og kontraktiliteten af højre og venstre ventrikel samt størrelsen af den nedre vena cava. Alle disse vurderinger kan afgøre, om patienten har tilstrækkelig preload og vævsperfusion.

Sepsis og septisk chok fører til diffus endothelskade og vaskulær permeabilitet. Som følge heraf bør man forvente risiko for ikke-kardiogent lungeødem og deraf følgende hypoxæmi. Det er vigtigt at opretholde SpO2-værdier på mere end 95 % hos en gravid kvinde. Hvis mekanisk ventilation er påkrævet, kan sedation og/eller neuromuskulære blokerende midler forventes at påvirke vurderingen af fosterets hjertefrekvens (FHR).

Sepsis kan føre til blodglukosederangementer. Data vedrørende optimale blodglukoseintervaller hos den ikke-gravide patient er ikke entydige.24 Der bør dog træffes foranstaltninger for at undgå hyperglykæmiske eller hypoglykæmiske episoder hos en gravid kvinde. Tromboembolismeprofylakse bør iværksættes tidligt i plejen. Når en kvinde behandles på en ikke-obstetrisk intensivafdeling, bør der gennemføres strategier for fælles håndtering mellem specialisten i moder-føtalmedicin og intensivisten. Konsultation med specialister i infektionssygdomme bør også overvejes.

Fostervurdering og fødsel

Hvis en kvinde med sepsis og et levedygtigt foster anbefales hyppig (om ikke kontinuerlig) føtal overvågning. Som ved enhver diagnose er føtal overvågning kun indiceret, hvis føtale indgreb, herunder kejsersnit, ville blive overvejet. Hos en gravid patient med sepsis er det sandsynligt, at der sker en shunting af kredsløbet væk fra livmoderen, hvis den septiske proces ikke kan afbrydes, hvis der ikke opnås tilstrækkelig optimering af det intravaskulære volumen og hjertemængden, og hvis der opstår hypotension. Desuden kan brugen af intravenøse vasokonstriktive midler til at forbedre MAP yderligere reducere den uteroplacentale perfusion. Dette resulterer i FHR-ændringer og sandsynligvis i kontraktioner. Hos en præmatur patient bør kortikosteroider overvejes for at fremme den føtale lungemodenhed.

Foranstaltninger til at fjerne infektionskilden og stoppe den fortsatte infektionsudbredelse beskrives som kildekontrol. Infektionskilden hos en gravid patient kan være livmoderen, og derfor kan det være nødvendigt at foretage en fødsel, uanset gestationsalder. Under andre omstændigheder vil beslutningen om at føde eller ej være baseret på flere faktorer, herunder sandsynligheden for forbedring af moderens tilstand, evnen til at behandle sepsis tilstrækkeligt, mens den ikke er født, og fødselsprocessens indvirkning på moderens tilstand. Evidensen vedrørende fordelene ved fødsel hos kritisk syge gravide er meget begrænset, modstridende og ikke overbevisende.25,26 Tabel 6 skitserer faktorer, der skal overvejes, når man overvejer fødsel hos en septisk patient.

Konklusion

Sepsis hos obstetriske patienter er stigende i USA og en førende årsag til mødredødelighed. Tidlig erkendelse af sepsis er afgørende for at forebygge sygdomsprogression til septisk chok og reducere mødredødeligheden. Hvis tilstanden erkendes, kan der gennemføres rettidig implementering af sepsishåndteringspakker.
Mødrenes vitale tegn og kliniske udløsende faktorer er blevet foreslået i et forsøg på at identificere patienter med sepsis og lette tidlige indgreb, men der er behov for yderligere undersøgelser.