Las escenas trágicas de incidentes con víctimas masivas (MCI) y el sufrimiento de los pacientes saturan actualmente los medios de comunicación y la conciencia colectiva de Estados Unidos. Imágenes regulares de MCI, como los tiroteos en las escuelas de Virginia Tech y Sandy Hook Elementary, los atentados de la maratón de Boston, los terremotos, los incendios, las inundaciones y los tornados, desfilan por nuestra vida cotidiana.
Estos eventos adoptan muchas formas y se derivan de una plétora de catalizadores. Independientemente del carácter del incidente, en cualquier lugar donde vuelen las balas o los escombros, los ciudadanos soportarán los efectos dañinos de estas fuerzas. El hilo conductor de cualquier suceso en el que haya multitud de personas heridas o moribundas es la actuación heroica de los paramédicos para salvar vidas y limitar el sufrimiento.
El personal de los servicios médicos de urgencia que se encuentra en el lugar de un siniestro comienza obedientemente el angustioso proceso de clasificar a los heridos y determinar a qué pacientes pueden salvar, a qué pacientes deben pasar por alto y a qué pacientes deben abandonar rápidamente el lugar de los hechos por motivos de prioridad.
Este proceso se conoce colectivamente como triaje. Este artículo diseccionará el sistema más común de triaje, conocido como el método de triaje START. Se analizarán incidentes de la aplicación del triaje START en MCIs recientes para determinar cuán eficiente, efectivo y consistente se realiza y se discutirán los momentos en que el personal debe utilizar otros parámetros y consideraciones (como los recursos disponibles y las capacidades del hospital) para realizar el triaje y la distribución de los pacientes de manera óptima.
Todos los pacientes en un MCI necesitan ser etiquetados o marcados de una manera prominente que garantice que son tratados, transportados y debidamente registrados y contabilizados. Foto cortesía de Laura Bunch/Cabarrus County EMS
Definición de MCI
Un MCI se define por su impacto en los recursos de emergencia. Puede ser un accidente de tres coches con cuatro pacientes en una zona rural con recursos limitados, o un accidente de tren de cercanías en una zona urbana con importantes recursos de emergencia. El número bruto de pacientes no define por sí solo un MCI, sino el grado en que los servicios de emergencia que responden están sobrecargados y tienen que absorber la afluencia de pacientes.
Los MCI se clasifican además en función de las ramificaciones que tienen en los recursos disponibles. Los incidentes de bajo impacto son aquellos que pueden manejarse con los recursos locales disponibles sin necesidad de ayuda externa. Los incidentes de alto impacto sobrepasan los recursos locales y requieren asistencia de fuera de la jurisdicción o área geográfica inmediata.
La última categoría se refiere a un MCI que es tan grande que requiere recursos regionales o federales, múltiples niveles de mando, un centro de operaciones de emergencia y a menudo es un evento prolongado. Esto se conoce como un incidente catastrófico/desastre.1
La consideración desde una perspectiva global es desalentadora. Se estima que 225 millones de personas se ven afectadas por catástrofes anualmente.2 En cualquier MCI, independientemente del grado de impacto, numerosos pacientes requerirán triaje y tratamiento inmediato.
Las lesiones graves que pueden ser manejadas agresivamente en el lugar de los hechos pueden ser triajeadas al nivel de Prioridad 2 para que los pacientes de Prioridad 1 puedan salir del lugar antes que ellos. Foto cortesía de Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Comienza el triaje
El triaje se deriva de la palabra francesa trier, que significa «clasificar».3 Este proceso, derivado de situaciones militares en las que cientos o miles de soldados yacen heridos en el campo de batalla, implica que los socorristas evalúen y determinen sistemáticamente cuáles son los pacientes más heridos y cuáles son los menos heridos.
Con el fin de prestar la máxima ayuda al mayor número de soldados, los médicos militares empezaron a buscar métodos para priorizar a los pacientes, con la esperanza de asegurar que los heridos más graves fueran tratados primero y que los que no tuvieran esperanza de salvación no absorbieran los preciosos recursos en un intento inútil.
El primer uso documentado del triaje organizado fue durante las guerras napoleónicas.3 Este proceso ha evolucionado a lo largo de los siglos, pero sigue siendo una acción difícil.
Para simplificar este proceso brutalmente visceral, se han ideado múltiples sistemas para realizar el triaje. En los Estados Unidos, el sistema conocido como «Triaje simple y tratamiento rápido», o START, es, con mucho, el más utilizado en los servicios de emergencia.1
El sistema START está diseñado para orientar al personal de respuesta en la evaluación rápida de la capacidad de las víctimas para caminar, su estado mental, su estado hemodinámico y su capacidad respiratoria en los 60 segundos posteriores al contacto.4
En función de la evaluación realizada durante el triaje, los pacientes se clasifican en una de las cuatro categorías. (Véase la Figura 1, a continuación.) Los pacientes con lesiones más graves que recibirán la mayor atención y el transporte más rápido desde el lugar de los hechos se clasifican como «inmediatos» y se les asigna el color rojo.
La segunda categoría se aplica a aquellos pacientes que están lesionados, pero cuyo estado permanecerá estable sin ser tratados o transportados hasta que se atiendan todos los pacientes más graves. A estos pacientes se les asigna el color amarillo y se les titula «Retrasado».
La tercera categoría se refiere a los pacientes que tienen lesiones menores. Estos pacientes suelen representar a los «heridos ambulantes» y se clasifican como «Menores» y se les asigna el color verde. Por último, a las víctimas que mueren durante el incidente, o que están tan gravemente heridas que no pueden ser reanimadas con los recursos disponibles, se les asigna el color negro y se les denomina «Fallecido o expectante».
Para facilitar el seguimiento y la reevaluación de los pacientes, a cada víctima clasificada se le asigna una etiqueta con un código de color u otro dispositivo de triaje estandarizado e identificable que se coloca físicamente en su persona. El color de la etiqueta de triaje o del dispositivo corresponde a su categoría de triaje y variará en su verborrea según el fabricante (por ejemplo, «Inmediato» o «Prioridad 1»).
Limitaciones científicas
El método START es popular debido a una variedad de factores. Lleva aplicándose en Estados Unidos desde principios de los años 80 y goza de un uso casi universal entre las agencias. Pero, sorprendentemente, su uso se basa en escasas pruebas científicas o evaluaciones académicas.2,5
La falta de estudios científicos concluyentes sobre un sistema crítico utilizado en situaciones de gran estrés representa una deficiencia importante en la medicina de urgencias. En un estudio reciente, los autores concluyeron que «no existe ninguna medida para juzgar la exactitud o la idoneidad de las decisiones de triaje de víctimas masivas en la literatura sobre traumatismos o catástrofes».6 Existen dificultades evidentes para probar cualquier método de triaje durante una MCI real.
La literatura publicada no es en absoluto el único método para evaluar la eficacia del sistema. Es, por supuesto, un sistema que está actualmente en marcha y se utiliza cada día en algún lugar de los EE.UU.
Uno de los métodos más controlables para probar sistemáticamente el sistema es la realización de simulacros de catástrofes. El Departamento de Bomberos de la ciudad de Nueva York (FDNY) participó en un simulacro de este tipo en 2006. El escenario establecido para el simulacro consistía en una colisión de trenes con el consiguiente escape de productos químicos e incendio. El personal del FDNY EMS clasificó entonces a 130 pacientes-actores logrando una precisión global de triaje del 78%.7 La evidencia exitosa del triaje START en la práctica en un entorno observado parece indicar ciertamente que el sistema es un proceso válido.
Además, hay que tener en cuenta que cualquier sistema de triaje es sólo tan bueno como el ser humano que maneja sus directrices. El estrés, el pánico, la falta de visibilidad, la confusión y la inexperiencia son distracciones potenciales para los profesionales que realizan el triaje.
Los MCI son a menudo eventos que ocurren una vez en la carrera y los EMT, paramédicos o bomberos pueden no tener nunca la suficiente formación o experiencia en mitigación para estar totalmente preparados. En 2001, la revista Annals of Emergency Medicine publicó un artículo en el que se estudiaba la capacidad de los médicos para clasificar a los pacientes que no habían sufrido una catástrofe en una de las cuatro categorías, con el fin de estudiar sus habilidades de juicio clínico. El estudio indicaba que las habilidades de triaje de los paramédicos estaban por debajo de los estándares aceptados y proponía que unas directrices y criterios de triaje claros eran fundamentales para el éxito del sistema de triaje.8
Un torniquete puede ayudarle a clasificar rápidamente a un paciente como prioridad 2. Foto cortesía de Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Resultado del paciente &Transporte
La colocación de etiquetas de triaje en los pacientes no termina el proceso de triaje. Una vez triageado, el tratamiento de emergencia y el transporte al hospital siguen de acuerdo con la prioridad asignada. Sin embargo, una evaluación de los estudios disponibles indica que «»¦no hay datos que demuestren si la clasificación correcta de los pacientes en las categorías establecidas por algún sistema de triaje concreto da lugar a una mejora de los resultados, ya sea para un paciente individual o para un grupo de pacientes en su conjunto.»5
Parece difícil aceptar la afirmación de que el triaje no parece mejorar la capacidad de supervivencia de los pacientes porque tiene que haber alguna manera de que los SME se dirijan a múltiples pacientes.
Así que la pregunta es, ¿se puede relacionar numéricamente el START con la mejora de los resultados de los pacientes? La respuesta es «no», no sin una comunicación adecuada con el centro receptor y la optimización de la continuidad de la atención. El triaje de campo de los SME debe ser un proceso continuo que se integre a la perfección en el ámbito más amplio de la asistencia sanitaria.
Un ejemplo de esta afirmación en acción es el desastre ferroviario de 2005 en Los Ángeles. Durante el incidente, 241 pasajeros fueron triados. De ellos, 11 resultaron con lesiones mortales, 129 pacientes fueron transportados y el resto no requirió atención.9
Las unidades de SEMS transportaron a la mayoría de los pacientes críticos a los hospitales de la comunidad sin utilizar completamente los centros de trauma cercanos. En un estudio, se culpó a la confusión sobre la nomenclatura del triaje START de la mala distribución de los pacientes. Los autores concluyeron que la categorización de los pacientes como «retrasados», «inmediatos», etc., llevó a una confusión que, en última instancia, puso en duda la «utilidad y exactitud» del sistema de triaje.9
Este caso podría ser más descriptivo de un fallo de comunicación entre el sistema de SME y el hospital, en lugar de implicar una debilidad inherente al algoritmo START. Una investigación contradictoria realizada con equipos de asistencia médica en catástrofes (DMAT) durante cuatro despliegues distintos descubrió que, «»¦ una categoría START de mayor gravedad se asoció con una mayor probabilidad de traslado a un hospital y puede seguir siendo una herramienta útil en este sentido para futuros despliegues de DMAT».10 Se justifica la realización de más investigaciones sobre la interfaz entre el SME y el hospital específica para las operaciones de triaje.
El triaje es una danza rápida, desafiante e implacable con la vida y la muerte. Foto cortesía de Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START en MCIs
Para evaluar si START es efectivo y consistente, debemos mirar los datos académicos y empíricos junto con los relatos personales.
En un estudio, los investigadores analizaron los datos de un accidente de tren que involucró a 163 pacientes triados. Curiosamente, la jurisdicción en la que se produjo el incidente estaba en proceso de preparación para un simulacro de MCI cuando se produjo la emergencia real.2
El análisis descubrió que «START garantizó niveles aceptables de infraclasificación (100% de sensibilidad roja y 89% de especificidad verde), pero incorporó una cantidad sustancial de sobreclasificación».2
Esencialmente, START identificó correctamente a todos los pacientes críticos como mínimo «Inmediato»; sin embargo, algunos de los identificados no eran realmente tan graves. Esto es un problema, ya que los recursos serán escasos y la selección excesiva, aunque a menudo se fomenta en algunos sistemas de SME, podría conducir a una escasez de recursos dirigidos a los pacientes críticos.
La selección excesiva es preferible en comparación con la selección insuficiente, que en última instancia podría conducir a la muerte del paciente debido a la falta de atención, cuidado y transporte. Sin embargo, el informe demostró un nivel aceptable de infravaloración, mientras que observó una frecuencia de sobrevaloración en 79 de 148 pacientes (53%).2
El tiroteo de Virginia Tech del 16 de abril de 2007, en el que un estudiante disparó a 49 personas y mató a 32, es un ejemplo de la utilización adecuada del START en un incidente de tirador activo/MCI.11 Un informe del panel que detalla el evento descubrió que, utilizando el START, los médicos tácticos iniciales pudieron identificar correctamente a los pacientes expectantes y el triaje general fue adecuado.12
Este es un ejemplo de cómo, con una formación e implementación adecuadas, el sistema de triaje proporciona una base sobre la que el personal de emergencia es capaz de clasificar y tratar a las víctimas con precisión, proporcionando una atención oportuna a los pacientes que son salvables.
Sin embargo, se demostró un problema con la implementación en el incidente. Las entrevistas con el personal de respuesta indican que, mientras que a algunos pacientes se les asignó una etiqueta de triaje, a otros no, lo que llevó a la confusión sobre los pacientes transportados.11
El uso de etiquetas de triaje es vital para la ejecución exitosa del sistema y depende de que el personal de primera respuesta se asegure de su colocación para optimizar el sistema. Al igual que en el incidente del tren mencionado anteriormente, «la tasa de infravaloración en Virginia Tech fue del 10%, con una tasa de sobrevaloración del 69%».13 Una vez más, la disparidad entre las tasas de triaje podría equivaler fácilmente a una desigualdad en la asignación de recursos.
El triaje es un trabajo inimaginable, en una situación caótica, pero alguien tiene que realizar el proceso metódico de triaje. Una perspectiva personal que detalla la dificultad inherente al triaje de campo de los servicios médicos de urgencia puede encontrarse en el tiroteo de la representante Gabrielle Giffords el 8 de enero de 2011 en Tucson, Arizona. En este caso, un pistolero solitario abrió fuego contra una multitud reunida para reunirse con Giffords.
La carnicería que siguió mató a seis (incluido un niño pequeño) e hirió a otras 13 personas. En una entrevista, el paramédico Tony Compagno, uno de los primeros en llegar al lugar de los hechos, declaró: «Mucha gente estaba tirada en el suelo»¦ Me di cuenta de que todavía estaba viva. La gente le estaba dando RCP a una niña. Se me fue la cabeza. Empecé a contar y luego pensé, ¿qué estoy contando, heridos o muertos? «14
En este incidente, la falta de uso y aplicación de etiquetas de triaje aumentó la confusión en el lugar de los hechos y en las instalaciones receptoras. Además, los pacientes que estaban claramente muertos e insalvables en este MCI de rápido movimiento fueron clasificados como «Rojo» o «Inmediato» debido a los vínculos emocionales humanos. La niña de 9 años que estaba recibiendo reanimación cardiopulmonar en la escena debería haber sido clasificada como «Fallecida». Sin embargo, Compagno declaró: «La niña, la conté como «Inmediata».14
La presentación de estas desviaciones de las directrices de START no pretende criticar o juzgar a los respondedores, sino más bien ilustrar lo difícil y dinámico que puede ser el proceso de triaje, y cómo los elementos humanos inherentes desempeñan un papel importante que no puede cuantificarse con la investigación.
Desviaciones de START
Hay que destacar que el método de triaje START es una herramienta destinada a proporcionar a los respondedores un marco para comenzar un proceso difícil. Además, los algoritmos para adultos son diferentes de los pediátricos, sobre todo en lo que respecta a las tolerancias de la frecuencia respiratoria y los intentos de reanimación iniciales. Por lo tanto, el triaje debe considerarse como un proceso dinámico en el que la categoría de un paciente puede aumentar o disminuir a medida que se desarrolla su presentación y la escena.
Ciertas fisiopatologías también alteran el proceso. Las quemaduras, por ejemplo, no encajan claramente en las categorías START. Una quemadura crítica puede clasificarse inicialmente como «Retrasada» si no hay afectación de las vías respiratorias o si el pulso y la respiración no están fuera de los rangos apropiados.
Los casos de violencia masiva/tiradores activos también pueden causar la necesidad de desviarse de los procesos de triaje estándar, ya que la salida limitada de los pacientes y los recursos pueden requerir una evacuación temprana basada en la capacidad de mover a los pacientes de un lugar en lugar de por su categoría de triaje.
También hay que tener en cuenta a los pacientes con necesidades especiales o condiciones médicas crónicas que pueden alterar la presentación de una línea de base del paciente, por ejemplo la demencia o el estado no ambulatorio.
El análisis de las mejores prácticas indica que las escenas de MCI pueden manejarse inicialmente con la aplicación estándar de START, con un triaje secundario y la discreción del proveedor guiando el triaje y el tratamiento en curso.
Conclusión
El triaje es por naturaleza un proceso dinámico y ambiguo. Los MCI y las escenas de rescate caóticas no se prestan a la recopilación estudiosa de datos. Faltan pruebas científicas sobre los sistemas de triaje, así como estrategias alternativas. Un mayor estudio de los sistemas de triaje enriquecería la práctica de la respuesta a emergencias y desastres.
Se encontraron características comunes en las MCIs que son pertinentes. En todos los sucesos investigados, el etiquetado de los pacientes que eran «heridos ambulantes» se consideró muy preciso y eficaz a la hora de eliminar a estas víctimas del continuo de triaje. El personal de los servicios de emergencia también identificó correctamente a los pacientes críticos con un nivel aceptable de sobredeterminación.
La dificultad que se observó fue la de diferenciar con coherencia a los pacientes «retrasados» de los «inmediatos».2 La falta de aplicación física de las etiquetas de triaje fue también un factor de complicación recurrente.
La naturaleza crítica de un triaje adecuado sobre el terreno es quizá el mejor ejemplo de Nicholas Senn, MD, quien afirmó: «El destino de los heridos está en manos de los que aplican el primer vendaje».15 Hay que tener en cuenta que el elemento humano inherente a este sistema es, en última instancia, falible.
El triaje es una danza rápida, desafiante e implacable con la vida y la muerte. Los que tienen la tarea llevarán el recuerdo de las decisiones que se vieron obligados a tomar para siempre. START es, en el mejor de los casos, una solución imperfecta para un problema casi imposible.
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