Este caso demuestra las ventajas potenciales del uso de analizadores de coagulación viscoelásticos en el punto de atención para el manejo de la coagulopatía en el entorno de una sospecha de EAF. Aunque los abortos inducidos legalmente son procedimientos seguros que pueden realizarse en un entorno ambulatorio en la mayoría de los casos, nuestro caso también sirve para recordar a los clínicos que pueden producirse complicaciones raras relacionadas con el embarazo, incluida la FAE.
Cuando se enfrenta a un colapso cardiovascular relacionado con el embarazo y una coagulopatía profunda, la FAE debe considerarse en el diagnóstico diferencial, junto con la embolia pulmonar, el infarto de miocardio, la complicación anestésica, la anafilaxia y la pérdida masiva de sangre aguda . Cuando la coagulopatía se asocia a una disfunción cardiovascular, y se ha descartado la pérdida masiva de sangre, como en nuestro caso, debe sospecharse una EAF. Clásicamente se observa una tríada clínica de hipoxia, hipotensión y coagulopatía en los EAF, con síntomas comunes como disnea, cianosis y pérdida de conciencia . Sin embargo, esta tríada no está presente en todos los casos. El diagnóstico de la FAE es un diagnóstico de exclusión que se basa en la presentación clínica, ya que actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio de referencia fiable para confirmar la FAE. Existe un interés creciente en los biomarcadores, como la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina-1, para ayudar en el diagnóstico.
Aunque la mayoría de las veces se produce en el entorno del parto, se han notificado casos de EAF con abortos médicos y quirúrgicos legales, abortos espontáneos y procedimientos obstétricos como la amniocentesis y las amnioinfusiones. Si se sospecha de una EAF mientras se atiende a una paciente en un centro ambulatorio, debe organizarse el traslado rápido a un hospital, prestando atención a oxigenar y ventilar adecuadamente a la paciente, y vigilando los signos de hemorragia y coagulopatía mientras se espera el traslado. Debe evitarse la sobrecarga de líquidos, ya que los EAF se asocian a cor pulmonale agudo (ventrículo derecho hipocinético gravemente dilatado), seguido de insuficiencia ventricular izquierda con riesgo de edema pulmonar cardiogénico .
En este caso, se sospechó de una coagulopatía en base a la hemorragia vaginal en curso después del procedimiento sin evidencia de una etiología alternativa de la hemorragia, la exudación desproporcionada de un traumatismo menor en el cuello uterino, la falta de sangre coagulada en la vagina o en las almohadillas perineales en el contexto de la hemorragia vaginal en curso, y la hipotensión aguda y la hipoxia, con la preocupación clínica de una FAE. Si hay preocupación por la coagulopatía, debe considerarse la posibilidad de progresión a coagulopatía intravascular diseminada. Las mediciones de laboratorio tradicionales del perfil de coagulación se utilizaron como evaluación inicial de la coagulopatía. Lamentablemente, las evaluaciones de laboratorio formales de la coagulopatía requieren mucho tiempo y, en el contexto de una hemorragia rápida, a menudo no es apropiado retrasar el tratamiento mientras se esperan los resultados, dado el riesgo de empeoramiento de la coagulopatía y la pérdida de sangre. Además, la rápida evolución de los perfiles de coagulación puede complicar la evaluación clínica de los resultados del laboratorio . Para una evaluación más rápida y de bajo coste del estado de la coagulación, los médicos pueden utilizar la prueba de coagulación de la sangre total de Lee-White (es decir, la «prueba del tubo rojo»). Un tiempo de coagulación superior a 10 minutos a temperatura ambiente es indicativo de coagulopatía, mientras que la lisis del coágulo en menos de 1 hora sugiere fibrinolisis . Aunque son útiles como complemento de la evaluación de laboratorio para determinar rápidamente la presencia de coagulopatía, las pruebas de coagulación de la sangre total no proporcionan una orientación específica del factor. En caso de evidencia clínica de coagulopatía o hemorragia grave, se recomienda el inicio temprano de un protocolo de transfusión masiva con proporciones 1:1:1 de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas sin esperar a las evaluaciones de laboratorio . Además, la coordinación y la estrecha comunicación con los colegas anestesistas desempeñan un papel fundamental en la respuesta a la coagulopatía grave.
Aunque el uso del análisis de coagulación viscoelástico en el punto de atención no está muy extendido en obstetricia, en parte debido a las limitaciones de coste y experiencia, cada vez se reconoce más su utilidad en el manejo de la coagulopatía relacionada con el embarazo . Nuestro informe de coagulopatía en el contexto de una sospecha de FAE tras un aborto inducido se suma a varios informes de casos recientes que destacan la utilidad potencial de los analizadores de coagulación viscoelásticos en el punto de atención en el manejo de la coagulopatía asociada a la FAE en el momento de los partos a término . Cuando está disponible, el análisis viscoelástico de coagulación en el punto de atención permite una evaluación más eficiente y específica de la coagulación en comparación con las pruebas de laboratorio tradicionales o las pruebas de coagulación de la sangre completa . El análisis viscoelástico de la coagulación en el punto de atención cuenta con diferentes canales de análisis que generan una representación gráfica y cuantitativa de la coagulación de la sangre total desde el inicio del coágulo hasta la lisis, incluyendo evaluaciones de la fuerza y la estabilidad del coágulo. El canal FIBTEM, se correlaciona con los niveles de fibrinógeno en plasma y la fuerza del coágulo, e indica si se debe iniciar una terapia de crioprecipitado/concentrado de fibrinógeno . El canal EXTEM comprueba la vía de coagulación extrínseca: el CT EXTEM se correlaciona con el tiempo de protrombina, y por lo tanto informa al clínico sobre si debe administrarse plasma fresco congelado, la curva EXTEM A10 se correlaciona con el recuento y la función de las plaquetas . El canal APTEM, cuando se compara con el canal EXTEM, da información sobre si la fibrinólisis está en curso y debe administrarse un fármaco antifibrinolítico; si los gráficos APTEM y EXTEM tienen un aspecto similar, no hay fibrinólisis significativa.
Las representaciones gráficas de los puntos de atención discoelástica pueden analizarse en tiempo real, lo que permite a los clínicos obtener información crítica a los pocos minutos de iniciarse la prueba; los resultados A10 pueden visualizarse 10 minutos después de iniciarse la prueba, como su nombre indica. En nuestro caso, la hipofibrinogenemia, que se asocia de forma independiente con el empeoramiento de la hemorragia posparto, se diagnosticó menos de 5 minutos después del inicio de ROTEM®, lo que permitió la rápida administración de la reposición de fibrinógeno antes de que se produjeran las evaluaciones de laboratorio. En otros casos de sospecha de FAE tratados con analizadores viscoelásticos en el punto de atención, se observó una hipofibrinogenemia profunda y se intentó corregirla. En lugar de iniciar un protocolo de transfusión masiva estándar y esperar a las evaluaciones de laboratorio, cuando se disponga de él, debería considerarse el uso del análisis de coagulación viscoelástico en el punto de atención para adaptar la respuesta a la coagulopatía relacionada con el embarazo.