Free Press

Behandlung

Die Behandlungsmöglichkeiten lassen sich in vier Hauptkategorien einteilen: nicht-pharmakologische, pharmakologische, komplementäre und alternative sowie chirurgische Behandlungen. Im Allgemeinen sollte die Behandlung mit den sichersten und am wenigsten invasiven Therapien beginnen, bevor man zu invasiveren und teureren Therapien übergeht. Alle Patienten mit Arthrose sollten zumindest eine Behandlung aus den ersten beiden Kategorien erhalten. Eine chirurgische Behandlung sollte denjenigen vorbehalten bleiben, bei denen eine verhaltenstherapeutische und pharmakologische Therapie keine Besserung bringt und die unter hartnäckigen Schmerzen und Funktionsverlust leiden.

Klinische Praxisleitlinien wurden von amerikanischen und britischen Fachgesellschaften empfohlen.7,8 Abbildung 5 zeigt einen Step-Care-Ansatz zur Behandlung von Osteoarthritis.

NONPHARMAKOLOGISCH

Die nichtpharmakologische Therapie beginnt oft mit Bewegung. In einer randomisierten klinischen Studie wurde bei 786 Patienten mit Kniearthrose ein überwachtes häusliches Trainingsprogramm mit keinem Training verglichen. Das Übungsprogramm bestand aus Muskelstärkungs- und Bewegungsübungen. Die Forscher stellten statistisch signifikante Verbesserungen eines validierten Arthritis-Symptom-Scores nach sechs, 12, 18 und 24 Monaten fest.9

Eine Cochrane-Studie über Bewegung bei Kniearthrose kam zu dem Schluss, dass Bewegung an Land zu einer kurzfristigen Verringerung der Schmerzen und einer Verbesserung der körperlichen Funktion führen kann.10 Eine ähnliche Cochrane-Studie über Bewegung im Wasser bei Knie- und Hüftarthrose zeigte zwar Verbesserungen, die Ergebnisse waren jedoch nicht so robust.11 In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 200 Personen wurde die Schulung durch einen Hausarzt mit einer von einem Physiotherapeuten betreuten Übung verglichen. Das beaufsichtigte Übungsprogramm hatte bessere kurzfristige Ergebnisse, aber die Unterschiede waren nach 36 Wochen nicht mehr festzustellen.12

Therapeutischer Ultraschall ist eine physikalische Therapieform, die häufig bei der Behandlung von Arthrose eingesetzt wird. Eine Cochrane-Review zu dieser Methode kam zu dem Schluss, dass zwar statistisch signifikante Verbesserungen auf der visuellen analogen Schmerzskala nach therapeutischem Ultraschall bei Kniearthrose festgestellt wurden, die klinische Bedeutung dieser Veränderungen jedoch fraglich ist.13 Die Autoren stellten fest, dass die Studien nicht ausreichend aussagekräftig waren, um die Wirksamkeit des therapeutischen Ultraschalls bei Knie- oder Hüftarthrose richtig zu bestimmen. Eine Cochrane-Review zur transkutanen elektrischen Nervenstimulation ergab keine klinisch signifikante Verbesserung der Schmerzen bei Kniearthrose.14

Da Übergewicht als Hauptrisikofaktor für Osteoarthritis gilt, wurde in Studien untersucht, ob eine Gewichtsabnahme die Ergebnisse für die Patienten verbessert. Eine Metaanalyse über Gewichtsreduktion und Kniearthrose kam zu dem Schluss, dass eine Gewichtsabnahme von 5 Prozent gegenüber dem Ausgangswert ausreicht, um die Behinderung zu verringern.15 Darüber hinaus gingen Schmerzen und Behinderung zurück, wenn die Patienten mehr als 6 kg abnahmen.15 Aerobes Training ist wichtig für die Gewichtsabnahme, kann aber bei Personen mit Arthrose der gewichttragenden Gelenke eine Herausforderung darstellen. Schwimmen, Ellipsentraining, Radfahren und Oberkörpertraining können in solchen Fällen hilfreich sein.

Andere nicht-pharmakologische Behandlungen umfassen Verstrebungen und Schienen, um schmerzhafte oder instabile Gelenke zu unterstützen. Ein Stock kann die Gewichtsbelastung bei Personen mit Hüft- oder Kniearthrose verringern, muss aber richtig angepasst und auf der Gegenseite des betroffenen Gelenks verwendet werden.3

PHARMAKOLOGISCH

Die Hauptstütze der Behandlung bei leichter Arthrose ist Paracetamol.16 Es ist kostengünstig, sicher und wirksam. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2006 kam zu dem Schluss, dass Paracetamol bei der Behandlung von leichter Arthrose besser als Placebo und gleichwertig mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) ist, allerdings mit weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen.16 Die Patienten sollten angewiesen werden, bis zu viermal täglich 650 bis 1.000 mg Paracetamol einzunehmen, um die Arthrose-Symptome zu lindern. Die U.S. Food and Drug Administration empfiehlt nicht mehr als 4.000 mg Paracetamol pro Tag, um Lebertoxizität zu vermeiden. Sie warnt die Patienten außerdem vor der gleichzeitigen Einnahme anderer rezeptfreier oder verschreibungspflichtiger Medikamente, die Paracetamol enthalten können.17

Wenn Paracetamol die Symptome nicht kontrollieren kann oder wenn die Symptome mäßig bis schwer sind, wird eine NSAID-Therapie empfohlen. NSAIDs als Klasse sind Paracetamol bei der Behandlung von Arthrose überlegen.16 Patienten, die NSAIDs einnehmen, sollten vor unerwünschten Wirkungen gewarnt werden, zu denen gastrointestinale Blutungen, Nierenfunktionsstörungen und Blutdruckerhöhungen gehören können (Number Needed to Harm = 12).16 Es gibt nicht viele direkte Studien, in denen nichtsteroidale Wirkstoffe miteinander verglichen werden, so dass preiswertere Generika geeignet sind (z. B. Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac). Cyclooxygenase-2-Inhibitoren wie Celecoxib (Celebrex) weisen ein besseres Sicherheitsprofil in Bezug auf gastrointestinale Nebenwirkungen auf,18 sind jedoch kostspielig und mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden.19 In Tabelle 2 sind die zur Behandlung von Arthrose häufig verwendeten Medikamente, die typische Dosierung und die relativen Kosten aufgeführt.

Opioide werden häufig zur Schmerzbehandlung eingesetzt und sind eine Option für Arthroseschmerzen. Wegen des Missbrauchspotenzials sollten Opioide nur dann eine Option sein, wenn der Patient nicht auf eine Paracetamol- oder NSAID-Therapie anspricht oder diese wegen unerwünschter Wirkungen nicht verträgt. Opioide sollten zunächst in niedriger Dosierung verschrieben und sorgfältig überwacht werden, um eine mögliche Abhängigkeit zu ermitteln. Opioide können auch zu chronischer Verstopfung führen und für ältere Patienten ein Sturzrisiko darstellen.3,20

Intraartikuläre Injektionen von Kortikosteroiden oder Hyaluronsäure sind eine weitere Möglichkeit zur Behandlung von Osteoarthritis. Der Einsatz von intraartikulären Kortikosteroiden bringt in erster Linie eine kurzfristige Linderung von vier bis acht Wochen. Sie hat sich bei Kniearthrose bewährt,21,22 ist aber bei Arthrose in der Schulter23 oder der Hand möglicherweise nicht so wirksam.24 Viele Ärzte injizieren ein Kortikosteroid und ein Lokalanästhetikum wie Lidocain (Xylocain). Das Lidocain kann eine gewisse sofortige Linderung bewirken, was bestätigt, dass das Medikament in den richtigen Bereich injiziert wurde. Die Patienten sollten vor einem möglichen Aufflackern der Symptome innerhalb der ersten 24 Stunden gewarnt werden, gefolgt von einer Verbesserung gegenüber dem Ausgangszustand nach 48 Stunden. Wiederholte Injektionen in dasselbe Gelenk sind möglich, aber die übliche Praxis beschränkt sich auf vier Injektionen pro Jahr.25

Intraartikuläre Hyaluronsäure-Injektionen, auch bekannt als Viskosupplementation, werden von orthopädischen Chirurgen häufig zur Behandlung von Arthrose im Knie eingesetzt. Die Wirksamkeit der Viskosupplementation wurde in früheren Studien, die zumeist von den Herstellern gesponsert waren, kontrovers diskutiert. Ein Cochrane-Review von 76 klinischen Studien kam jedoch zu dem Schluss, dass die Viskosupplementation bei der Behandlung von Kniearthrose wirksam ist.26 Der Behandlungseffekt hielt oft bis zu vier Monate an und führte zu Verbesserungen bei Schmerzen und Funktion.26 Der größte Nachteil von Hyaluronsäure-Injektionen sind die Kosten. Tabelle 3 enthält einen Kostenvergleich der intraartikulären Injektionen.

Es gab Kopf-an-Kopf-Studien zu Kortikosteroid-Injektionen im Vergleich zu Hyaluronsäure. Eine Metaanalyse von Knieinjektionen ergab, dass Kortikosteroide eine bessere kurzfristige Ansprechrate aufwiesen und im Zwischenbereich von vier bis acht Wochen der Hyaluronsäure gleichwertig waren, aber nach acht Wochen ab dem Zeitpunkt der Injektion der Hyaluronsäure unterlegen waren.27 Daher können bei stabilen Patienten mit einem akuten Aufflackern der Arthrose-Symptome Kortikosteroide bevorzugt werden. Bei Patienten, die unter chronischen Arthroseschmerzen leiden, sollte Hyaluronsäure in Betracht gezogen werden. Die Injektionstechnik ist bei beiden Medikamenten die gleiche.

KOMPLEMENTÄR- UND ALTERNATIVMEDIZIN

Eine Meta-Analyse zur Wirksamkeit der Akupunktur bei Kniearthrose ergab nur einen kurzfristigen Nutzen, den die Autoren als klinisch irrelevant bezeichneten.28 Akupunktur kann bei chronischen Kreuzschmerzen von Nutzen sein, aber die Studien unterscheiden nicht nach der Ätiologie der Kreuzschmerzen.29

Die am häufigsten verwendeten Nahrungsergänzungsmittel bei Osteoarthritis sind Glucosamin und Chondroitin. Bis zur Veröffentlichung des Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), an dem mehr als 1 500 Patienten teilnahmen, bestand die Literatur aus kleinen klinischen Studien. Die Studie umfasste fünf Gruppen, in denen Glucosamin allein, Chondroitin allein, eine Kombination aus Glucosamin und Chondroitin, Celecoxib und Placebo verglichen wurden. Die Ergebnisse waren nur für die Kombination von Glucosamin und Chondroitin günstig, die bei mittelschwerer bis schwerer Osteoarthritis des Knies wirksam zu sein schien.30 Chondroitin allein zeigte in einer Meta-Analyse keinen Nutzen bei Osteoarthritis des Knies oder der Hüfte.31

Balneotherapie ist eine heterogene Gruppe von Behandlungen, die auch als Spa-Therapie oder Mineralbäder bekannt sind. Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass Mineralbäder für Patienten mit Osteoarthritis von gewissem Nutzen sind, aber die Autoren wiesen auf methodische Mängel in den Studien hin und mahnten zur Vorsicht bei der Interpretation der Ergebnisse.32 Capsaicin-Creme ist ein aus Chilischoten gewonnenes topisches Analgetikum. Es hat sich bei der Behandlung von Arthroseschmerzen als besser erwiesen als Placebo. Capsaicin ist weithin erhältlich, relativ kostengünstig und kann als Ergänzung zur Standardbehandlung von Arthrose eingesetzt werden.33 Es gibt auch Belege für die Verwendung des Ergänzungsmittels S-Adenosylmethionin (SAM-e) zur Verringerung von Funktionseinschränkungen, allerdings nicht im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit Arthroseschmerzen. Die Wirksamkeit von SAM-e ist in einigen Studien mit der von NSAIDs vergleichbar, allerdings mit weniger unerwünschten Wirkungen.34

CHIRURGISCH

Eine Operation sollte Patienten vorbehalten sein, deren Symptome auf andere Behandlungen nicht angesprochen haben. Die anerkannte Indikation für eine Operation sind anhaltende Schmerzen und Behinderungen trotz konservativer Behandlung. Der wirksamste chirurgische Eingriff ist der totale Gelenkersatz, wobei die Patienten nach einem totalen Gelenkersatz der Hüfte, des Knies und der Schulter hervorragende Ergebnisse erzielen.1,35 Es stehen viele verschiedene Prothesen zur Verfügung; kontrollierte Studien zum Vergleich der verschiedenen Prothesen sind jedoch nicht vorhanden. Die Patienten können davon ausgehen, dass die meisten aktuellen Gelenkprothesen 15 bis 20 Jahre lang gut funktionieren.35

Es gibt noch andere chirurgische Ansätze zur Behandlung von Arthrose, die jedoch nicht an den Erfolg des totalen Gelenkersatzes heranreichen. Randomisierte Studien zum arthroskopischen Debridement bei Arthrose des Knies haben durchweg keinen Vorteil gegenüber der maximalen medizinischen Therapie in Kombination mit Physiotherapie gezeigt.36