Körperliche Untersuchung
INSPECTION UND PALPATION
Der Arzt beginnt mit dem Vergleich des schmerzhaften Knies mit dem asymptomatischen Knie und untersucht das verletzte Knie auf Erytheme, Schwellungen, Blutergüsse und Verfärbungen. Die Muskulatur sollte beidseitig symmetrisch sein. Insbesondere der Vastus medialis obliquus des Quadrizeps sollte daraufhin untersucht werden, ob er normal erscheint oder Anzeichen einer Atrophie aufweist.
Das Knie wird dann abgetastet und auf Schmerzen, Wärme und Erguss untersucht. Es sollte nach Schmerzpunkten gesucht werden, insbesondere an der Patella, dem Tuberculum tibiale, der Patellasehne, der Quadrizepssehne, der anterolateralen und anteromedialen Gelenklinie, der medialen Gelenklinie und der lateralen Gelenklinie. Die Identifizierung der Gelenklinien wird erleichtert, indem das Knie des Patienten in einem kurzen Bewegungsbogen bewegt wird. Der Bewegungsumfang sollte durch Streckung und Beugung des Knies so weit wie möglich beurteilt werden (normaler Bewegungsumfang: Streckung, null Grad; Beugung, 135 Grad).5
PATELLOFEMORALE BEURTEILUNG
Eine Beurteilung des Ergusses sollte in Rückenlage und mit dem verletzten Knie in Streckung durchgeführt werden. Die suprapatellare Tasche sollte gemolken werden, um festzustellen, ob ein Erguss vorhanden ist.
Die patellofemorale Führung wird beurteilt, indem die Patella auf eine gleichmäßige Bewegung beobachtet wird, während der Patient den Quadrizepsmuskel kontrahiert. Das Vorhandensein von Crepitus sollte während der Palpation der Patella festgestellt werden.
Der Quadrizepswinkel (Q-Winkel) wird bestimmt, indem eine Linie von der Spina iliaca anterior superior durch die Mitte der Patella und eine zweite Linie von der Mitte der Patella durch die Tuberositas tibiae gezogen wird (Abbildung 2).6 Ein Q-Winkel von mehr als 15 Grad ist ein prädisponierender Faktor für eine Patellasubluxation (d. h., wenn der Q-Winkel vergrößert ist, kann eine kräftige Kontraktion des Quadrizepsmuskels dazu führen, dass die Patella seitlich subluxiert).
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 2.
Quadrizepswinkel (Q-Winkel).
Abgedruckt aus Juhn MS. Patellofemorales Schmerzsyndrom: eine Übersicht und Richtlinien für die Behandlung. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Abbildung 2.
Quadricepswinkel (Q-Winkel).
Abgedruckt aus Juhn MS. Patellofemorales Schmerzsyndrom: eine Übersicht und Richtlinien für die Behandlung. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Dann wird ein Patellar-Apprehensionstest durchgeführt. Mit den Fingern, die an der medialen Seite der Kniescheibe platziert werden, versucht der Arzt, die Kniescheibe seitlich zu subluxieren. Wenn dieses Manöver die Schmerzen des Patienten oder ein nachgebendes Gefühl reproduziert, ist eine Patellasubluxation die wahrscheinliche Ursache für die Symptome des Patienten.7 Sowohl die obere als auch die untere Kniescheibenfacette sollten abgetastet werden, wobei die Kniescheibe zunächst nach medial und dann nach lateral subluxiert wird.
Kreuzbänder
Vorderes Kreuzband
Für den vorderen Schubladentest nimmt der Patient eine Rückenlage ein, wobei das verletzte Knie auf 90 Grad gebeugt ist. Der Arzt fixiert den Fuß des Patienten in leichter Außenrotation (indem er sich auf den Fuß setzt) und legt dann die Daumen auf das Tibiahöckerchen und die Finger auf die hintere Wade. Bei entspannter Oberschenkelmuskulatur des Patienten zieht der Arzt nach vorne und beurteilt die anteriore Verschiebung des Schienbeins (Zeichen der vorderen Schublade).
Der Lachman-Test ist eine weitere Möglichkeit, die Integrität des vorderen Kreuzbandes zu beurteilen (Abbildung 3).7 Der Test wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei das verletzte Knie bis zu 30 Grad gebeugt ist. Der Arzt stabilisiert den distalen Oberschenkelknochen mit einer Hand, ergreift mit der anderen Hand die proximale Tibia und versucht dann, die Tibia nach vorne zu subluxieren. Das Fehlen eines eindeutigen Endpunkts weist auf einen positiven Lachman-Test hin.
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 3.
Lachman-Test.
Abgedruckt aus Smith BW, Green GA. Akute Knieverletzungen: Teil I. Anamnese und körperliche Untersuchung. Am Fam Physician 1995;51:618.
Abbildung 3.
Lachman-Test.
Abgedruckt aus Smith BW, Green GA. Akute Knieverletzungen: Teil I. Anamnese und körperliche Untersuchung. Am Fam Physician 1995;51:618.
Posteriores Kreuzband
Für den posterioren Schubladentest nimmt der Patient eine Rückenlage mit auf 90 Grad gebeugten Knien ein. Während der Arzt seitlich am Untersuchungstisch steht, sucht er nach einer posterioren Verschiebung des Schienbeins (posteriores Senkungszeichen).7,8 Als Nächstes fixiert der Arzt den Fuß des Patienten in neutraler Rotation (indem er sich auf den Fuß setzt), positioniert die Daumen am Tuberculum tibiale und legt die Finger auf die hintere Wade. Der Arzt drückt dann nach hinten und prüft, ob sich das Schienbein nach hinten verschiebt.
KOLLATERALLIGAMENTE
Mediales Kollateralband
Der Valgusbelastungstest wird mit leicht abduziertem Bein des Patienten durchgeführt. Der Arzt legt eine Hand auf die laterale Seite des Kniegelenks und die andere Hand auf die mediale Seite des distalen Schienbeins. Anschließend wird eine Valgusbelastung auf das Knie sowohl bei Null Grad (volle Streckung) als auch bei 30 Grad Beugung ausgeübt (Abbildung 4)7. Ist das Knie in Null-Grad-Stellung (d. h., (d. h. in voller Streckung) sollten das hintere Kreuzband und die Artikulation der Femurkondylen mit dem Tibiaplateau das Knie stabilisieren; bei einer Beugung des Knies um 30 Grad wird durch die Anwendung der Valgusbelastung die Laxität oder Integrität des medialen Seitenbandes beurteilt.
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 4.
Varus- und Valgusbelastungstest. Die Manöver sollten bei nicht gebeugtem Knie und einer Beugung von 30 Grad durchgeführt werden.
Abgedruckt aus Smith BW, Green GA. Akute Knieverletzungen: Teil I. Anamnese und körperliche Untersuchung. Am Fam Physician 1995;51:617.
Abbildung 4.
Varus- und Valgusbelastungstest. Die Manöver sollten bei nicht gebeugtem Knie und bei 30 Grad Beugung durchgeführt werden.
Abgedruckt aus Smith BW, Green GA. Akute Knieverletzungen: Teil I. Anamnese und körperliche Untersuchung. Am Fam Physician 1995;51:617.
Laterales Seitenband
Um den Varusbelastungstest durchzuführen, legt der Arzt eine Hand auf die mediale Seite des Knies des Patienten und die andere Hand auf die laterale Seite des distalen Wadenbeins. Anschließend wird eine Varusbelastung auf das Knie ausgeübt, zunächst bei voller Streckung (d. h. null Grad), dann bei einer Beugung des Knies um 30 Grad (Abbildung 4).7 Ein fester Endpunkt zeigt an, dass das Seitenband intakt ist, während ein weicher oder fehlender Endpunkt auf eine vollständige Ruptur (Riss dritten Grades) des Bandes hinweist.
MENISCI
Patienten mit einer Verletzung der Menisken zeigen in der Regel Zärtlichkeit an der Gelenklinie. Der McMurray-Test wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt9 (Abbildung 5). Der Test wurde in der Literatur unterschiedlich beschrieben, der Autor schlägt jedoch die folgende Technik vor.
Abbildung ansehen/drucken
Abbildung 5.
McMurray-Test zur Beurteilung des medialen Meniskus. (Oben) Der Test wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei das Knie auf 90 Grad gebeugt ist. Zur Prüfung des Innenmeniskus fasst der Untersucher mit einer Hand die Ferse des Patienten, um das Schienbein in Außenrotation zu halten, wobei sich der Daumen an der lateralen Gelenklinie und die Finger an der medialen Gelenklinie befinden. (Mitte) Der Untersucher beugt das Knie des Patienten maximal, um das hintere Horn des Meniskus gegen den medialen Femurkondylus zu drücken. (Unten) Während der Untersucher das Knie streckt, wird eine Varusbelastung ausgeübt.
Abbildung 5.
McMurray-Test zur Beurteilung des medialen Meniskus. (Oben) Der Test wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt, wobei das Knie auf 90 Grad gebeugt ist. Zur Prüfung des Innenmeniskus fasst der Untersucher mit einer Hand die Ferse des Patienten, um das Schienbein in Außenrotation zu halten, wobei sich der Daumen an der lateralen Gelenklinie und die Finger an der medialen Gelenklinie befinden. (Mitte) Der Untersucher beugt das Knie des Patienten maximal, um das hintere Horn des Meniskus gegen den medialen Femurkondylus zu drücken. (Unten) Während der Untersucher das Knie streckt, wird eine Varus-Belastung ausgeübt.
Der Arzt fasst mit einer Hand die Ferse des Patienten und mit der anderen Hand das Knie. Der Daumen des Arztes befindet sich an der lateralen Gelenklinie, die Finger an der medialen Gelenklinie. Anschließend beugt der Arzt das Knie des Patienten maximal. Zur Prüfung des lateralen Meniskus wird das Schienbein nach innen gedreht und das Knie aus maximaler Beugung auf etwa 90 Grad gestreckt; eine zusätzliche Kompression des lateralen Meniskus kann durch Valgusbelastung des Kniegelenks während der Streckung des Knies erzeugt werden. Zur Prüfung des Innenmeniskus wird das Schienbein nach außen gedreht und das Knie aus maximaler Beugung auf etwa 90 Grad gestreckt; eine zusätzliche Kompression des Innenmeniskus kann durch eine Varusbelastung des Kniegelenks bei gestrecktem Knie erzeugt werden. Ein positiver Test erzeugt einen dumpfen Schlag oder ein Klicken oder verursacht Schmerzen in einem reproduzierbaren Teil des Bewegungsbereichs.
Da die meisten Patienten mit Knieschmerzen Weichteilverletzungen haben, sind Röntgenaufnahmen im Allgemeinen nicht angezeigt. Die Ottawa-Knie-Regeln sind ein nützlicher Leitfaden für die Anfertigung von Röntgenaufnahmen des Knies10,11 (Tabelle 1).11
Ottawa-Knie-Regeln für die Anfertigung von Röntgenaufnahmen bei akuten Knieverletzungen
Der Rechteinhaber hat keine Rechte zur Vervielfältigung dieses Artikels in elektronischen Medien erteilt. Den fehlenden Artikel finden Sie in der gedruckten Originalversion dieser Publikation.
Wenn Röntgenaufnahmen erforderlich sind, reichen in der Regel drei Ansichten aus: anteroposteriore Ansicht, laterale Ansicht und Merchant-Ansicht (für das Patellofemoralgelenk).7,12 Bei jugendlichen Patienten, die über chronische Knieschmerzen und wiederkehrende Knieergüsse klagen, ist eine Kerb- oder Tunnelansicht erforderlich (posteroanteriore Ansicht mit 40 bis 50 Grad gebeugtem Knie). Diese Ansicht ist notwendig, um Radioluzen der Femurkondylen (am häufigsten der medialen Femurkondyle) zu erkennen, die auf das Vorhandensein einer Osteochondritis dissecans hinweisen.13
Die Röntgenbilder sollten genau auf Anzeichen von Frakturen untersucht werden, insbesondere an der Patella, dem Tibiaplateau, den Tibiastacheln, der proximalen Fibula und den Femurkondylen. Bei Verdacht auf Arthrose sollten Röntgenbilder im Stehen und unter Belastung angefertigt werden.