In diesen Zeiten der zunehmenden Durchsetzung von Vorschriften sind viele Organisationen bestrebt, ein wirksames Compliance-Programm aufzubauen. Der Ausgangspunkt für jede Organisation ist zu verstehen, was Compliance wirklich bedeutet und wie sie definiert wird. Um ein besseres Verständnis für die Einhaltung von Vorschriften im Gesundheitswesen zu erlangen, sollten Organisationen die folgenden Definitionen und Hintergründe berücksichtigen:
Die Einhaltung von Vorschriften im Gesundheitswesen kann als der fortlaufende Prozess definiert werden, bei dem die für eine bestimmte Organisation oder einen bestimmten Leistungserbringer im Gesundheitswesen geltenden rechtlichen, ethischen und professionellen Standards eingehalten oder übertroffen werden. Das Office of Inspector General (OIG) des US-Gesundheitsministeriums (Department of Health and Human Services (HHS)) hat durch seine Compliance-Leitlinien zur Definition der Compliance im Gesundheitswesen beigetragen. In diesem Leitfaden wird dazu aufgerufen, eine Compliance-Kultur in Organisationen zu schaffen. Eine Compliance-Kultur fördert die Vorbeugung, Aufdeckung und Behebung von Verhaltensweisen, die nicht im Einklang mit staatlichen Gesetzen, den Anforderungen von Gesundheitsprogrammen öffentlicher und privater Kostenträger sowie ethischen und geschäftlichen Grundsätzen stehen. Die Einhaltung von Vorschriften erstreckt sich auf viele Bereiche wie Patientenversorgung, Rechnungsstellung, Kostenerstattung, Managed-Care-Verträge, Forschungsstandards, OSHA, The Joint Commission-Standards und HIPAA-Datenschutz und -Sicherheit, um nur einige zu nennen. Die Einhaltung von Vorschriften im Gesundheitswesen bedeutet, dass alle Regeln und Anforderungen, die für eine Organisation gelten, in einem breiten Spektrum von Kriterien erfüllt werden müssen, und das kann je nach Art der Organisation und den von ihr erbrachten Dienstleistungen sehr unterschiedlich sein. Die größte Herausforderung für Organisationen des Gesundheitswesens und ihre Compliance-Beauftragten besteht darin, den Überblick über die zahlreichen Anforderungen und Vorschriften zu behalten.
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Effektive Compliance-Programme werden als solche definiert, die Haftungen, einschließlich rechtlicher oder behördlicher Strafen und möglicher zivilrechtlicher Streitigkeiten, vermeiden oder minimieren. Die Herausforderung bei der Entwicklung eines wirksamen Programms wird durch das sich ständig ändernde rechtliche und regulatorische Umfeld erschwert. Täglich kommen neue Gesetze und Vorschriften von allen Regierungsebenen ins Spiel. Um ein ineffektives Compliance-Programm zu vermeiden, sollten Organisationen und Anbieter im Gesundheitswesen wirksame Prozesse, Richtlinien und Verfahren entwickeln, um angemessenes Verhalten zu definieren, die Mitarbeiter der Organisation zu schulen und dann die Einhaltung der Prozesse, Richtlinien und Verfahren zu überwachen. Für die meisten Organisationen besteht die größte Herausforderung darin, die Effektivität des Compliance-Programms nachzuweisen, insbesondere anhand von überprüfbaren Kennzahlen, und etwaige Lücken im Programm zu ermitteln.
Es ist fast unmöglich, das Ausmaß oder die Komplexität der sich ständig verändernden Compliance-Welt im Gesundheitswesen zu definieren. Täglich kommen auf allen Regierungsebenen neue Gesetze und Verordnungen ins Spiel. Einige davon haben weitreichende Auswirkungen, wie z. B. das Anti-Kickback-Statut, die Stark-Gesetze, der False Claims Act sowie die HIPAA- und HITECH-Gesetze, die den Schutz der Patientendaten gewährleisten sollen. Wie bereits erwähnt, sollten Compliance-Programme nicht nur die Einhaltung dieser Regeln, Anforderungen und Standards für ethisches Verhalten fördern, sondern auch eine Kultur, die die Prävention, Aufdeckung und Behebung von Verhaltensweisen fördert, die nicht mit diesen Anforderungen übereinstimmen.
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