Behandlung / Management
Der erste Schritt im Patientenmanagement ist die Stabilisierung. Bei den Patienten besteht ein hohes Risiko für Elektrolytstörungen, Sepsis und Unterernährung. Die Kontrolle aller drei Faktoren ist für das Überleben entscheidend. Elektrolytanomalien und der Flüssigkeitshaushalt müssen genau überwacht werden, da diese Patienten schnell schwere Störungen entwickeln können. Die Elektrolytverluste hängen von der Lage der Fistel im Magen-Darm-Trakt und der Menge der Ausscheidung ab. Etwaige Defizite müssen ersetzt werden. Bei septischen Patienten muss die Quelle ermittelt und entsprechend behandelt werden. Die Sepsis ist nachweislich für zwei Drittel der Sterblichkeit bei diesen Patienten verantwortlich. Intraabdominale Abszesse sind häufig und sollten bei der Differentialdiagnose als Ursache der Sepsis an erster Stelle stehen. Bei der Behandlung dieser Patienten sollten die Leitlinien der Surviving Sepsis Campaign befolgt werden. Die meisten Patienten müssen parenteral ernährt werden, aber eine Untergruppe von Patienten kann auch eine enterale Ernährung vertragen, wenn die Fistel distal im Magen-Darm-Trakt liegt und der Ausfluss aus der Fistel durch den Beginn der Ernährung nicht erhöht wird. In jedem Fall ist eine adäquate Ernährung ein bewährter, wesentlicher Bestandteil einer angemessenen Behandlung dieser Patienten. Eine weitere wichtige Variable, die es zu stabilisieren gilt, ist der Ausfluss aus der Fistel. Die Flüssigkeit muss richtig eingeschlossen werden, um die umliegende Haut nicht zu beschädigen und die Heilungschancen zu erhöhen. Verschiedene Methoden der Wundversorgung können dazu beitragen, Hautverluste zu verhindern, Schmerzen zu minimieren und dem Patienten zu ermöglichen, im Alltag zu funktionieren. Diese Strategien ähneln in der Regel den Stomabeuteln, aber einige erfordern einen individuelleren Plan zur Eindämmung des Fistelausgangs.
Dann muss entschieden werden, wie die Fistel selbst behandelt werden soll. Es gibt einige Fälle, in denen eine sofortige chirurgische Korrektur angebracht ist, aber die meisten Fisteln werden nicht operativ behandelt. Dies liegt daran, dass sich 90 % der Fisteln innerhalb von 5 Wochen nach der medizinischen Behandlung von selbst schließen. Je nach Chirurg werden 2 bis 3 Monate abgewartet, bevor die chirurgische Korrektur einer Fistel in Betracht gezogen wird. Diese Wartezeit gibt der Fistel eine angemessene Zeit, um sich spontan zu schließen. Sie senkt auch die Morbidität und Mortalität der chirurgischen Korrektur. Bei der Einleitung der medizinischen Behandlung sollten die im vorherigen Abschnitt genannten Faktoren, die die Fistelbildung begünstigen, bewertet werden. Alle veränderbaren Variablen sollten korrigiert werden, um die Wahrscheinlichkeit eines Spontanverschlusses zu erhöhen. Fisteln mit geringem Durchfluss schließen sich eher als Fisteln mit hohem Durchfluss. Eine größere Länge des Fistelgangs ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit des Verschlusses verbunden.
Das Ziel des medizinischen Managements ist es, die Fistelproduktion zu verringern und den Spontanverschluss zu fördern. Nasogastrische Schläuche sollten vermieden werden. Bei Fisteln mit hohem Ausfluss können Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und H2-Blocker eingesetzt werden, um die Magensekretion zu verringern. Antidiarrhoika wie Loperamid sind ebenfalls wirksam, um die Ausscheidung bei Fisteln mit hohem Durchfluss zu verringern. Octreotid, ein Somatostatin-Analogon, wurde zur Kontrolle des Fistelausstoßes eingehend untersucht. Es hat sich gezeigt, dass es die Ausflussmenge verringert, den Spontanverschluss fördert und den Krankenhausaufenthalt verkürzt, aber es hat sich nie gezeigt, dass es die Sterblichkeit verringert. Wenn eine Fistel mehr als einen Liter pro Tag abgibt, kann ein Octreotid-Versuch unternommen werden. Wenn nach 72 Stunden eine deutliche Verringerung des Volumens festzustellen ist, kann die Medikation fortgesetzt werden.
Wenn sich die Fistel mit medizinischer Behandlung nicht zurückbildet, wird eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen. Die Operation von Fisteln ist mit Schwierigkeiten behaftet, und es besteht ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten. Der chirurgische Zugang kann sich aufgrund früherer Operationen und Verwachsungen schwierig gestalten. Der Darm muss vorsichtig geführt werden, und es muss darauf geachtet werden, dass bei der Lyse von Verwachsungen und der Mobilisierung des Darms keine versehentlichen Enterotomien entstehen. Solange der Darm gesund aussieht, ist die beste Option die Entfernung des Fistelgangs und die Resektion einer kleinen Menge des assoziierten Darms, gefolgt von einer Anastomose zur Wiederherstellung der Darmkontinuität. Um die Rezidivrate zu senken, muss die Faszie, durch die der Fistelgang verlief, unbedingt verschlossen werden. Solange der Operation ein medizinisches Management, eine angemessene Ernährung und eine angemessene Wartezeit vorausgehen, kommt es in 80 bis 95 % der Fälle zu einer dauerhaften Auflösung einer enterokutanen Fistel.