Denne artikel blev opdateret den 16/10/2015.
Mere end 3 millioner amerikanere har atrieflimmer, et problem med hjertets elektriske system, som forårsager en uregelmæssig hjerterytme. Atrieflimren kan give hjertebanken, åndenød, åndenød, svimmelhed, svaghed og brystsmerter eller kan forekomme uden symptomer. Den største bekymring er dog, at atrieflimren kan føre til dannelse af blodpropper i hjertet, som kan bevæge sig til hjernen og forårsage et slagtilfælde.
Der findes en række behandlinger – lægemidler og procedurer – der har til formål at korrigere det grundlæggende hjerterytmeproblem hos patienter med atrieflimren, men hovedfokus for behandlingen er at forsøge at mindske risikoen for slagtilfælde ved at forhindre dannelsen af disse blodpropper. Dette opnås ved at tage antikoagulerende lægemidler eller “blodfortyndende midler”.
Mindskelse af risikoen for slagtilfælde
Anticoagulantia har i mange år været kendt for at give et markant (mere end 50 %) fald i slagtilfældefrekvensen, men de forhindrer også blodpropper på steder og i situationer, hvor blodpropper er ønskværdige. Med andre ord kan de forårsage blødninger.
Der varfarin (godkendt i 1954 og markedsført under varemærkerne Coumadin og Jantoven) har indtil for nylig været det eneste lægemiddel, der var godkendt til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med atrieflimren. Men den antikoagulerende virkning af warfarin skal overvåges nøje med regelmæssige blodprøver. Hvis virkningen er for lille, vil det ikke kunne forhindre slagtilfælde, og hvis virkningen er for stor, vil det forårsage overdreven blødning. Derfor skal doseringen af warfarin justeres omhyggeligt for at holde den blodfortyndende virkning inden for det rette interval.
I de sidste par år har FDA godkendt tre nye orale antikoagulerende lægemidler – Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) og Eliquis (apixaban). Ligesom warfarin er de alle tre “blodfortyndende midler”, der reducerer den samlede risiko for slagtilfælde i forbindelse med atrieflimren, men de forårsager også blødninger.
På grundlag af kliniske forsøg, der omfattede mere end 50.000 patienter fra hele verden, konkluderede FDA, at alle tre lægemidler enten svarer til eller er mere effektive end warfarin til forebyggelse af slagtilfælde med en acceptabel risiko for blødning. Af særlig interesse er det, at de tre nye lægemidler var væsentligt mindre tilbøjelige end warfarin til at forårsage en bestemt form for blødning, der fører til slagtilfælde – et “hæmoragisk slagtilfælde”, et slagtilfælde forårsaget af blødning i hjernen, hvilket er forskelligt fra de slagtilfælde, der forårsages af de blodpropper, der går til hjernen ved atrieflimren.
Ud over at være mindst lige så effektive generelt som warfarin og mindre tilbøjelige til at forårsage hæmoragiske slagtilfælde har Pradaxa, Xarelto og Eliquis nogle fordele, herunder færre interaktioner med mad og andre lægemidler, hurtig indsættelse og frihed fra behovet for periodisk blodprøvekontrol. Og mens virkningerne af disse lægemidler aftager inden for en kort tidsramme, efter at de er stoppet, en dag eller deromkring, fortsætter virkningerne af warfarin i mange dage, efter at det er afbrudt.
Den bedste modgift
Hvis der opstår en betydelig blødning hos en patient, der tager warfarin, er der et reverseringsmiddel – vitamin K. Pradaxa, Xarelto og Eliquis har derimod ingen modgift. Vi er blevet spurgt, om FDA bør godkende antikoagulerende lægemidler, der ikke har et reverseringsmiddel.
Godkendelsen af hvert af disse lægemidler var baseret på et stort klinisk forsøg, hvor hastigheden af slagtilfælde og blødninger blev nøje overvåget og sammenlignet. På trods af den manglende tilgængelighed af reverseringsmidler til de nye lægemidler og det faktum, at de blev sammenlignet med warfarin, et lægemiddel, der havde et reverseringsmiddel, forårsagede de ikke flere blødninger end warfarin, og ét lægemiddel forårsagede mindre (Eliquis). To af lægemidlerne (Pradaxa og Eliquis) var bedre end warfarin til at forebygge slagtilfælde og andre vigtige blodpropper, og Xarelto var meget lig warfarin. Som nævnt ovenfor forårsagede alle tre lægemidler færre intrakranielle blødninger end warfarin. Af disse grunde var det klart, at disse lægemidler var værdige til godkendelse, selv i mangel af et reverseringsmiddel.
Vi erkender imidlertid, at patienter med alvorlige, livstruende blødninger kræver øjeblikkelig behandling, og at sådanne patienter kunne have gavn af et reverseringsmiddel, hvis et sådant var tilgængeligt. Der er stor interesse for at udvikle sådanne midler.
Det er imidlertid vigtigt at forstå, at de fleste blødninger, der er forbundet med antikoagulantia, ikke er livstruende; faktisk er dødelige blødninger ret sjældne. Vi har for alle de antikoagulantia, der anvendes ved atrieflimren, konkluderet, at fordelen ved at forebygge slagtilfælde opvejer den øgede risiko for blødning. Selv om blødninger kan forårsage betydelig morbiditet, er de fleste af de blødninger, der opstår med disse midler, ikke alvorlige og forårsager ikke den form for permanent invaliditet eller død, som slagtilfælde forårsager.
Væsentligt er det, at kun omkring halvdelen af de 3 millioner amerikanske patienter med atrieflimren bruger antikoagulerende midler. De, der ikke bruger antikoagulanter, er stort set ubeskyttede mod den høje risiko for livsforandrende slagtilfælde, selv om de tager aspirin. Data viser, at mange patienter, der begynder at tage antikoagulantia, tager dem i mindre end seks måneder i stedet for at tage dem på lang sigt, som de burde. Vi håber, at ved at give patienter med atrieflimmer nye muligheder for antikoagulantia, vil flere patienter blive beskyttet mod ødelæggende slagtilfælde.
Vurdering efter markedsføringen
Vi undersøger konstant patientsikkerhedsdata og udfører andre overvågningsaktiviteter, efter at produkterne er kommet på markedet, for at sikre, at etiketterne afspejler den aktuelle viden med hensyn til fordele og risici. Disse data er ganske værdifulde til at forstå mulige bivirkninger og til at vurdere, om de rapporterede bekymringer skyldes lægemidlet.
Efter godkendelsen af Pradaxa modtog FDA et stort antal rapporter om blødninger blandt Pradaxa-brugere. Vi undersøgte de faktiske rater af gastrointestinale (GI) blødninger, slagtilfælde (herunder intrakranielle blødninger, dvs. blødninger i hovedet) og død for nye brugere af Pradaxa sammenlignet med nye brugere af warfarin.
FDA har for nylig afsluttet en undersøgelse af Medicare-modtagere. Sammenlignet med patienter, der var nye brugere af warfarin, havde nye brugere af Pradaxa lavere risiko for blodproprelateret slagtilfælde, blødning i hjernen og død. Ny brug af Pradaxa var forbundet med en øget risiko for større GI-blødninger sammenlignet med warfarin. Disse resultater er i overensstemmelse med observationer fra det store kliniske forsøg, der blev brugt til at godkende Pradaxa.
Baseret på denne evaluering har FDA ikke ændret sine anbefalinger vedrørende brugen af Pradaxa; det giver en vigtig sundhedsmæssig fordel, når det anvendes som anvist.
Xarelto og Eliquis blev godkendt efter Pradaxa, og vi udfører lignende overvågning af deres sikkerhed i forbindelse med markedsføringen.
Vi vil fortsat kommunikere alle relevante oplysninger om risikoen for blødning i forbindelse med antikoagulerende lægemidler til sundhedspersoner og offentligheden.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): udviklet i samarbejde med European Heart Rhythm Association og Heart Rhythm Society. Circulation. 2006; 114: e257-e354