Aunque las lentes intraoculares tóricas se consideran una opción «premium» -que puede tener un profundo impacto en la visión de un paciente- implican muchas menos compensaciones visuales potenciales que las opciones premium como las LIO multifocales. No obstante, requieren un esfuerzo adicional y la gestión de algún escollo ocasional. Teniendo esto en cuenta, varios cirujanos con amplia experiencia en la implantación de LIOs tóricas responden a 11 preguntas clave para ayudarle a asegurarse de que acaba con pacientes felices con LIOs tóricas.
1. Qué debo utilizar para determinar la potencia y la orientación tórica?
Y. Ralph Chu, MD, fundador y director médico del Chu Vision Institute en Bloomington, Minnesota, y profesor adjunto de oftalmología en la Universidad de Minnesota, dice que la medida más crítica al implantar una lente tórica es la topografía. «Eso no sólo define la magnitud del astigmatismo corneal en la superficie anterior de la córnea, sino que también ayuda a definir el tipo de astigmatismo: regular o irregular», dice. «Al pensar en implantar una LIO tórica, los cirujanos deben pasar de mirar el astigmatismo en la refracción del paciente a ver lo que revela la topografía».
El Dr. Chu señala que no basta con hacer una queratometría. «La queratometría es la forma clásica de medir el astigmatismo, y hoy en día la mayoría de nosotros calculamos la potencia de las lentes utilizando instrumentos avanzados como el IOLMaster o el Lenstar que sí tienen en cuenta la queratometría», dice. «Sin embargo, basarse únicamente en algo como la queratometría no es suficiente. La topografía corneal es esencial, especialmente en los pacientes que se han sometido a una cirugía refractiva corneal previa».
George Waring IV, MD, FACS, fundador y director médico del Waring Vision Institute en Mount Pleasant, Carolina del Sur, cree que es esencial basar la elección de la lente tórica en al menos dos mediciones. «Para medir la magnitud y la orientación», dice, «debe utilizar la biometría óptica y la tomografía o la topografía basada en el plácido».
El doctor David F. Chang, profesor clínico de la Universidad de California en San Francisco y con práctica privada en Los Altos, California, dice que, según su experiencia, el factor más importante a la hora de calcular la corrección tórica es utilizar la calculadora tórica de Barrett. «La calculadora tórica de Barrett utiliza las lecturas de queratometría obtenidas en el examen y luego realiza un ajuste teórico para el astigmatismo corneal posterior», explica. «La calculadora tórica de Barrett está disponible en línea a través de los sitios web de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva y de la Asociación de Cirujanos de Catarata y Refracción de Asia Pacífico. También está integrada en los biómetros IOLMaster 700 y Lenstar LS 900.»
El Dr. Chu añade que normalmente no es necesario tomar más de dos medidas antes de la operación; sólo lo hace en función de cada paciente. «En nuestra práctica, tenemos la capacidad de tomar múltiples mediciones en diferentes dispositivos para reunir más datos sobre el astigmatismo de un paciente», dice. «Esto puede ser útil para determinar si algunos pacientes son buenos candidatos para una LIO tórica, especialmente los pacientes que han tenido una corrección de la visión con láser anterior. Pero, como mínimo, una buena topografía corneal es esencial en la evaluación preoperatoria de los pacientes que buscan una LIO tórica.»
2. ¿Importa el astigmatismo medido en la refracción manifiesta?
«La sabiduría convencional dice que hay que ignorar el astigmatismo refractivo», señala el Dr. Waring. «Sin embargo, en nuestra consulta tenemos una filosofía diferente, porque operamos a pacientes cada vez más jóvenes, tratando las cataratas y el síndrome del cristalino disfuncional».
«Una de las razones por las que los cirujanos han desestimado la refracción manifiesta es que el cristalino, que puede contribuir al astigmatismo total, se sale», explica. «Sin embargo, hemos descubierto que la refracción manifiesta es útil para predecir la contribución astigmática de la córnea posterior. Puede darnos pistas sobre la agresividad que debemos tener a la hora de abordar el astigmatismo contra la regla u oblicuo. Por ejemplo, si alguien tiene astigmatismo contra la regla, no es infrecuente detectar la contribución de la córnea posterior
en el astigmatismo refractivo. Esto puede indicarnos que debemos tratar el astigmatismo corneal total de forma más agresiva»
3. ¿Qué hace que alguien sea un mal candidato para una LIO tórica?
«Yo evitaría implantar una lente tórica en un ojo con un astigmatismo marcadamente irregular, en el que la refracción manifiesta no consigue neutralizar el astigmatismo», dice el Dr. Waring. «El astigmatismo irregular puede agruparse en dos tipos: eje radial sesgado y pajarita asimétrica. En los ojos con cualquiera de ellos, una lente tórica debe utilizarse con precaución».
«Si el astigmatismo es una pajarita asimétrica, es cierto que una LIO tórica podría ayudar a reducirlo», continúa. «Sin embargo, en un ejemplo extremo como el queratocono, habría que discutirlo detenidamente con el paciente, porque podría necesitar llevar después una lente de contacto rígida o híbrida especializada». Al implantar una lente tórica en esa situación, has hecho que el astigmatismo sea mucho más complejo desde el punto de vista óptico».
El Dr. Chu está de acuerdo. «Yo sería cauteloso a la hora de poner una lente tórica en un ojo con astigmatismo irregular», dice. «Eso incluye los ojos con queratocono o degeneración marginal pelúcida. Si el astigmatismo residual aún debe corregirse y el paciente necesita una lente de contacto, la lente necesaria podría ser una lente compleja, como una lente de contacto bitórica. Éstas pueden ser más difíciles de adaptar y son más caras. Hay que pensar en lo que ocurrirá después de la cirugía si el paciente desea una mayor reducción del astigmatismo».
4. ¿Qué importancia tiene el astigmatismo de la superficie posterior de la córnea y cómo debo tenerlo en cuenta?
«Las LIO tóricas han existido durante el suficiente tiempo como para que la mayoría de nosotros sepamos que hay un componente de astigmatismo corneal posterior que debemos tener en cuenta», dice el Dr. Chu. «Muchos consultorios están cambiando a instrumentos que pueden observar las superficies anterior y posterior de la córnea y calcular la potencia corneal total. Eso es importante cuando tratamos de afinar los resultados, pero como mínimo, en la evaluación inicial hay que mirar una topografía de la superficie anterior para determinar la candidatura para una LIO tórica y su colocación».
El Dr. Waring cree que es esencial tener en cuenta la contribución refractiva de la córnea posterior. «Es importante entender cómo funciona el astigmatismo posterior», señala. «Tiende a comportarse de forma predecible, por lo que en la mayoría de los casos se puede tener en cuenta sin tener una medición exacta».
«La gran mayoría de las personas tienen naturalmente astigmatismo corneal posterior con la regla», explica. «Refractivamente, eso crea un astigmatismo contra la regla porque la córnea posterior actúa como una lente negativa. Como resultado, tenemos que ser más agresivos cuando tratamos el astigmatismo topográfico de la superficie anterior contra la regla, y menos agresivos cuando tratamos el astigmatismo con la regla».
«Sin embargo, hay que señalar que los pacientes que tienen astigmatismo con la regla tienden a ser más predecibles en cuanto a la determinación de la contribución de la córnea posterior», continúa. «Esa contribución es menos predecible cuando el astigmatismo es oblicuo, y aún más impredecible cuando es contra la regla. Afortunadamente, los avances actuales en tecnología y diagnóstico nos permiten medir directamente la contribución de la córnea posterior, en términos de magnitud y orientación».
El Dr. Chang reitera que la calculadora tórica de Barrett utiliza las lecturas de queratometría obtenidas en el examen y realiza un ajuste teórico del astigmatismo corneal posterior. «El astigmatismo corneal posterior no sólo afecta a la cantidad de potencia tórica óptima, sino también al eje para el astigmatismo oblicuo», señala. «Además, el IOL Master 700 cuenta ahora con el software ‘TK’ que mide la queratometría total combinando las curvaturas corneales anterior y posterior. Esta última se infiere combinando el grosor de la córnea, determinado por la OCT, con las lecturas de la queratometría telecéntrica».
El Dr. Chang añade que un estudio realizado por el Dr. Tiago Ferreira y sus colegas demostró que la medición directa de la curvatura corneal posterior no producía mejores resultados que el uso de los ajustes teóricos de la calculadora tórica de Barrett.1 «En cualquier caso», dice el Dr. Chang, «definitivamente no ignoraría el astigmatismo corneal posterior. El uso de la calculadora tórica de Barrett es muy importante y, según mi experiencia, muy fiable».
El Dr. Chu dice que, como clínico, cree que pasar por alto la contribución de la córnea posterior puede no suponer una gran diferencia en el resultado de muchos pacientes. «Sin embargo, en nuestra práctica lo miramos en cada paciente», dice. «Es un paso que hay que dar si se quieren mejorar los resultados. Ayuda a minimizar las sorpresas y mejora el porcentaje de pacientes que ven bien sin gafas tras la implantación de la LIO tórica».
El Dr. Waring añade que es bueno aspirar a dejar alrededor de 0,25 D de astigmatismo con la regla. «Esto se debe a que el astigmatismo de la córnea anterior se desplaza un poco a medida que el ojo envejece, pasando de estar con la regla a estar en contra de la regla», explica. «Dejar una cantidad muy pequeña de astigmatismo con la regla ayudará a compensar este cambio a lo largo del tiempo.»
5. ¿Son suficientes las marcas de tinta para lograr una alineación intraoperatoria precisa?
El Dr. Chu señala que conseguir la orientación correcta del eje es fundamental. «Un pequeño porcentaje de ojos gira un poco cuando el paciente pasa de la posición sentada a la supina», señala. «Así que tener una técnica que mantenga el eje de orientación alineado es clave. Creo que las técnicas de marcado manual siguen funcionando en manos de un cirujano experimentado, pero ha habido varios avances tecnológicos que pueden aumentar la precisión de la alineación. En nuestra consulta, por ejemplo, utilizamos el sistema de orientación Callisto. (Ver imagen, p. 29.)
«Existen muchos sistemas avanzados», continúa. «Me gustan las tecnologías sin marcadores que utilizan una alineación digital basada en una imagen corneal preoperatoria que puede aplicarse en tiempo real durante la cirugía. Los estudios han demostrado que estas tecnologías son realmente más precisas que los métodos de marcado manual. Sin embargo, eso no significa que utilizar el marcado manual sea algo malo. He visto algunos dispositivos de marcaje manual que funcionan bien, y algunos cirujanos obtienen buenos resultados incluso sólo con el uso de guías anatómicas».
El Dr. Chang está de acuerdo en que confiar en el marcaje con tinta de bolígrafo puede ser menos que ideal. «Un estudio realizado por el Dr. Yasushi Inoue y sus colegas2 demostró que el 28 por ciento de la desalineación media neta de las LIO tóricas a un año se debe a la desalineación quirúrgica, más que a la rotación postoperatoria», dice. «Los cirujanos de este estudio utilizaron el marcado con tinta realizado con una lámpara de hendidura antes de la operación. En mi experiencia, el registro digital del eje es una mejora importante con respecto al marcado a mano alzada del eje horizontal. Utilizamos el sistema Callisto de Zeiss, que registra la imagen en vivo del microscopio Lumera 700 de Zeiss con una imagen obtenida de la evaluación del
IOLMaster 700.»
Para garantizar una alineación precisa, el Dr. Waring dice que utiliza una marca de registro tórica intraestromal realizada con un láser de femtosegundo. «Se están desarrollando sistemas para la alineación tórica que registrarán la tomografía preoperatoria a una marca intraoperatoria hecha con un láser, ya sea en el plano de la córnea o en el plano del cristalino en la cápsula», dice. «Además de permitir una alineación precisa, estas marcas de registro intraestromales de femtosegundo nos permiten comprobar el primer día del postoperatorio para confirmar que la lente está realmente en la posición prevista. Además, si el paciente tiene un cambio de visión en el futuro, podemos comprobar si la lente sigue estando bien alineada. También utilizamos un oxímetro y un marcador tórico para volver a comprobar la alineación.
«Por supuesto, la aberrometría intraoperatoria también tiene un papel en este entorno», añade. «Actualmente no la utilizamos para el manejo del astigmatismo en nuestra práctica, sobre todo debido a la ineficacia y al número de variables intraoperatorias. Seguimos utilizándola para ojos que han sido sometidos a una cirugía refractiva previa, pero la utilizamos con menos frecuencia incluso en esa situación, sobre todo porque las fórmulas avanzadas de cálculo de la potencia de la LIO de hoy en día son muy buenas. Las fórmulas están produciendo excelentes resultados sin la ayuda del aberrómetro. Sin embargo, tenemos colegas respetados que confían mucho en la aberrometría intraoperatoria, por lo que es otra herramienta en la caja de herramientas»
6. ¿Qué puedo hacer intraoperatoriamente para minimizar la rotación postoperatoria?
Estas estrategias pueden ayudar:
– Tenga especial cuidado al crear y cerrar la herida. «La construcción y el cierre meticulosos de la herida son esenciales para mantener la lente en su posición», dice el Dr. Waring.
– Evite utilizar un OVD dispersivo. «Un OVD dispersivo hará que la superficie de la LIO sea más resbaladiza», señala el Dr. Chang.
– Realice una capsulotomía automatizada. «Una capsulorrexis uniforme, en términos de tamaño y forma, tanto si se realiza con un láser de femtosegundo como si se utiliza un dispositivo térmico como el Zepto, garantiza un solapamiento uniforme sobre el borde de la óptica», señala el Dr. Waring. «Eso hace menos probable que se produzca una inclinación o descentración de la lente».
– Aplicar una ligera presión posterior a la óptica de la lente después de la implantación. «Esto ayudará a garantizar que la óptica y la háptica se asienten en la parte posterior de la cápsula», explica el Dr. Waring.
– Tenga cuidado de eliminar todo el OVD detrás de la LIO utilizando el instrumento de irrigación/aspiración. El Dr. Chu señala que sacar todo el viscoelástico de detrás de la lente es fundamental. «Hay que esperar hasta que los hápticos y la lente se hayan abierto y estén estables dentro de la bolsa», dice. «La paciencia cuenta. Luego, una vez que la lente se haya desplegado correctamente, hay que asegurarse de que todo el viscoelástico esté fuera de la lente. Prestar atención a esos detalles ayuda a mantener la lente en su posición después de la cirugía»
– Dejar el ojo blando al concluir la cirugía. «Inflar el saco capsular con BSS hará más probable la rotación postoperatoria temprana», dice el Dr. Chang.
7. ¿Qué debe saber el paciente?
Los cirujanos señalan que los pacientes deben ser advertidos de que, aunque es poco probable, podría ser necesaria una corrección postoperatoria. Además, el Dr. Waring señala que es necesario educar meticulosamente al paciente para que evite cualquier presión postoperatoria interna o externa en el ojo. «Esto incluye la aplicación de cero presión sobre el ojo en el período postoperatorio temprano», dice.
8. ¿Cuánta rotación postoperatoria debe desencadenar una corrección?
Dr. Chang dice que es muy seguro y fácil rotar una LIO tórica desalineada en el quirófano durante las primeras semanas después de la cirugía. «Sin embargo, muchos cirujanos no ofrecen esta opción a sus pacientes», señala. «Eso priva a esos pacientes de un mejor resultado refractivo».
El Dr. Chang señala que uno de sus estudios, del que es coautor junto con su socio, Bryan Lee, MD, demostró que, incluso en circunstancias ideales, una LIO tórica puede rotar fuera del eje en el postoperatorio.3 El estudio también descubrió que no todas las LIO tóricas tienen la misma estabilidad rotacional. «Nuestro estudio comparativo de las LIOs monofocales tóricas mostró que la plataforma AcrySof rotaba significativamente menos que la plataforma Tecnis», dice. «Como resultado de este estudio, Johnson & Johnson Vision estudió cuidadosamente diferentes modificaciones de diseño para reducir la rotación de la LIO tórica Tecnis. Estas modificaciones fueron aprobadas recientemente e incorporadas a todas sus LIOs tóricas monofocales.» (La Tecnis Toric II, que tiene estas nuevas características de diseño, acaba de ser aprobada a mediados de diciembre.)
Entonces: ¿Cómo se decide que una LIO tórica está lo suficientemente desalineada como para tener que volver a rotarla en el postoperatorio? El Dr. Waring dice que tiene un umbral bajo para volver a corregir la alineación de la lente, si se cumplen varias condiciones. «En primer lugar, el problema tiene que ser el resultado de la rotación de la lente», dice. «En segundo lugar, tiene que causar una caída significativa en la visión no corregida del paciente que pueda ser neutralizada refractivamente. En tercer lugar, la visión del paciente tiene que estar cerca de un equivalente esférico del plano. En cuarto lugar, tenemos que creer que el problema puede resolverse con un simple reposicionamiento de la lente. Pero es raro que tengamos que hacerlo, utilizando las técnicas quirúrgicas que he descrito».
El Dr. Chu dice que sus pacientes con lentes tóricas son pacientes de cirugía refractiva, y eso afecta a su decisión. «No estamos tratando sólo una refracción», dice. «Nos estamos centrando en el paciente completo y en cómo los pacientes están funcionando en sus vidas, y preguntando si están contentos con el resultado».
«Por supuesto, la opinión del paciente es importante», coincide el Dr. Waring. «Sin embargo, creemos que si optimizamos el resultado refractivo, incluso cuando el paciente no está descontento -sobre todo si el paciente está «tibio» con el resultado- podemos pasar de bueno a estupendo y mover la aguja de la penetración en el mercado. Podemos aumentar el boca a boca y los rumores si damos los pasos adicionales y ofrecemos al paciente la mejor visión posible. No queremos pacientes que no estén satisfechos con su experiencia. Queremos pacientes que estén extasiados con sus resultados, que griten a los cuatro vientos lo increíblemente bien que ven».
El Dr. Chu dice que el hecho de que vuelva a entrar en un ojo para ajustar una lente que ha girado fuera de la alineación depende de la situación. «No tengo un grado específico de rotación que me haga decidir volver a entrar», dice. «Hay muchas formas de mejorar el astigmatismo residual después de la implantación de la LIO tórica, además de la reubicación de la LIO, como la corrección de la visión con láser y las gafas.»
«Realice cualquier re-rotación con bastante antelación, pero
no se precipite.»
Y. Ralph Chu, MD
9. Cuánto tiempo debo esperar antes de volver a ir a realinear el cristalino?
El Dr. Waring dice que la rapidez con la que se vuelve a corregir una rotación -en el raro caso de que sea necesario- depende de varios factores. «Cada persona se cura de forma diferente, pero en general, cuanto antes se haga la corrección, mejor», dice. «Sin embargo, en algunos casos puede ser conveniente esperar unos días para dar a la córnea la oportunidad de estabilizarse refractivamente. Yo basaría el momento en las circunstancias específicas del caso. Si el problema es una rotación obvia del cristalino, que provoca una grave disminución de la visión, entonces no esperaría para tratar el problema. En esa situación, la espera se volverá en su contra. Pero si el problema es sutil, y usted no siente que la córnea se ha estabilizado refractivamente, entonces es razonable esperar una o dos semanas para determinar cuál es el problema»
«Si usted tiene que volver a rotar la lente después de la operación, a veces ayuda a esperar una semana o más», dice el Dr. Chu. «Esto permite que la cápsula se contraiga ligeramente, lo que ayuda a mantener la lente en una posición más estable después de la re-rotación. Así, no es necesario hacer una corrección al día siguiente. De hecho, a veces, si lo haces, el cristalino volverá a girar. La conclusión es que hay que hacer cualquier re-rotación con bastante antelación, pero no hay que precipitarse»
10. ¿Cómo puedo realinear una lente con la mayor precisión posible?
«Una herramienta que muchos oftalmólogos consideran inestimable es el sitio web astigmatismfix.com, creado por el doctor David Hardten y el doctor John
Berdahl», señala el doctor Waring. «Es un sitio web de código libre. Se introducen los datos refractivos y te dirá si está indicada o no una rotación y, en caso afirmativo, en qué dirección y por cuánto».
El Dr. Chang está de acuerdo. «Si una LIO tórica está desalineada, utilizamos la herramienta online astigmatismfix.com para ver cuánta mejora se producirá si rotamos la lente», añade. «Si calculamos que habrá una mejora refractiva significativa, sugerimos enérgicamente esta opción a los pacientes».
El Dr. Waring señala que otro instrumento útil -tanto para decidir si la rotación de la lente es necesaria como, en caso afirmativo, cuánta rotación debe hacerse- es el sistema iTrace de Tracey Technologies. «Es un aberrómetro de trazado de rayos», explica. «Puede medir el astigmatismo corneal y la posición de la lente y luego decirle en tiempo real si está indicada o no una rotación, y en qué medida».
11. Es necesario poseer la tecnología más avanzada antes de ofrecer LIOs tóricas?
«Para los cirujanos que acaban de empezar a pensar en las LIOs tóricas el proceso puede parecer intimidante, dadas todas las diferentes tecnologías y herramientas que están disponibles», dice el Dr. Chu. «No creo que deban sentirse intimidados. La técnica quirúrgica para implantar una lente tórica es conocida por los cirujanos. Los pasos clave son obtener una buena topografía en el preoperatorio, y luego marcar y confirmar la alineación en el intraoperatorio.
«Las dos áreas que podrían ser un poco desafiantes para alguien que ofrece tóricas por primera vez son decidir cuándo un paciente no es un buen candidato, y tratar de corregir una pequeña cantidad de astigmatismo», dice. «Pero si se empieza con alguien que tiene un astigmatismo considerable y regular –
2 D, por ejemplo- se obtienen muy buenos resultados siempre que se alinee la lente adecuadamente».»
¿Qué hay de la necesidad de tecnología avanzada para medir directamente el impacto refractivo de la superficie posterior de la córnea? «No diría que es esencial, pero definitivamente es recomendable», dice el Dr. Waring. «La tecnología avanzada de hoy en día, ya sea la OCT de alta resolución que puede medir directamente la córnea posterior, o una unidad de tomografía avanzada, nos está proporcionando mucha más información, y eso puede ayudarnos a obtener los mejores resultados posibles.»
Conseguirlo correctamente
El Dr. Chu señala que el aspecto más importante de todo esto es que el astigmatismo ya no se está pasando por alto. «Disponemos de ICL tóricas, así como de lentes intraoculares tóricas», señala. «Cada vez más cirujanos realizan incisiones relajantes en el limbo. La realidad es que pensar en el astigmatismo y hacer lo que podamos para mitigarlo se ha convertido en una parte crítica de la cirugía de cataratas moderna.» REVISIÓN
El Dr. Waring es consultor de Johnson & Johnson Vision. El Dr. Chang es consultor de Carl Zeiss y Johnson & Johnson Vision. El Dr. Chu es consultor de Bausch+Lomb y Carl Zeiss.
1. Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O’Neill JG. Comparación de los errores de predicción astigmática asociados a los nuevos métodos de cálculo de las lentes intraoculares tóricas. J Cataract Refract Surg 2017;43:3:340-347.
2. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Desalineación del eje de la lente intraocular tórica: Error de colocación y rotación postoperatoria. Ophthalmology 2017;124:9:1424-1425.
3. Lee BS, Chang DF. Comparación de la estabilidad rotacional de dos lentes intraoculares tóricas en 1.273 ojos consecutivos. Ophthalmology 2018;125:1325–1331.