Abstract
Ein subdurales Hygrom ist eine Ansammlung von Liquor im Subduralraum, die als Folge eines Traumas, einer Operation oder aus iatrogenen Gründen, wie z. B. einer Lumbalpunktion, auftreten kann. Die Lumbalpunktion ist ein Verfahren, das häufig zur intrathekalen Chemotherapie bei Patienten mit akuter lymphatischer B-Zell-Leukämie (B-ALL) eingesetzt wird, obwohl ein subdurales Hygrom eine sehr seltene Komplikation darstellt. Wir stellen einen Fall eines tödlichen, refraktären subduralen Hygroms bei einem Patienten mit B-ALL vor.
1. Einleitung
Das subdurale Hygrom ist eine seltene Komplikation nach einer Lumbalpunktion. Ein subdurales Hygrom ist eine Ansammlung von Liquor im Subduralraum, die aus einer Reihe von Gründen auftreten kann. Subdurale Hygrome treten in allen Altersgruppen auf. Das subdurale Hygrom betrifft die kritischen Altersgruppen von weniger als 5 Jahren und mehr als 60 Jahren, wenn der Duralraum groß genug ist, damit sich die Flüssigkeit ansammeln kann. Die Demografie variiert je nach der zugrunde liegenden Ätiologie: Es kann durch Trauma und iatrogene Ursachen im Zusammenhang mit spontaner intrakranieller Hypotonie oder idiopathisch auftreten. Das klinische Bild der Patienten ist unterschiedlich und reicht von asymptomatisch bis symptomatisch mit Kopfschmerzen, Veränderungen des mentalen Status, Übelkeit und Erbrechen, fokalen neurologischen Defiziten und Krampfanfällen. Die Pathogenese von subduralen Hygromen ist nicht vollständig geklärt. Die am häufigsten anzutreffende Erklärung ist ein Riss in der Arachnoidea, der eine Kugelventilöffnung bildet, durch die Liquor in einer Richtung in den Subduralraum fließen kann. Es wurde vorgeschlagen, dass es sich bei subduralen Hygromen um ausgeprägte subdurale Ergüsse handelt, bei denen es zu einer Trennung der duralen Grenzzellschicht mit einer Flüssigkeitsansammlung kommt. Die intrathekale Chemotherapie (IT) wird durch eine Lumbalpunktion verabreicht und ist bei hämatologischen und systemischen Malignomen weit verbreitet, sei es zu prophylaktischen oder therapeutischen Zwecken. Wir stellen einen Fall eines bilateralen subduralen Hygroms als seltene Komplikation einer intrathekalen Methotrexat-Verabreichung vor.
2. Fallvorstellung
Ein 69-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von kürzlich diagnostizierter Philadelphia-positiver akuter lymphatischer Leukämie (B-ALL), koronarer Herzkrankheit, Diabetes mellitus und Bluthochdruck wurde mit schwerer Übelkeit und Erbrechen, allgemeiner Schwäche und Kopfschmerzen von einem Tag Dauer ins Krankenhaus eingeliefert. Der Patient war drei Tage zuvor aus dem Krankenhaus entlassen worden, nachdem er sich einer Induktionstherapie für eine neue Diagnose von B-ALL mit Dasatinib, Vincristin, Dexamethason und prophylaktischem intrathekalem Methotrexat unterzogen hatte. Der Patient absolvierte 4 Zyklen mit Dexamethason 40 mg täglich (10 mg intravenös alle 6 Stunden) für zwei Tage pro Wochenzyklus. Die Diagnose einer B-ALL wurde einen Monat vor dieser Krankenhauseinweisung gestellt, als der Patient mit einer schweren Panzytopenie vorstellig geworden war. Eine Durchflusszytometrie des peripheren Blutes, die zum Zeitpunkt der Erstvorstellung durchgeführt wurde, war positiv für CD10, CD79a, CD34 und terminale Desoxynukleotidyltransferase (TdT) und negativ für Myeloperoxidase (MPO), CD117 und CD33. Die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung der Knochenmarksbiopsieprobe ergab eine BCR-ABL-Translokation und eine Zunahme von RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q und Chromosom 5. Diese Befunde stimmten mit der Diagnose einer B-ALL überein. Aufgrund seines Alters und seiner Komorbiditäten bestand seine Behandlung aus Dasatinib 140 Milligramm (mg) täglich oral zusammen mit zwei Zyklen Vincristin, vier Zyklen Dexamethason 40 mg täglich und drei Zyklen prophylaktischem intrathekalem Methotrexat. Zusätzliche Zyklen von Vincristin wurden aufgrund von Zytopenien nicht verabreicht. Die während der Verabreichung von intrathekalem Methotrexat entnommenen Liquorzytologie-Proben waren negativ auf eine Beteiligung der ALL. Der Patient erreichte nach seiner ersten Behandlung eine vollständige hämatologische und molekulare Remission. Die nächste intrathekale Methotrexat-Behandlung sollte am Tag der Aufnahme erfolgen, doch wurde er aufgrund der oben genannten Beschwerden ins Krankenhaus eingeliefert. In den Wochen zuvor hatte er über eine allgemeine Schwäche in Armen und Beinen sowie über Gangunsicherheit und Gleichgewichtsstörungen geklagt. Er berichtete auch über intermittierende linksseitige Kopfschmerzen. Bei der körperlichen Untersuchung war er fieberfrei und hatte eine Kraft von 4/5 in allen Extremitäten, aber keine Defizite in den Hirnnerven. Die Laboruntersuchung ergab eine Leukozytenzahl von 3.300 k/cmm, einen Hämoglobinwert von 7,3 g/dL und eine Thrombozytenzahl von 92.000 sowie eine Hypokaliämie. Er wurde zunächst unterstützend mit intravenöser Flüssigkeit und Antiemetika behandelt. Die anschließende Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns ergab große bilaterale extraaxiale Flüssigkeitsansammlungen, die subdural zu liegen schienen und auf ein subdurales Hygrom hindeuteten. Außerdem wurde ein Masseneffekt mit Sulkus-Effacement und einer Verschiebung der Mittellinie um etwa 3 mm nach rechts festgestellt (Abbildung 1). Der Patient bestritt, in letzter Zeit gestürzt zu sein oder ein Trauma erlitten zu haben. Seine letzte Lumbalpunktion wurde sechs Tage vor seiner aktuellen Vorstellung durchgeführt. Die Lumbalpunktion wurde unter aseptischen Vorsichtsmaßnahmen nach der optimierten Technik durchgeführt, um ein Austreten von Liquor zu vermeiden. Die Neurochirurgie führte dann ein Bohrlochverfahren durch, bei dem die subdurale Flüssigkeit abgesaugt wurde. Das anschließende Kopf-CT zeigte eine Verbesserung der subduralen Flüssigkeitsansammlung (Abbildung 2). Postoperativ schwankte der neurologische Status des Patienten. Am vierten postoperativen Tag wurde eine erneute Computertomographie des Gehirns angefertigt, da die Patientin wieder lallte und zunehmend lethargisch war, der Befund war jedoch im Vergleich zur letzten MRT des Gehirns unverändert. Die Neurochirurgie legte ein epidurales Blutpflaster an, da der Verdacht auf ein Liquorleck mit niedrigem Druck bestand. Außerdem wurde er angewiesen, sein Bett in die Trendelenburg-Lage zu bringen, wenn er dies zuließ. Eine erneute MRT-Untersuchung des Gehirns ergab eine Vergrößerung der bilateralen Flüssigkeitsansammlung (Abbildung 3). Mentalität und Motorik des Patienten verbesserten sich, und das anschließende Kopf-CT zeigte eine leichte Verbesserung der Flüssigkeitsansammlung. Die Patientin wurde nach Hause entlassen und stellte sich innerhalb einer Woche mit einer Verschlechterung des veränderten mentalen Status, Verwirrung, Unruhe, Schwäche in den unteren Extremitäten und Gleichgewichtsstörungen in der onkologischen Klinik vor. Ein erneutes CT des Kopfes zeigte wiederkehrende vergrößerte Flüssigkeitsansammlungen (Abbildung 4). In der Neurochirurgie wurden ihm beidseitig Bohrlöcher mit subduralen Entleerungsanschlüssen gesetzt. Die Flüssigkeitsansammlungen lösten sich auf und traten im Laufe des Krankenhausaufenthalts wieder auf. Wiederholte Scans zeigten weiterhin einen anhaltenden Masseneffekt, und sein neurologischer Status verschlechterte sich weiter. Die Familie des Patienten entschied, dass er mit einem Hospiz entlassen werden sollte, und er starb einige Tage später.
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3. Diskussion
Die akute lymphoblastische Leukämie ist für 20 % der Leukämiefälle bei Erwachsenen verantwortlich und hat eine deutlich schlechtere Prognose als bei Kindern mit einer Gesamtüberlebensrate von 30-40 % nach fünf Jahren. Bei Erwachsenen, die älter als 55-60 Jahre sind, sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit auf 20% nach drei Jahren. Mit einer intensiven Standard-Induktionschemotherapie erreichen jedoch etwa 85-90 % der erwachsenen Patienten eine vollständige Remission. Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie (ALL) haben ein erhebliches Risiko, eine leptomeningeale Erkrankung zu entwickeln. Ohne eine Prophylaxe des zentralen Nervensystems (ZNS) können 50-75 % der Patienten eine ZNS-Erkrankung entwickeln; daher ist intrathekales (IT) Methotrexat mit oder ohne Cytarabin über eine Lumbalpunktion oder ein Ommaya-Reservoir ein etablierter Bestandteil der Induktionstherapie .
Der Mechanismus für ein subdurales Hygrom durch Lumbalpunktion (LP) ist nicht eindeutig geklärt, es wird jedoch angenommen, dass es sich um ein lumbales Liquorleck mit einer Verringerung des Liquordrucks handelt, was zu einer Abwärtsverlagerung des Gehirns mit Liquoransammlung in den inneren duralen Schichten der zerebralen Konvexitäten führt. Bilaterale subdurale Hygrome nach prophylaktischer IT-Methotrexat-Gabe sind eine sehr seltene Komplikation, über die in der Literatur nur sporadisch berichtet wurde. Eine Studie über Patienten mit subduralen Hygromen nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation kam zu dem Schluss, dass die Patienten ein erhöhtes Risiko haben, subdurale Ansammlungen zu entwickeln, wenn sie eine LP hatten, mit oder ohne IT-Chemotherapie. Das Risiko eines symptomatischen subduralen Hygroms nach einer LP wird auf nur 1-2 % geschätzt. Da es bei unserer Patientin keine Hinweise auf eine vorherige strukturelle oder traumatische Ursache für den verminderten Liquordruck gab, war die IT-Chemotherapie bei dieser Patientin höchstwahrscheinlich der ursächliche Mechanismus für die Bildung des Hygroms. In der DASISION-Studie wurde im Zusammenhang mit der Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) häufig über eine Myelosuppression berichtet. Es ist bekannt, dass Dasatinib aufgrund einer Thrombozytenfunktionsstörung schwere und tödliche Blutungen verursachen kann, und bei einigen wenigen Patienten wurde über schwere Blutungen berichtet, die meist mit einer schweren Thrombozytopenie einhergingen.
Patel et al. berichten über ein erhöhtes Risiko von ZNS-Blutungen im Zusammenhang mit einer Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI)-Therapie aufgrund der Wirkung auf die Thrombozytenfunktion. Obwohl es sich bei Hygromen und Blutungen um unterschiedliche klinische Entitäten handelt, können subtile prohämorrhagische Veränderungen den kontinuierlichen meningealen Austritt von Liquor begünstigen.
Die anfängliche Behandlung von subduralen Hygromen umfasst konservative Maßnahmen, einschließlich Bettruhe in Kombination mit Flüssigkeitszufuhr, Schmerzmitteln und sogar Koffein. Das epidurale Blutpflaster (EBP) ist angezeigt, wenn die konservative Behandlung unwirksam ist, wie bei unserem Patienten. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind eine Erhöhung der Thrombozytentransfusionsparameter über 50.000-75.000 pro μl, eine kontinuierliche epidurale Kochsalzinfusion oder eine epidurale Injektion von Dextran oder Fibrinkleber. Doch selbst bei optimaler Behandlung kann die Größe des subduralen Hygroms zunehmen. Subdurale Hygrome können membrangebunden werden und einen Masseneffekt auf die Gehirnhälften ausüben, der eine chirurgische Dekompression erfordert, wie bei unserem Patienten (Abbildung 1). Eine Lumbalpunktion zur intrathekalen Therapie bei diesen Patienten mit zerebralem Masseneffekt kann zu einer tödlichen Hirnhernie führen.
In diesem Bericht beschreiben wir eine seltene, aber potenziell tödliche Komplikation der intrathekalen Chemotherapie, die Onkologen kennen sollten. Leider schien unser Patient eine vollständige hämatologische und molekulare Remission zu haben, und sein Tod war iatrogen, eine Komplikation der Behandlung. Es sollte beachtet werden, dass die IT-Chemotherapie nicht ohne Risiko ist. Die intrathekale Chemotherapie sollte aufgeschoben werden, wenn neurologische Symptome auftreten oder wenn bei der Lumbalpunktion beunruhigende Befunde auftreten, wie z. B. ein niedriger Öffnungsdruck oder eine traumatische Punktion, die auftreten kann, weil die Spinalnadel über den kollabierten Subarachnoidalraum hinaus vorgeschoben wird. Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion sind ein mögliches Warnzeichen, über das nur wenige Patienten vor der Diagnose eines Hygroms berichtet haben, und wenn dies auftritt, sollte der Patient umgehend untersucht werden, wobei eine Bildgebung in Betracht gezogen werden sollte, um ein Hygrom oder eine Blutung auszuschließen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte offenlegen müssen.