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El protocolo de estudio del Walking_Preg Project, WPP sigue las directrices de SPIRIT y el diagrama de flujo de SPIRIT se muestra en la Fig. 1. El diagrama de flujo del Walking_Preg Project (WPP) se presenta en la Fig. 2. Se trata de un Ensayo Controlado Aleatorio con tres grupos en paralelo: grupo de máxima intervención (I1): con podómetro, información y objetivo de 10.000 pasos/día a conseguir, grupo de mínima intervención (I2), con podómetro e información pero sin objetivo de pasos a conseguir, y grupo control (C), sin podómetro pero con información sobre recomendaciones de actividad física y sus beneficios.

Armas e intervenciones

Los tres grupos recibirán información sobre la recomendación de actividad física durante el embarazo, según las directrices del ACOG .

Arma 1

Intervención 1 (I1), intervención máxima: podómetro + meta + recordatorios (intervención máxima las mujeres reciben información sobre la meta de pasos/día a alcanzar: 10,000-11,000. Recibirán mensajes en el móvil recordando el objetivo a alcanzar y una notificación de que el personal investigador procederá a recoger el recuento medio de pasos/día de la semana anterior a la 20ª y 32ª GW. Las mujeres recibirán recomendaciones sobre la actividad física durante el embarazo.

Arma 2

Intervención 2 (I2), intervención mínima: uso del reloj podómetro desde la 12ª hasta la 32ª GW (10 semanas). No recibirán información sobre los objetivos ni se les recordará que deben recoger información del podómetro. Las mujeres recibirán recomendaciones sobre la actividad física durante el embarazo.

Arma 3

Sin intervención, grupo control: sin podómetro. Las mujeres recibirán recomendaciones sobre la actividad física durante el embarazo.

Criterios de selección para la elegibilidad

Criterios de inclusión: 1) Mujeres embarazadas con un mínimo de 18 y un máximo de 49 años; 2) Embarazos de bajo riesgo médico que acudirán a la Unidad de Obstetricia y Ginecología, en una Maternidad pública de tercer nivel de Granada (España); 3) Mujeres sedentarias (< 5 días/semana de actividad física moderada-vigorosa al menos > 30 min.; equivalente a < 7000 pasos/día); 4) Con teléfono móvil y correo electrónico; 5) Sin déficits intelectuales o dificultad para entender el idioma.

Criterios de exclusión: 1) Enfermedad crónica: diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca o respiratoria, enfermedad hepática o renal o problemas de movilidad; 2) Mujeres con reposo relativo o absoluto necesario; 3) Mujeres activas (> 5 días/semana de actividad física moderada-vigorosa al menos > 30 min.; equivalente a > 7000 pasos/día); 3) Insomnio al inicio del embarazo o con fármacos para problemas de sueño.

La muestra del estudio estará formada por las mujeres que, cumpliendo los criterios de inclusión, acepten participar, previa solicitud de colaboración voluntaria y firma de dos documentos: 1) Consentimiento informado aprobado por el Comité Ético Provincial de Granada y 2) Certificado de préstamo del podómetro.

Localización y recogida de datos

La recogida de la muestra del estudio se inició en junio de 2019 en el Servicio de Obstetricia y Ginecología, donde se realiza la primera ecografía uterina en el 12 de GW. La Unidad de Gestión de Servicios de Obstetricia y Ginecología del Hospital Materno Infantil -Complejo Hospitalario Universitario Virgen de las Nieves, de Granada- es el centro de referencia asistencial del área norte de Granada, un hospital de tercer nivel que atiende a una población de referencia de 439.035 habitantes correspondiente a un sector del Distrito Metropolitano de Granada y de la Zona Básica de Salud de Alcalá la Real, Jaén. Ha sido referencia del Área de Gestión Sanitaria Nordeste de Granada.

El cronograma del Proyecto Walking_Preg (WPP) de inscripción, intervenciones y evaluaciones se muestra en la Fig. 1. El personal sanitario informará a cada mujer del estudio remitiéndola a una consulta contigua habilitada para un miembro del equipo de investigación del hospital. Todas las mujeres que cumplan los criterios de inclusión y firmen el consentimiento informado y el certificado de préstamo serán invitadas a participar en el estudio para alcanzar el tamaño de la muestra objetivo. Durante el embarazo, se realizarán tres entrevistas por parte del personal de formación (12ª, 20ª y 32ª GW), recogiendo la información en una base de datos de acceso. El periodo de reclutamiento de mujeres embarazadas finalizará en diciembre de 2020. Hemos interrumpido el reclutamiento de marzo a agosto de 2020, debido a Covid-19. El periodo de seguimiento de las mujeres en el estudio tendrá lugar desde el momento del reclutamiento de las mujeres (12º GW) hasta el parto.

Tamaño de la muestra

En primer lugar, hemos realizado el cálculo teórico del tamaño de la muestra para el estudio definitivo (n = 265), basándonos en las siguientes premisas: 1) Tres brazos de estudio: grupo máximo de intervención, podómetro + meta + recuerdo (I1): mínima reducción absoluta de la prevalencia de bajo cumplimiento de las recomendaciones que sea estadísticamente significativa para ser detectada, que sea del 15% respecto a I1; grupo mínimo de intervención, podómetro (I2): mínima reducción absoluta de la prevalencia de bajo cumplimiento de las recomendaciones que sea estadísticamente significativa para ser detectada, que sea del 30% respecto a C; y grupo control (C), con una prevalencia estimada de bajo cumplimiento de las recomendaciones de actividad física del 50% . 2) Error alfa: 5%; 3) Potencia del estudio: 80%; 4) Comparación de I1 vs I2: a partir de las premisas anteriores, se necesitarían 120 mujeres en cada brazo; Comparación de I1 vs C: a partir de las premisas anteriores, y tomando como referencia las 120 mujeres del brazo I1 requeridas para la comparación anterior, se necesitarían 25 mujeres en el brazo C.

Se realizó un piloto del diseño anterior con 72 mujeres no incluidas en este estudio: 24 mujeres en cada brazo del estudio, entrevistadas en dos ocasiones (12 y 20 GW), durante los meses de febrero a mayo de 2018. El periodo de reclutamiento fue de 3 meses. Para seleccionar un total de 265 mujeres, se necesitaría 1 año y 7 meses (considerando los períodos de vacaciones y Covid-19). Estimamos un 20-30% de pérdidas en la segunda y tercera entrevista (por pérdida neonatal o abandono del estudio).

Randomización de las participantes y ocultación

El programa Stata Ralloc generará una secuencia de aleatorización por bloques de n = 9 y 3 brazos por bloque (A, B y C). De este modo, cada bloque de nueve embarazadas tratadas consecutivamente será asignado, en orden aleatorio, a los brazos C (control), I1 (Intervención 1) e I2 (Intervención 2): C I1 I1 I1 I2 I2 I2, hasta completar la asignación de las 265 embarazadas. La secuencia será generada por los analistas de datos y se mantendrá en el centro de control, permaneciendo en todo momento oculta para los clínicos responsables de la inscripción de las embarazadas. La secuencia de asignación se mantendrá oculta hasta que las mujeres sean asignadas a las intervenciones por el personal investigador/entrevistador. De este modo, se contactará con el centro de seguimiento cada vez que el entrevistador tenga una mujer embarazada, para que sea informado del brazo al que será asignada.

Habrá ocultación para las personas encargadas de realizar la evaluación y el análisis de los datos porque manejarán la base de datos sin información personal de las mujeres ni conocimiento del grupo de intervención, donde serán asignadas las mujeres. Debido a la naturaleza del estudio, ni las participantes ni los profesionales que indican la intervención pueden estar cegados. Las participantes sabrán que serán seleccionadas para un grupo con podómetro o para un grupo sin podómetro. No sabrán si la intervención es mínima (sólo podómetro) o máxima (podómetro y un objetivo de 11.000 pasos/día).

Instrumentos

Estas son las principales fuentes de información:

1) Entrevista estructurada que se realizará de forma presencial en los días 13, 20 y 32 de GW. La duración de las entrevistas será de aproximadamente 35-40 min, que incluye: la Escala de Insomnio de Atenas (en inglés, AIS-8) , el Cuestionario de Calidad del Sueño de Pittsburgh , el Inventario de Síntomas en el embarazo , el IPAQ corto , la Adherencia a la Dieta Mediterránea, con el cuestionario Predimed sin vino ; 2) Registro de la media de pasos/día de las semanas 19 y 31 de gestación (información descargada del podómetro) y cuantificación de la media de horas de sueño en el 19 y 31 GW (información descargada del podómetro Xiaomi Mi Band 2™) (Fig. 1); 3) Historia clínica: para recoger las variables relacionadas con el parto (variables de resultado terciarias) y 4) Contacto telefónico posterior si fuera necesario (corrección de datos perdidos).

Variables basales recogidas

Las variables recogidas sólo en la primera entrevista (13º GW) serán: Variables sociodemográficas -edad, número de hijos previos, número de hijos menores de 3 años, número de abortos previos, nacionalidad española o extranjera, pareja estable, nivel de estudios, ocupación de la mujer y de la pareja (a partir de estas dos últimas variables y teniendo en cuenta el valor más alto, se calculó la clase social, con cinco categorías en orden descendente I, II, III, IV y V, según la Sociedad Española de Epidemiología ); Variables antropométricas: talla y peso pregestacional.

Variables recogidas en todas las entrevistas

– Diagnóstico de patologías en el embarazo: diabetes gestacional, hipertensión arterial inducida por el embarazo o preeclampsia y eclampsia.

– Consumo de drogas:

1) Consumo de drogas ilegales: se registra el consumo de opiáceos, cocaína, cannabis y otras drogas (especificando cuáles) y, en su caso, si el consumo es diario (número de veces), semanal, mensual u ocasional (número de días de consumo a la semana, al mes u ocasional y número de veces al día de consumo); 2) Consumo de medicamentos y suplementos prescritos o no por un médico, motivo y duración; 3) Hábito de fumar: 1. Fumador activo diario; 2. Fumador ocasional. Fumador activo diario; 2. Fumador ocasional; 3. Exfumador reciente (< 6 meses); 4. Exfumador (> 6 meses); 5. Nunca ha fumado . Fumador activo: número medio de cigarrillos al día; edad de inicio del consumo; Ex fumador: ¿Hace cuánto tiempo dejó de fumar? Años o meses. Tabaco pasivo: ¿su pareja fuma habitualmente en casa? En caso afirmativo: cigarrillos/día; 4) Alcohol: número de bebidas consumidas diaria, semanal, mensual u ocasionalmente (vino o cava, cerveza con alcohol o sidra, alcohol de alta graduación) y 5) Consumo de cafeína: número de tazas (o botellas) que se consumen diaria, semanal, mensual u ocasionalmente de cada una de las siguientes bebidas: café, café descafeinado, té, refrescos de cola, bebidas energéticas y chocolates (tableta de chocolate con o sin leche).

– Actividad física: cuestionario corto IPAQ , que incluye la frecuencia semanal y los minutos de realización de actividad física intensa, moderada y caminando. Permite clasificar a la muestra del estudio en tres categorías según su actividad semanal: nivel bajo o inactivo (categoría I), moderado (categoría II) y activo (categoría III).

– Dieta: Cuestionario de adherencia al patrón de la Dieta Mediterránea, sin vino ; cuestionario de 13 ítems (aceite de oliva, verduras, frutas, carnes rojas, pollo, pescado, legumbres, mantequilla/margarina, bebidas carbonatadas, bollería industrial, frutos secos, salteados) que forman parte de la dieta mediterránea. Cuanto mayor es la puntuación obtenida en la escala, mayor es la adherencia a la dieta mediterránea y se valora como adherencia aceptable a partir de 8 puntos.

Medidas de resultado

Medidas de resultado primarias en los tres brazos:

1) La prevalencia de insomnio en el tercer trimestre del embarazo (marco temporal: 32º GW) se evaluará con la Escala de Insomnio de Atenas (EIA) , una escala de ocho ítems que valora la cantidad y calidad del sueño (cinco primeros ítems) y la repercusión diurna del insomnio (somnolencia diurna, funcionamiento físico y mental y bienestar durante el día). Cada uno de los ítems puntúa de 0 a 3 (afectación del ítem de leve a grave). La puntuación total oscila entre 0 y 24 puntos, considerándose insomnio a partir de una puntuación igual o superior a 6 puntos (Sensibilidad = 93% y Especificidad = 85%) o igual o superior a 7 puntos (Sensibilidad = 84% y Especificidad = 90%).

2) Cambio en la media de pasos/día tras la intervención en los brazos que utilizan registro de podómetro (marco temporal: 19º y 32º GW).

Medidas de resultado secundarias en los tres brazos (marco temporal: 12º, 19º y 32º GW): Calidad del sueño de las embarazadas medida con el Cuestionario de Pittsburgh (PSQI) , evalúa la calidad del sueño del individuo durante el mes anterior. Consta de 19 ítems agrupados en siete componentes: calidad, latencia, duración, eficiencia y alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción diurna; cada componente se puntúa de 0 a 3, según una escala de Likert en la que cero es la ausencia del síntoma y 3 su máxima presencia. Esto dará lugar a una puntuación que oscila entre 0 y 21 puntos (a mayor puntuación, peor calidad del sueño): una puntuación del PSQI de > 5 indica una mala calidad del sueño, con una sensibilidad diagnóstica del 89,6% y una especificidad del 86,5%.

Otras medidas de resultado preespecificadas en los tres brazos:

1. Calidad de vida de las mujeres a lo largo del embarazo (marco temporal: 12º, 19º y 32º GW), medida con el Inventario de Síntomas del Embarazo (PSI) : escala Likert de 41 ítems desarrollada a partir de un grupo de expertos y grupos de discusión. Registra el rango de síntomas que aparecen en el último mes (escala Likert de 0 a 4: nunca, rara vez, a veces, a menudo) y su impacto en la calidad de vida, al afectar a las actividades de la vida diaria (escala Likert de 0 a 3: no me limita, me limita un poco, me limita mucho). Se ha adaptado a las embarazadas españolas y es fiable (rango del coeficiente Kappa = 0,6-0,9) ; 2. Aumento de peso de la mujer en kilogramos (marco temporal: 12ª y 32ª GW), medido con la báscula del hospital; 3. Peso del recién nacido (marco temporal: parto) recogido de la historia clínica de las mujeres; 4. 4. Semana gestacional en el momento del parto (marco temporal: parto) recogida en la historia clínica de las mujeres.

Análisis de datos

Se realizará un análisis descriptivo de las variables recogidas en el estudio. Se calcularán medidas de tendencia central y de dispersión para las variables numéricas y frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas. Se comprobará la normalidad de las variables con la prueba de Kolmogorov-Smirnov, para determinar si se realizarán posteriormente pruebas paramétricas o no paramétricas. Se obtendrán intervalos de confianza (IC) del 95% tanto para las medias como para las proporciones.

Para el contraste de la hipótesis de igualdad entre el grupo de pacientes I1 y el grupo de pacientes I2, en cuanto al número de pasos diarios y para cada GW (19 y 31), se utilizará la prueba t de Student para muestras independientes o U de Mann-Whitney, según corresponda. Posteriormente, para valorar si existen diferencias entre los grupos respecto a la frecuencia de insomnio/calidad de vida para cada trimestre de embarazo, se utilizará el test de Chi-cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher cuando sea necesario.

Por otro lado, para determinar si se encuentran diferencias entre las variables cuantitativas (horas de sueño, calidad del sueño) a lo largo del periodo de estudio (primer, segundo y tercer trimestre) entre las participantes, se utilizará el análisis de la varianza para las medidas repetidas en el caso paramétrico. En el caso de tener que utilizar un test no paramétrico, se utilizará el test de Friedman. Posteriormente, para valorar las diferencias en la calidad de vida, para cada uno de los grupos, antes de iniciar el programa de caminatas y después de finalizarlo (pre-post), se utilizará el test de McNemar-Bowker.

Para el contraste de la hipótesis de igualdad entre los tres grupos de pacientes, en cuanto al peso ganado durante el embarazo (hasta la 34ª GW), el peso del recién nacido y la semana gestacional, se utilizará un análisis de la varianza o el test de Kruskall-Wallis, según corresponda. En caso de significación estadística, se obtendrán comparaciones múltiples mediante la prueba paramétrica de Student o la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney aplicando la corrección de Bonferroni.

Por último, se llevará a cabo un modelo de regresión logística bivariante de efectos mixtos para determinar qué variables influyen en la mayor frecuencia de insomnio, considerando esta última cuantitativamente. Para delimitar hasta qué punto las asociaciones que aparecen son explicables por el efecto del resto de las variables incluidas en el estudio, se construirá un modelo de regresión logística multivariante de efectos mixtos. Se obtendrán intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los contrastes serán bilaterales y se considerará la significación estadística cuando el valor de p sea ≤0,05. El análisis de los datos se realizará por intención de proceso y por protocolo, utilizando el paquete estadístico Stata / SE v15.0.