Cluster-Kopfschmerzen gehören zu den stärksten Schmerzen, die die Menschheit kennt. Er ist durch quälende, lähmende Schmerzen gekennzeichnet, die zwischen 15 Minuten und 3 Stunden, gelegentlich auch länger, anhalten. Die Schmerzen treten in der Regel um oder durch ein Auge oder an der Schläfe auf. Die Serie von Clusterkopfschmerzen dauert mehrere Wochen bis Monate und kann ein- oder zweimal pro Jahr, alle zwei Jahre oder auch seltener auftreten. Clusterkopfschmerzen treten eher im Frühjahr und im Herbst auf.
Charakteristika
Cluster-Kopfschmerzen treten bei Männern häufiger auf als bei Frauen (Verhältnis 2,5:1). Etwa 1 von 250 Männern leidet unter Clusterkopfschmerzen. Das Alter des Auftretens von Clusterkopfschmerzen liegt in der Regel zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr, aber es gibt auch Fälle von Clusterkopfschmerzen, die bei Jugendlichen auftreten, und gelegentlich beginnen die Kopfschmerzen nach dem 50. Bei Frauen beginnt die Krankheit in der Regel in einem höheren Alter als bei Männern. In der Regel gibt es keine familiäre Vorbelastung für Clusterkopfschmerzen, aber gelegentlich treten Clusterkopfschmerzen in Familien auf.
Die Schmerzen der Cluster-Attacke sind extrem und beginnen sehr schnell, meist ohne Aura oder Vorwarnung. Innerhalb von Minuten werden sie sehr stark. Obwohl die Schmerzen in der Regel im Bereich des Auges oder der Schläfe auftreten, können sie im Nacken- oder Gesichtsbereich intensiver sein. In der Regel ist der Schmerz einseitig, aber bei 10 bis 15 % der Patienten wechselt er die Seite, entweder während eines Clusterzyklus oder beim nächsten Zyklus. Der Schmerz selbst ist quälend und wird als scharf, stechend und sogar als „als würde mein Auge herausgezogen“ beschrieben.
Die Dauer der Kopfschmerzattacken variiert, aber 45 Minuten sind der Durchschnitt. Clusterkopfschmerz-Patienten haben in der Regel 1 oder 2 Kopfschmerzen pro Tag, aber dies kann sich auf bis zu 7 Kopfschmerzen innerhalb von 24 Stunden steigern oder auf nur 1 oder 2 Attacken pro Woche zurückgehen. Die Attacken treten in der Regel jeden Tag etwa zur gleichen Zeit auf, wobei die Zeit zwischen 21 Uhr und 10 Uhr am häufigsten ist. Etwa 50 % der Patienten berichten, dass sie von den Kopfschmerzen geweckt werden. Zum Zeitpunkt der Attacke treten in der Regel mehrere der folgenden Symptome auf: Tränenfluss, Nasenverstopfung, Rhinorrhoe, Bindehautinjektion, Ptosis, Miosis der Pupille oder Stirn- und Gesichtsschwitzen. Übelkeit, Bradykardie und allgemeines Schwitzen treten bei vielen Patienten ebenfalls auf.
Fallgeschichte
Richard ist ein 40-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von 4-wöchigen Zyklen von Clusterkopfschmerzen, die einmal im Jahr im Herbst auftreten. Die Kopfschmerzen begannen, als er 35 Jahre alt war. Die Cluster-Periode beginnt langsam, steigert sich über eine Woche und erreicht einen Höhepunkt, an dem Richard 2 oder 3 schwere Anfälle pro Tag hat. Diese treten in der Nacht zwischen 22 Uhr und 3 Uhr auf. Jede Cluster-Attacke dauert zwischen 40 und 90 Minuten, und die Schmerzen sind stark. Die Kopfschmerzen treten immer auf der rechten Seite auf und werden von Augentränen und verstopfter Nase begleitet.
Untersuchung und Behandlungsplan
Richard besucht unsere Praxis in der ersten Woche seiner vierwöchigen Kopfschmerzserie. Die Kopfschmerzen nehmen an Intensität zu, und er leidet unter den Schmerzen. Zu diesem Zeitpunkt wollen wir Richard eine prophylaktische Behandlung zukommen lassen und ihm ein Abortivum geben, um die akute Attacke zu lindern. Wir entscheiden uns für Prednison, eine 20-mg-Tablette am Morgen und eine weitere zum Abendessen (40 mg/Tag) für 4 Tage. Nach den ersten 4 Tagen reduzieren wir die Dosis auf 20 mg/Tag und nach weiteren 6 Tagen auf 10 mg/Tag. In den nächsten 4 bis 6 Tagen wird das Prednison dann vollständig abgesetzt.
Die Begrenzung der Kortikosteroidmenge ist aus zwei Gründen wichtig: Erstens werden schwerwiegende Nebenwirkungen vermindert, und zweitens können wir, falls erforderlich, später in der Clusterserie zusätzliches Prednison einsetzen. Wenn der Patient 3 Wochen lang eine hohe Dosis an Steroiden erhalten hat, können wir nicht mehr Kortikosteroide verwenden. Wenn wir dagegen die Dosis auf ein Minimum beschränken, können wir die Steroide später in der Cluster-Periode einsetzen. Cluster-Patienten können bei der Verwendung von Kortikosteroiden anfälliger für Hüftkopfnekrosen sein.
Zusammen mit dem Prednison beginnen wir mit einer langsam freisetzenden Form von Verapamil. Wir beginnen mit einer Dosis von 240 mg/Tag und können sie schließlich auf 2 Dosen pro Tag erhöhen, was im Allgemeinen das Maximum ist (480 mg/Tag). Wenn die Prednisondosis verringert und der Patient von der Medikation abgesetzt wird, hofft man, dass das Verapamil seine Wirkung entfaltet.
Die Verwendung von Sauerstoff als Abortivum wird mit Richard besprochen, aber er zieht es vor zu warten. Wir geben ihm Sumatriptan-Tabletten, 100 mg, da er sich das Sumatriptan nicht selbst injizieren möchte. Richard wird außerdem angewiesen, Eis auf die schmerzenden Stellen zu legen. (Siehe Tabelle 2 für eine Liste der häufigsten vorbeugenden Mittel, die bei Clusterkopfschmerzen verschrieben werden.)
Ergebnisse
Sechs Tage später ruft Richard im Büro an. Er hatte fünf sehr gute Tage, aber als das Prednison abgesetzt wurde, wurden die Kopfschmerzen immer schlimmer. Sumatriptan-Tabletten helfen nicht; gestern Abend hatte er 90 Minuten lang extrem starke Schmerzen. Zu diesem Zeitpunkt überzeugen wir Richard, es mit Sauerstoff zu versuchen, mit 10 bis 13 l/min, je nach Bedarf, und er mietet eine Sauerstoffflasche. Richard erhält außerdem Sumatriptan-Injektionen, 4 mg.
Wir halten an dem ursprünglichen Plan fest, Prednison zu reduzieren, und erhöhen die Verapamil-Dosis auf 480 mg/d. Wir werden Richards Blutdruck überwachen. Ihm stehen jetzt Sauerstoff und Sumatriptan-Injektionen als abortive Mittel zur Verfügung; die Gabe von Lithium oder Valproat wird in Betracht gezogen, ebenso wie Indomethacin.
Ich sehe Richard 4 Tage später. Er befindet sich jetzt in der dritten Woche der Cluster und hat nach seinem bisherigen Muster noch 1 bis 2 Wochen im Zyklus. Es kann jedoch vorkommen, dass eine Cluster-Periode länger dauert als die vorangegangene, und es gibt längere Cluster-Perioden von bis zu mehreren Monaten. Richard gibt an, dass der Sauerstoff seinen Kopfschmerzen hilft.
Die Cluster sind weniger stark, treten aber immer noch regelmäßig zweimal pro Nacht auf. Sumatriptan-Injektionen stoppen die Anfälle innerhalb von 10 Minuten nach der Verabreichung. Auch das Verapamil könnte eine gewisse Wirkung haben. Die Prednison-Dosis ist auf 20 mg/Tag gesunken, und wir beschließen, die Dosis in den nächsten 4 Tagen zu reduzieren.
Sechs Tage später sind die Kopfschmerzen verschwunden, und nach einer Woche ohne Kopfschmerzen wird Richard das Verapamil im Laufe von sechs Tagen abgesetzt. Sollten die Kopfschmerzen während dieser sechs Tage wieder auftreten, würden wir die Verapamil-Dosis sofort auf die Höchstdosis von 480 mg erhöhen und die erneute Gabe von Prednison in Erwägung ziehen.
Diskussion
Es ist wichtig, zu notieren, welche Medikamente bei der Behandlung der Clusterkopfschmerzen eines Patienten am wirksamsten sind, damit wir sie bei der nächsten Clusterserie einsetzen können. Normalerweise schreibe ich den Plan für die nächste Serie in die Patientenakte und informiere den Patienten über den Plan.
In Richards Fall würden wir Sauerstoff als Abortivum mit Sumatriptan-Injektionen verwenden. Zur Vorbeugung würde er Verapamil erhalten, das auf 480 mg/Tag erhöht wird, und etwa 2 Wochen lang Prednison. Anstelle der Injektionen käme ein Zolmitriptan-Nasenspray in Betracht, und eine Blockade des Okzipitalnervs wäre eine sinnvolle Möglichkeit. Andere Präventivmittel wären Lithium, Indometacin, Natriumvalproat oder Topiramat.
Die meisten Patienten mit Clusterkopfschmerzen erhalten sowohl präventive als auch abortive Therapien. Einen ausführlichen Überblick über die abortiven Therapien finden Sie in der Ausgabe Juli/August 2010 von Practical Pain Management. Im Vergleich zur Migränebehandlung gibt es nur relativ wenige wirksame Medikamente für die Behandlung von Clusterkopfschmerzen. Um den Einsatz von Kortikosteroiden so gering wie möglich zu halten, ist es wichtig, schon früh im Cluster-Zyklus mit präventiven Medikamenten zu beginnen. Beim typischen episodischen Cluster-Zyklus beginnen wir mit der Medikation bei Beginn des Clusters und setzen alle Medikamente kurz nach Ende des Zyklus ab.