FALLBERICHT
Ein 45-jähriger rechtshändig dominanter männlicher Zimmermann wurde mit der Diagnose einer chronischen und refraktären Infektion des rechten Langfingers in unser Handzentrum überwiesen (Abbildungen 1 und2).2). Sechs Monate vor unserer Untersuchung hatte er einen „großen Holzsplitter“ aus seiner Fingerkuppe entfernt. Er behandelte seine Wunde selbst mit Wasserstoffperoxidbädern und topischer antibiotischer Salbe (Neomycin-Polymyxin-Bacitracin). Im Laufe des nächsten Monats kam es zu einer zunehmenden Verschlechterung des Erythems, des Ödems und der Schmerzen in seinem Finger. Er suchte ärztliche Hilfe in einer Notaufnahme, wo eine lokale Zellulitis diagnostiziert und eine 10-tägige orale Behandlung mit Cephalexin verordnet wurde.
Erstvorstellung und 2-wöchige Nachuntersuchung der betroffenen Hand. Links ist die betroffene Hand bei der Erstvorstellung in unserer Klinik zu sehen. Die betroffene Hand bei der 2-wöchigen Nachuntersuchung ist rechts abgebildet.
Hematoxylin- und Eosinfärbung der Gewebeprobe (40×), die eine epidermale Hyperplasie mit leichter Spongiosis zeigt, lymphozytäre und eosinophile Exozytose, Degranulation von Eosinophilen an der dermoepidermalen Grenze und mäßig dichtes oberflächliches bis tiefes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat mit verstreuten Eosinophilen.
Einige Wochen später stellte sich der Patient wegen der fehlenden Symptomlinderung in einer Notaufnahme vor. Am Krankenbett wurde eine Inzision und Drainage an der volaren Fingerkuppe durchgeführt, wobei keine grobe Eiterung festgestellt wurde. Da jedoch der Verdacht auf eine Infektion bestand, wurde er mit einer zusätzlichen oralen Amoxicillin-Clavulanat-Behandlung entlassen. In den nächsten 4 Monaten wurde der Patient dreimal wegen seiner anhaltenden Fingerbeschwerden untersucht, und jedes Mal wurde er wegen einer vermuteten Fingerinfektion auf eine kurze orale Antibiotikagabe eingestellt.
Bei seiner Vorstellung in unserer Einrichtung 6 Monate nach seiner ersten Verletzung wies der Finger des Patienten ein fusiformes Ödem distal des Mittelhandgelenks auf. Aufgrund des Ödems und mäßiger Schmerzen konnte er die Interphalangealgelenke praktisch nicht aktiv beugen. Im proximalen Bereich wies der Finger eine Blasenbildung auf, im distalen Bereich eine offene Hautabschuppung, die dem Finger ein fleischiges, rotes Aussehen verlieh. Es gab keine Bereiche mit Fluktuation oder Verdacht auf Abszess (Abbildung 1). Die Röntgenaufnahmen der Hand ergaben keine undiagnostizierten Frakturen, Verrenkungen, subkutane Luft oder zurückgebliebene Fremdkörper. Außerdem gab es keine Anzeichen einer Knochenreaktion, die auf eine Osteomyelitis hindeuten. Unsere Arbeitsdiagnose war eine chronische Infektion durch atypische Mykobakterien oder Pilze, ein herpetischer Weißfluss mit bakterieller Superinfektion oder eine Kontaktdermatitis.
Unsere Patientenuntersuchung ergab normale Entzündungsmarker, einschließlich der Anzahl der weißen Blutkörperchen, der Erythrozytensedimentationsrate, des C-reaktiven Proteins und eines negativen Herpes-simplex-Schnelltests. Im Operationssaal wurden routinemäßig aktuelle Gewebekulturen entnommen, und eine zusätzliche Gewebebiopsie zur Kultur und mikroskopischen Beurteilung wurde an die Dermatopathologie geschickt. Die abgeschuppte Haut wurde entfernt, und in den Weichteilen wurden keine zurückgebliebenen Fremdkörper gefunden.
Die Ergebnisse der intraoperativen Gram-Färbungen zeigten keine Organismen und nur wenige weiße Blutkörperchen. Die abschließenden Pilz-, säurefesten Bazillen-, Varizella-Zoster-Virus-, aeroben und anaeroben Kulturen waren negativ.
Die dermatopathologischen Befunde stimmten mit einer allergischen Kontaktdermatitis überein. Die Hämatoxylin- und Eosinfärbung zeigte eine epidermale Hyperplasie mit leichter Spongiosis, lymphozytärer und eosinophiler Exozytose, Degranulation von Eosinophilen an der dermoepidermalen Grenze und ein mäßig dichtes oberflächliches bis tiefes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat mit verstreuten Eosinophilen (Abbildung 2). Zusätzliche Immunfärbungen für Varizella-Zoster-Viren, Herpes-Simplex-Viren, Pilze und Bakterien waren ebenfalls negativ.
Angesichts dieser Befunde wurde zusätzlich zum Absetzen der antibiotischen Salbe mit der Verabreichung eines topischen Steroids (Clobetasolpropionat 0,05%) begonnen. Mit diesen Behandlungsempfehlungen kam es bei dem Patienten zu einer raschen Besserung seiner Symptome. Bei der 2-wöchigen Nachuntersuchung hatten sich sein Bewegungsumfang, das Ödem, die Schmerzen und das Erythem dramatisch verbessert (Abbildung 1). Bei der abschließenden Nachuntersuchung 4 Wochen nach unseren Behandlungsempfehlungen hatten sich die Beweglichkeit und das Aussehen der Zehen vollständig normalisiert.