Abgedruckt mit Genehmigung von Glass TA, McAtee MJ. Verhaltenswissenschaft am Scheideweg im öffentlichen Gesundheitswesen: Horizonte erweitern, die Zukunft ins Auge fassen. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Die Betrachtung von Armut als Risikoregulator und nicht als starre Gesundheitsdeterminante ermöglicht es Hausärzten, das Gefühl der Hilflosigkeit aufzugeben, wenn wir Familien und Einzelpersonen mit niedrigem Einkommen medizinisch versorgen. Wir können Lösungen entwickeln, um sowohl die Entwicklung von Risikofaktoren, die zu Krankheiten führen, als auch die für einkommensschwache Bevölkerungsgruppen typischen Bedingungen, die eine wirksame Krankheitsvorbeugung und -behandlung behindern, zu mildern. Wir können die „Wirtsresistenz“ eines Einzelnen oder einer Familie gegenüber den gesundheitlichen Auswirkungen der Armut stärken. Wir können auf eine wachsende Zahl aufeinander abgestimmter Ressourcen zurückgreifen, die Patienten und Familien greifbare Lösungen bieten, damit die Erhaltung der Gesundheit ein realistisches Ziel sein kann.
Praktische Ansätze zur Milderung der gesundheitlichen Auswirkungen von Armut: Was Hausärzte tun können
Bieten Sie ein patientenzentriertes medizinisches Zuhause (PCMH)
Starke Primärversorgungsteams sind für die Versorgung von Patienten mit geringem Einkommen von entscheidender Bedeutung. Diese Bevölkerungsgruppen leiden häufig an chronischen Krankheiten und haben Schwierigkeiten, sich im Gesundheitssystem zurechtzufinden. Sie profitieren von einer koordinierten und teambasierten Versorgung, die auf die medizinischen und sozioökonomischen Bedürfnisse eingeht.
In den Vereinigten Staaten gibt es eine Tendenz zu einer höheren Vergütung durch staatliche und kommerzielle Kostenträger, um die Kosten für die Bereitstellung der erforderlichen koordinierten und teambasierten Versorgung auszugleichen. Einige Vergütungsmodelle sehen zusätzlich zur herkömmlichen Vergütung nach Aufwand geteilte Einsparungen und/oder Zahlungen für die Pflegekoordination pro Patient und Monat vor. Der Grundgedanke hinter alternativen Vergütungsmodellen, insbesondere im Hinblick auf die Versorgung von Bevölkerungsgruppen mit niedrigerem sozioökonomischen Status, ist, dass erhebliche Kosteneinsparungen erzielt werden können, wenn die Versorgung auf Prävention und Selbstmanagement im medizinischen Zuhause des Patienten ausgerichtet ist und nicht auf eine krisenbedingte, fragmentierte Versorgung in der Notaufnahme oder im Krankenhaus. Indem sie Krankheiten früher erkennen und behandeln, können Hausärzte dazu beitragen, teure, vermeidbare Komplikationen zu verhindern und die Gesamtkosten der Versorgung zu senken. Für diesen wertvollen Beitrag zum Gesundheitsmanagement der Bevölkerung sollten wir angemessen entlohnt werden.
Kulturelle Kompetenz in der Praxis
Hausärzte können sich positiv auf die Gesundheit von Menschen mit geringem Einkommen auswirken, indem sie ein einladendes, nicht wertendes Umfeld schaffen, das eine langfristige, auf Vertrauen basierende therapeutische Beziehung unterstützt. Die Vertrautheit mit den Nationalen Standards für kulturell und sprachlich angemessene Dienstleistungen (CLAS) im Gesundheits- und Pflegewesen kann Praxen und Einrichtungen darauf vorbereiten, die Versorgung in einer Weise zu erbringen, die gesundheitliche Chancengleichheit fördert.
Patienten mit geringem Einkommen können ungewollt vom Pflegeteam beschämt werden, wenn ihr Verhalten als Beweis für „Nichtkonformität“ angesehen wird (z. B. Verpassen von Terminen, Nichteinhaltung eines medizinischen Regimes, Nichtdurchführung von Tests). Diesen Patienten ist es möglicherweise unangenehm, über die Probleme zu sprechen, die zu ihrem „nicht-konformen“ Verhalten führen. So kann es beispielsweise sein, dass eine einkommensschwache Person 15 Minuten zu spät zu einem Termin kommt, weil sie auf eine andere Person angewiesen ist, die sie befördert. Ein Patient nimmt vielleicht ein verschriebenes Medikament nicht ein, weil es zu teuer ist. Ein Patient kann sich nicht untersuchen lassen, weil sein Arbeitgeber ihm keine Freistellung von der Arbeit gewährt. Ein Patient kann gedruckte Pflegeanweisungen nicht verstehen, weil er oder sie nicht lesen und schreiben kann. Solche Patienten können vom Personal abgewiesen werden, weil ihr Zuspätkommen den Zeitplan durcheinander bringt, oder sie können sogar ganz aus der Praxis entlassen werden, weil sie sich wiederholt nicht an die Anweisungen halten. Die Mitglieder des PCMH-Teams können das „Warum“ hinter der Nichteinhaltung herausfinden und eine Atmosphäre der Toleranz und Anpassung fördern.
Patienten aus unteren sozioökonomischen Gruppen und anderen marginalisierten Bevölkerungsgruppen reagieren selten gut auf Diktate von Gesundheitsfachkräften. Stattdessen sind Interventionen, die auf Peer-to-Peer-Erzählungen oder Coaching beruhen, effektiver bei der Überwindung kognitiver Widerstände gegen positive Veränderungen des Gesundheitsverhaltens.22 PCMH-Teammitglieder können lokale Gruppen identifizieren, die Peer-to-Peer-Unterstützung anbieten. Solche Aktivitäten werden in der Regel von örtlichen Krankenhäusern, religiösen Organisationen, Gesundheitsämtern oder Seniorenzentren veranstaltet.
Screening auf sozioökonomische Herausforderungen
Hausärzte führen regelmäßig Screenings auf Risikofaktoren für Krankheiten durch; ein Screening zur Ermittlung der sozioökonomischen Herausforderungen der Patienten sollte ebenfalls in die Praxis integriert werden. Sobald die sozioökonomischen Probleme erkannt sind, können wir mit unseren Patienten zusammenarbeiten, um erreichbare, nachhaltige Behandlungspläne zu erstellen. Die einfache Frage „Haben Sie (jemals) Schwierigkeiten, am Ende des Monats über die Runden zu kommen?“ hat eine Sensitivität von 98 % und eine Spezifität von 60 % bei der Vorhersage von Armut.23 Eine beiläufige Frage nach den Kosten für die Medikamente eines Patienten ist eine weitere Möglichkeit, ein Gespräch über sozioökonomische Hindernisse bei der Versorgung zu beginnen.
Auch die Wohnverhältnisse eines Patienten wirken sich auf seine Gesundheit aus.24 Das Behandlungsteam sollte den Patienten fragen, ob seine Wohnung geeignet ist, gesunde Verhaltensweisen zu unterstützen. So sind beispielsweise Enge, Ungeziefer und fehlende Versorgungseinrichtungen Risikofaktoren für Krankheiten. Wenn man weiß, dass ein Patient obdachlos ist oder eine schlechte, unzureichende Wohnung hat, kann man seine Behandlung besser steuern.
Prioritäten setzen und einen realistischen Aktionsplan aufstellen
Als Hausärzte lenken wir den therapeutischen Prozess, indem wir gemeinsam mit dem Patienten und dem Behandlungsteam Prioritäten festlegen, damit die Behandlungsziele klar und erreichbar sind. In vielen Fällen müssen wir auf ein „alles sofort in Ordnung bringen“-Programm verzichten und stattdessen einen Behandlungsplan mit kleinen Schritten aufstellen, der eine gemeinsame Entscheidungsfindung einschließt. Es ist wahrscheinlich, dass ein einkommensschwacher Patient nicht über die nötigen Ressourcen verfügt (z. B. Transportmöglichkeiten auf Abruf, nachsichtige Arbeitszeiten, verfügbare Kinderbetreuung), um einen idealen Behandlungsplan einzuhalten. Die Formulierung eines Behandlungsplans, der im Kontext der Lebensumstände des Patienten Sinn macht, ist entscheidend für den Erfolg.
Bei einem Patienten mit begrenzten materiellen Mitteln, der an mehreren chronischen Erkrankungen leidet, darunter Bluthochdruck (Blutdruck von 240/120 mm Hg) und Diabetes (A1c von 12 %), ist es beispielsweise wichtig, zunächst den erhöhten Blutdruck und A1c zu behandeln. Ein Darmkrebs-Screening oder eine Diskussion über den Beginn einer Statintherapie kann später erfolgen. Es kann für diesen Patienten einfacher sein, ein Insulinregime mit Ampullen und Spritzen anstelle von Insulinpens einzuhalten, die viel teurer sind. Das „beste“ Medikament für einen einkommensschwachen Patienten ist dasjenige, das er sich leisten kann und das er sich zuverlässig selbst verabreicht. Wir können uns über jeden kleinen Schritt freuen (z. B. die Selbstverabreichung einer Insulindosis pro Tag statt kein Insulin), der einen Patienten der Krankheitskontrolle und einem verbesserten Selbstmanagement näher bringt.
Neu versicherte Patienten bei der Navigation im Gesundheitssystem unterstützen
In vielen Staaten hat die Ausweitung von Medicaid einkommensschwachen Einzelpersonen und Familien ermöglicht, vielleicht zum ersten Mal versichert zu werden. Eine neu versicherte Person mit geringem Einkommen weiß nicht unbedingt, wie oder wann sie einen Termin vereinbaren/einhalten/verschieben, eine Beziehung zu einem Hausarzt aufbauen, Medikamente nachbestellen oder Überweisungen einholen kann. Möglicherweise ist es ihm oder ihr peinlich, sein mangelndes Wissen dem Behandlungsteam mitzuteilen. Die Mitglieder des PCMH-Teams können helfen, indem sie den neu versicherten Patienten in der Praxis eine Orientierung bieten. So können die Mitglieder des PCMH-Teams beispielsweise sicherstellen, dass alle Patienten in der Praxis wissen, wo sie ihre Medikamente abholen können, wie und warum sie sie einnehmen müssen, wann und warum sie zu einer Nachuntersuchung kommen müssen und wie sie ihren Behandlungsplan von einem Termin zum nächsten verfolgen können. Ohne diese Art von mitfühlendem Eingreifen könnten Patienten in das alte Muster zurückfallen, krisenbedingte Hilfe zu suchen, die oft von der Notaufnahme eines örtlichen Krankenhauses geleistet wird.
Materielle Unterstützung für Familien mit geringem Einkommen
Ressourcen, die es vielbeschäftigten Ärzten erleichtern, Familien mit geringem Einkommen zu unterstützen, sind u.a. folgende:
- Reach Out and Read ist ein Programm, das Ärzten dabei hilft, Eltern Bücher mit nach Hause zu geben, damit sie ihren Kindern vorlesen können. Studien haben gezeigt, dass „Reach Out and Read“ die Sprachkenntnisse der Kinder verbessert.25
- 2-1-1 ist ein kostenloser, vertraulicher Dienst, den Patienten oder Mitarbeiter rund um die Uhr per Telefon erreichen können. Die Mitarbeiter von 2-1-1 sind Spezialisten für kommunale Ressourcen, die Patienten mit Ressourcen wie Lebensmitteln, Kleidung, Unterkünften, Erleichterungen bei Stromrechnungen, sozialen Diensten und sogar Beschäftigungsmöglichkeiten in Verbindung bringen können. Es werden Folgeanrufe getätigt, um sicherzustellen, dass die Kunden erfolgreich an die vermittelten Ressourcen angeschlossen werden.
- Die National Domestic Violence Hotline ist rund um die Uhr mit geschulten Anwälten besetzt, die Patienten, die von häuslicher Gewalt betroffen sind, vertrauliche Hilfe und Informationen bieten können.
Örtliche Krankenhäuser, Gesundheitsämter und religiöse Organisationen sind oft mit kommunalen Gesundheitsressourcen verbunden, die Dienste anbieten, wie z. B. die Installation von Sicherheitsausrüstungen in Wohnungen, die Bereitstellung von Nahrungsmitteln, die Erleichterung der Bewertung und Behandlung von Verhaltensstörungen und die Bereitstellung von Transportmitteln, Impfungen und anderen Leistungen für einkommensschwache Einzelpersonen und Familien.
Praxen können eine Informationsmappe mit Informationen über lokale kommunale Dienste erstellen, die bei der Betreuung von Patienten in Not leicht zugänglich sind. Diese einfache Maßnahme bindet die Ressourcen des Gemeinwesens in den täglichen Arbeitsablauf der Patientenversorgung ein und stärkt so das Pflegeteam.
Beteiligen Sie sich an der Forschung, die relevante Erkenntnisse hervorbringt
Ein Großteil der Forschung, die es über die Auswirkungen von Armut auf die Gesundheit gibt, beschränkt sich auf die Identifizierung von Gesundheitsdisparitäten. Dies ist unzureichend. Forschung, die spezifische Interventionen evaluiert, ist notwendig, um Erkenntnisse darüber zu gewinnen, wie die Auswirkungen von Armut auf die Gesundheitsversorgung und die Ergebnisse wirksam gelindert werden können. Hausärzte können bei dieser Forschung eine wichtige Rolle spielen, da wir enge Beziehungen zu Patienten mit niedrigem Einkommen haben.26
Für einkommensschwache Stadtteile und Gemeinden eintreten
Hausärzte sind Führungspersönlichkeiten in den Gemeinden, daher können wir uns wirksam für Initiativen einsetzen, die die Lebensqualität in einkommensschwachen Stadtteilen verbessern. Einige Formen der Lobbyarbeit, wie z. B. die Förderung der Ausweitung von Medicaid in einem Staat, sind offensichtlich. Andere Bemühungen können spezifisch für die jeweilige Gemeinde sein. So kann beispielsweise ein leerstehendes Grundstück in ein Basketball- oder Fußballfeld umgewandelt werden. Ein Gemeindezentrum kann Programme ausweiten, die eine Gesundheitsberatung unter Gleichgesinnten beinhalten. In einer Sozialwohnung kann ein Gehprogramm für die Bewohner gestartet werden. Die Zusammenarbeit mit den örtlichen Strafverfolgungsbehörden kann das Vertrauen der Gemeinschaft fördern und die Gefahr der Unterdrückung vermeiden.27
Hausärzte haben lokale Partner in der Interessenvertretung, so dass wir nicht isoliert handeln müssen. Infolge des „Patient Protection and Affordable Care Act“ (ACA) erstellen gemeinnützige Krankenhäuser regelmäßig Bedarfsanalysen und arbeiten mit den örtlichen Gesundheitsämtern zusammen, um Aktionspläne zu erstellen, die den festgestellten Bedarf decken. Eine kommunale Gesundheitsbedarfsanalyse (Community Health Needs Assessment, CHNA) spiegelt die Wahrnehmung der Bedürfnisse einer bestimmten Gemeinschaft wider, und jeder Aktionsplan skizziert sektorübergreifende Lösungen zur Deckung des lokalen Gesundheitsbedarfs. Lokale CHNAs sind in der Regel online verfügbar, ebenso wie die zugehörigen Aktionspläne. Hausärzte können die Informationen in der CHNA nutzen, um sich an die lokalen Verantwortlichen im Gesundheitswesen zu wenden und ihre Kräfte zu bündeln, um eine optimale Gesundheit für alle Menschen in den von uns betreuten Gemeinden zu erreichen und so die Vision der AAFP zu unterstützen.
Hauptautoren:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Die Autoren danken Robert „Chuck“ Rich Jr, MD, FAAFP, dem Vorsitzenden der Commission on Health of the Public and Science (CHPS) sowie den Mitgliedern der CHPS; und den Mitgliedern des Subcommittee on Health Equity (SHE) für ihre Beiträge.
Zusätzlicher Dank an unterstützende Mitarbeiter:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centers for Disease Control and Prevention. Social determinants of health. Zugriff am 5. Juli 2015.
2. United States Census Bureau. Poverty Thresholds. Abgerufen am 5. Juli 2015.
3. United States Census Bureau. 2009-2013 American Community Survey 5-Year Estimates; erstellt mit American FactFinder. Accessed July 5, 2015.
4. Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. Die Auswirkungen von Armut auf Kinder. Future Child. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, eds. Social Epidemiology. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. City maps. Accessed July 5, 2015.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Health care in the two Americas. Accessed July 5, 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. The Community Guide’s model for linking the social environment to health. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. Hohe Prävalenz von Typ-2-Diabetes in allen ethnischen Gruppen, einschließlich Europäern, in einer britischen Innenstadt: relative Armut, Geschichte, Inaktivität oder Europa des 21. Jahrhunderts? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Bureau of Justice Statistics. National Crime Victimization Survey API . Accessed July 5, 2015.
14. National Center for Education Statistics. Trends bei den Highschool-Abbrecher- und Abschlussquoten in den Vereinigten Staaten : 1972-2009. Accessed July 5, 2015.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Differences in life expectancy due to race and educational differences are widening, and many may not catch up. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Poverty, social inequality and mental health. Advances in Psychiatric Treatment. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Childhood poverty and health: cumulative risk exposure and stress dysregulation. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Armut und Gehirnentwicklung im Kindesalter: Ein Ansatz aus Kognitionspsychologie und Neurowissenschaft. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Poverty, privilege, and brain development: empirical findings and ethical implications. In: Illes J, ed. Neuroethics: Defining the Issues in Theory, Practice, and Policy. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Assoziation von sozioökonomischer Position mit Gesundheitsverhalten und Sterblichkeit. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Verhaltenswissenschaft am Scheideweg im öffentlichen Gesundheitswesen: Horizonte erweitern, die Zukunft ins Auge fassen. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Development of a tool to identify poverty in a family practice setting: a pilot study. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Housing and health. Accessed July 5, 2015.
25. Zuckerman B. Förderung der frühen Lesefähigkeit in der pädiatrischen Praxis: zwanzig Jahre Reach Out and Read. Pediatrics. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, eds. Rethinking Social Epidemiology: Towards a Science of Change. New York, NY: Springer; 2012.
27. President’s Task Force on 21st Century Policing. Zwischenbericht der President’s Task Force on 21st Century Policing (Arbeitsgruppe des Präsidenten zur Polizeiarbeit des 21. Jahrhunderts). Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Accessed July 5, 2015.
(2015 COD)