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Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO) und Preferred Provider Organization (PPO) Pläne sind alle verschiedene Arten von Medicare Advantage Plänen. Medicare Advantage-Pläne sind eine weitere Möglichkeit, Ihre Original Medicare-Leistungen über private Versicherungsunternehmen zu erhalten. Alle Medicare Advantage-Pläne müssen mindestens den gleichen Versicherungsschutz bieten wie Original Medicare. Diese Pläne können auch zusätzliche Leistungen anbieten, wie z. B. Sehkraft, Zahnersatz oder verschreibungspflichtige Medikamente.

Erfahren Sie mehr über die Unterschiede bei den Kosten und dem Versicherungsschutz zwischen Medicare PFFS-, HMO- und PPO-Plänen.

Medicare PFFS-Pläne (Private Fee-for-Service)

Medicare PFFS-Pläne unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht von anderen Medicare Advantage-Plänen. Ein wesentlicher Unterschied besteht darin, dass die Versicherungsgesellschaft und nicht Medicare bestimmt, wie viel sie dem Leistungserbringer zahlt und wie viel der Leistungsempfänger für eine abgedeckte Gesundheitsleistung bezahlt.

Medicare PFFS-Pläne schließen Verträge mit allen an Medicare teilnehmenden Leistungserbringern, die die Zahlungsbedingungen des Plans akzeptieren. Mit einem PFFS-Plan:

• Sie müssen sich keinen Hausarzt aussuchen.
• Sie brauchen keine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen.
• Es gibt keine Garantie, dass ein Arzt die Zahlungsbedingungen des Plans akzeptiert oder Sie behandelt, es sei denn, Ihr Arzt hat eine Vereinbarung mit einem PFFS-Netzwerk oder Sie benötigen eine Notfallbehandlung. Ärzte und andere Leistungserbringer, die nicht dem PFFS-Netz angehören, können für jede einzelne Leistung und jeden einzelnen Patienten entscheiden, ob sie einen Patienten des PFFS-Tarifs aufnehmen. Das bedeutet, dass ein Leistungserbringer sich weigern kann, eine bestimmte Leistung für ein Medicare PFFS-Mitglied zu übernehmen, selbst wenn der Patient zuvor behandelt wurde oder ein anderer Patient dieselbe Leistung erhalten hat. Wenn Sie einen Medicare PFFS-Plan haben, sollten Sie sich bei jedem Besuch vergewissern, dass Ihr Anbieter Ihren Plan akzeptiert.
• Es kann ein Anbieternetz geben oder auch nicht. Wenn der Plan eines hat, können Sie in der Regel trotzdem außerhalb des Netzes gehen, wenn die Anbieter die Zahlungsbedingungen ihres Plans akzeptieren. Bestätigen Sie dies immer im Voraus, da die Anbieter ihre Richtlinien von Besuch zu Besuch ändern können.
• Der Plan muss alle Leistungen abdecken, die im Rahmen von Original Medicare als medizinisch notwendig gelten.
• Sie zahlen weiterhin die Prämie für Teil B sowie eine separate Prämie für Ihren Medicare Advantage PFFS-Plan.

Ihre Kosten in einem PFFS-Plan

Im Rahmen eines Medicare Advantage PFFS-Plans zahlen Sie neben den Prämienkosten auch alle von Ihrem Plan festgelegten Kostenbeteiligungen (z. B. Zuzahlungen und Mitversicherungen) zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Leistung. Danach stellt der Leistungserbringer Ihrem Plan den Restbetrag in Rechnung. Einige Medicare PFFS-Tarife erlauben eine „Saldoabrechnung“, bei der die Leistungserbringer bis zu 15 % mehr in Rechnung stellen können, als der Tarif für eine abgedeckte Leistung zahlt. In diesem Fall zahlen Sie den verbleibenden Restbetrag oder die Differenz zwischen den Gebühren des Anbieters und der Erstattung durch den Plan.

Einige Medicare Advantage Private Fee-for-Service-Pläne umfassen auch die Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel. Wenn Ihr Medicare PFFS-Tarif keine verschreibungspflichtigen Arzneimittel umfasst und Sie diese Versicherung benötigen, können Sie bei dem Tarif bleiben und sich während der jährlichen Wahlperiode (Annual Election Period, AEP), die jedes Jahr vom 15. Oktober bis zum 7. Dezember stattfindet, für einen Medicare Part D-Tarif für verschreibungspflichtige Arzneimittel anmelden. Sie können während dieser Zeit auch zu einem anderen Medicare Advantage-Plan wechseln.

Medicare Advantage HMO- und PPO-Pläne

Bei einem Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO)-Plan:

• Sie müssen normalerweise zu Ärzten innerhalb eines Anbieternetzes gehen.
• Wenn Sie einen Arzt außerhalb des Netzes aufsuchen, können die Kosten für Ihren HMO-Plan höher sein.
• Sie haben in der Regel einen Hausarzt und benötigen eine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen.

HMO-Pläne können im Vergleich zu einem Medicare Advantage PPO- oder PFFS-Plan niedrigere Kosten haben.

Bei einem Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO)-Plan:

• Es gibt in der Regel ein Netz von bevorzugten Anbietern, die Sie in Anspruch nehmen können.
• Sie können auch Ärzte und Krankenhäuser außerhalb dieses Netzes aufsuchen, aber Sie müssen in der Regel mehr bezahlen, wenn Sie einen nicht bevorzugten Anbieter in Anspruch nehmen.
• Im Gegensatz zu einer HMO haben Sie keinen Hausarzt, und Sie benötigen keine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen.

Ihre Kosten bei HMO- und PPO-Plänen

Bei einem Medicare Advantage PPO- oder HMO-Plan zahlen Sie weiterhin die Prämie für Teil B sowie die Prämie des Medicare Advantage-Plans. Im Gegensatz zu den Medicare Advantage PFFS-Plänen akzeptieren die an Medicare teilnehmenden Leistungserbringer den von Medicare genehmigten Betrag als volle Bezahlung für die abgedeckten Leistungen (die Begünstigten sind weiterhin für die Kostenbeteiligung am Plan verantwortlich). Im Rahmen eines Medicare Advantage-Plans dürfen die Leistungserbringer keine Saldoabrechnungen vornehmen (außer bei PFFS-Plänen).

Die meisten Medicare Advantage HMO- und PPO-Pläne umfassen die Kostenübernahme für verschreibungspflichtige Arzneimittel. Wenn Sie eine Medikamentenabdeckung wünschen und Ihr HMO- oder PPO-Plan diese nicht anbietet, können Sie Ihren Plan nicht behalten und sich für einen eigenständigen Medicare Prescription Drug Plan anmelden (im Gegensatz zu PFFS-Plänen). Sie müssen zu einem Medicare Advantage Plan wechseln, der während des AEP (15. Oktober bis 7. Dezember eines jeden Jahres) eine Medikamentenabdeckung beinhaltet.

Welcher Medicare Advantage Plan ist der beste für mich?

Hier finden Sie eine Übersicht über die Vor- und Nachteile von Medicare Advantage PFFS-, HMO- und PPO-Plänen.

Vorteile von Medicare Private Fee-for-Service-Plänen:

• Sie bieten Ihnen eine größere Auswahl an Anbietern als eine HMO oder PPO.
• PFFS-Mitglieder sind in der Regel nicht an ein Netzwerk gebunden, und die meisten Pläne schließen Verträge mit allen von Medicare zugelassenen Anbietern ab, die die Zahlungsbedingungen akzeptieren.
• Sie haben das Recht, den Plan um einen „Vorauszahlungsbescheid“ zu bitten, wenn Sie nicht sicher sind, ob eine medizinische Leistung oder ein Artikel bezahlt wird. Dabei handelt es sich um ein schriftliches, verbindliches Dokument Ihres PFFS-Plans, in dem angegeben wird, ob die Leistung übernommen wird.
• Wenn Ihr PFFS-Plan keine Leistungen für verschreibungspflichtige Arzneimittel umfasst, können Sie einen Medicare Part D Prescription Drug Plan hinzufügen. (Bei Medicare Advantage HMO- oder PPO-Tarifen, die keine Arzneimittelabdeckung enthalten, ist dies nicht möglich; Sie müssen den Tarif wechseln, wenn Sie eine Arzneimittelabdeckung wünschen.)

Nachteile von PFFS-Plänen:

• Es kann schwierig sein, einen Anbieter in Ihrer Region zu finden, der Ihren Plan akzeptiert, und Sie müssen möglicherweise bei jedem Besuch überprüfen, ob der Anbieter die Leistung im Rahmen Ihres Plans abdeckt.
• Abhängig davon, ob Ihr Plan Anbietern erlaubt, Rechnungen auszugleichen, können PFFS-Pläne höhere Out-of-Pocket-Kosten haben als HMOs oder PPOs. Bei der Saldoabrechnung können Sie zusätzlich zu den erforderlichen Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen bis zu 15 % mehr als die von Ihrem Plan für die betreffende Leistung gezahlten Beträge übernehmen.

Vorteile von Medicare Advantage HMO- und PPO-Plänen:

• Diese Pläne sind möglicherweise besser für jemanden geeignet, der häufig zum Arzt muss und sich nicht jedes Mal Sorgen machen will, dass er nicht behandelt wird, weil der Anbieter den Plan nicht akzeptiert (beachten Sie, dass bei PFFS-Plänen alle Anbieter verpflichtet sind, PFFS-Mitglieder in medizinischen Notfällen zu akzeptieren).
• Die Versorgung mit Arzneimitteln erfolgt in der Regel über einen HMO- oder PPO-Plan, der auch verschreibungspflichtige Leistungen umfasst. Einige Versicherte bevorzugen die Einfachheit, alle Medicare-Leistungen in einem einzigen Plan zu erhalten.

Nachteile von Medicare Advantage HMO- und PPO-Plänen:

• Sie haben möglicherweise weniger Flexibilität bei der Auswahl der Ärzte. Diese Tarife beschränken Sie im Allgemeinen auf Anbieter, die dem Netz angehören, oder verlangen, dass Sie für Ärzte, die nicht dem Netz angehören, mehr bezahlen.
• Wenn Ihr Tarif keine Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente enthält, können Sie keinen eigenständigen Medicare Part D Prescription Drug Plan hinzufügen. Wenn Sie diesen Versicherungsschutz wünschen, müssen Sie Ihren derzeitigen Medicare Advantage-Plan aufgeben und zu einem Plan wechseln, der diesen Versicherungsschutz umfasst, oder Sie müssen zu Ihrem ursprünglichen Medicare-Versicherungsschutz zurückkehren und einen Medicare Part D Prescription Drug Plan hinzufügen. Sie können diese Änderung nur während des jährlichen Wahlzeitraums (15. Oktober bis 7. Dezember) vornehmen.

Wenn Ihnen die Struktur eines Managed-Care-Plans gefällt und es Ihnen nichts ausmacht, für die Flexibilität der Anbieter mehr zu bezahlen, kann ein Medicare Advantage PPO-Plan eine gute Option sein. Wenn Sie hingegen auf die Kosten achten, zahlen Sie möglicherweise weniger für einen HMO-Plan.

Welcher Medicare Advantage-Plan für Sie am besten geeignet ist, hängt weitgehend davon ab, welche Pläne in Ihrer Region angeboten werden und welche gesundheitlichen Bedürfnisse Sie haben. Wenn es Ihnen wichtig ist, einen bestimmten Arzt aufzusuchen, vergewissern Sie sich, dass der Anbieter jeden Medicare Advantage-Plan akzeptiert, den Sie in Betracht ziehen.

Medicare Advantage-Pläne können in Bezug auf die Leistungen und die Höhe der Kosten sehr unterschiedlich sein, und nicht jeder Plan ist möglicherweise an Ihrem Wohnort verfügbar. Aus diesem Grund ist es immer eine gute Idee, sich umzusehen und die Preise zu vergleichen. Um mit dem Vergleich zu beginnen, geben Sie einfach Ihre Postleitzahl ein, wie auf dieser Seite angegeben. Sie können auch mit einem der zugelassenen Versicherungsvertreter von eHealth sprechen – die Kontaktinformationen finden Sie unten auf der Seite.