US Pharm. 2015;40(7):8-11.
Allerginen nuha (AR) on yksi yleisimmistä kroonisista sairauksista, joita esiintyy sekä lapsilla että aikuisilla Yhdysvalloissa.1 AR:n esiintyvyyden arvioidaan olevan jopa 30 % aikuisilla ja jopa 40 % lapsilla, ja se on yleisin allerginen sairaus lapsilla.2,3,3 Kaiken kaikkiaan se on viidenneksi yleisin krooninen sairaus Yhdysvalloissa, ja siihen sairastuu noin 60 miljoonaa amerikkalaista, vaikka tätä määrää saatetaankin aliarvioida, sillä potilaat eivät useinkaan tunnista AR:ta sairaudeksi eivätkä siksi ota yhteyttä lääkäriin.1,3,4,4 AR voi vaikuttaa kielteisesti potilaan elämänlaatuun ja aiheuttaa vaikeuksia päivittäisissä toiminnoissa, heikentää unen laatua ja vähentää henkistä hyvinvointia.5
AR:n välittömät kokonaiskustannukset ovat noin 3,4 miljardia dollaria, ja lähes puolet näistä kustannuksista aiheutuu reseptilääkkeistä; AR-potilaiden lääkemääräysten keskimääräinen määrä on lähes kaksinkertainen verrattuna potilaisiin, joilla ei ole allergiaa.6,7,7 Ei ole harvinaista, että reseptilääkkeitä käytetään yhdessä reseptivapaiden tuotteiden kanssa AR:n oireiden lievittämiseksi.
AR:n hoito alkaa yleensä apteekista, jossa potilaat pyytävät apteekista suosituksia. On tärkeää, että apteekkarit tuntevat AR:n ja eri vaihtoehdot, jotka ovat käytettävissä tämän tilan ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi.
Patofysiologia
AR on krooninen tulehdussairaus, joka vaikuttaa ylähengitysteihin. Tämä nenän limakalvon tulehdus on seurausta siitä, että hengitetyt aeroallergeenit, joille potilas on aiemmin herkistynyt, sitoutuvat immunoglobuliini E:hen (IgE) syöttösolujen pinnalla, mikä johtaa syöttösolujen degranulaatioon ja valmiiksi muodostuneiden välittäjäaineiden, kuten histamiinin ja leukotrieenien, vapautumiseen.1,8 Nämä vastikään vapautuneet välittäjäaineet sitoutuvat nenän reseptoreihin ja aiheuttavat monia AR:n oireita muutamassa minuutissa altistumisen jälkeen, kuten nenän kutinaa, aivastelua, selvää nuhaa ja jonkinasteista nenän tukkoisuutta.9.
Neljästä kahteentoista tuntiin allergeenialtistuksen jälkeen potilailla voi esiintyä myöhäisvaiheen reaktio, jolle on ominaista samojen välittäjäaineiden toinen vapautuminen, joka aktivoi uudelleen monet samoista välittömän reaktion proinflammatorisista reaktioista.9 Vallitsevin ilmenemismuoto tämän vaiheen aikana on nenän tukkoisuus, joka on usein voimakasta ja pitkäkestoista.8,9,9
Luokittelu
AR voidaan luokitella allergeeneille altistumisen ajallisen mallin, oireiden esiintymistiheyden ja vaikeusasteen mukaan.1 Perinteisesti on käytetty ajallista luokittelua; AR on luokiteltu joko kausiluonteiseksi tai monivuotiseksi. Kausiluonteisella allergisella nuhalla (SAR) on kausivaihtelua, ja se on riippuvainen maantieteellisestä sijainnista ja ilmasto-olosuhteista; puut, ruoho, rikkaruohojen siitepölyt ja ulkohomeen itiöt ovat yleensä yleisimpiä laukaisijoita. SAR-oireet ilmaantuvat yleensä tiettynä vuodenaikana, jolloin näitä aeroallergeenejä esiintyy runsaasti.1,10 Monivuotinen allerginen nuha (PAR) johtuu aeroallergeeneistä, joille potilas altistuu jatkuvasti ja joita esiintyy yleensä sisätiloissa. Yleisiä PAR-aeroallergeeneja ovat pölypunkit, torakat, sisäilman homeet ja sienet, eläinallergeenit sekä siitepöly, jos siitepölyä esiintyy monivuotisesti.10
Toisilla potilailla voi esiintyä episodisia oireita. Episodinen AR kuvaa allergisia nenäoireita potilailla, jotka altistuvat satunnaisesti aeroallergeeneille, joita ei tavallisesti esiinny heidän tavanomaisessa sisä- tai ulkoympäristössään.10
Tämässä perinteisessä luokittelujärjestelmässä on rajoituksia, minkä vuoksi on toisinaan vaikea määrittää, kärsiikö potilas kausittaisen siitepölyn aiheuttamista allergisista oireista vai altistumisesta monivuotisille allergeeneille. Käyttämällä luokittelujärjestelmää, joka perustuu esiintymistiheyteen ja vaikeusasteeseen, voidaan valita tarkoituksenmukaisempi hoito.1,4 Esiintymistiheys voidaan jakaa kahteen jakoon: ajoittaiseen ja pysyvään. Ajoittainen esiintymistiheys määritellään AR-oireiksi, joita esiintyy ≤4 päivänä viikossa tai ≤4 viikkoa vuodessa, ja jatkuva esiintymistiheys määritellään oireiksi, joita esiintyy >4 päivänä viikossa ja >4 viikon ajan vuodessa.
AR:n vaikeusaste luokitellaan lieväksi tai keskivaikeaksi/vaikeaksi.1,4 AR:n katsotaan olevan lievä, kun oireita esiintyy, mutta ne eivät ole hankalia eivätkä vaikuta potilaan elämänlaatuun. Keskivaikea/vaikea AR on silloin, kun oireita pidetään hankalina ja ne häiritsevät potilaan päivittäisiä toimintoja, vaikuttavat uneen ja suoriutumiseen työssä tai koulussa.
Hoitostrategiat
AR:n hoidon tavoitteita ovat oireiden lievittäminen, potilaan elämänlaadun parantaminen, unihäiriöiden minimoiminen, työ- ja koulumenestyksen parantaminen ja hoidon haittavaikutusten rajoittaminen.
Yksi tärkeimmistä strategioista, joita voidaan ehdottaa, on ympäristön laukaisevien tekijöiden kanssa tapahtuvan kosketuksen ehkäiseminen tai minimointi.1,4,10 Ihannetapauksessa potilaiden tulisi välttää näitä allergeeneja kokonaan, vaikka tämä ei aina olekaan käytännöllistä ja vaikeaa saavuttaa. Tämän vuoksi useimmat potilaat tarvitsevat lääkehoitoa AR-oireiden hallintaan ja ehkäisyyn. Kun potilaat kävelevät apteekin käytävällä, heillä on monia itsehoitovaihtoehtoja, joista valita AR-oireiden lievittämiseksi. Itsehoitolääkkeisiin kuuluvat antihistamiinit, syöttösolujen stabilointiaineet ja dekongestantit. Viime aikoina itsehoitomarkkinoille on tuotu intranasaalisia kortikosteroideja, kun triamsinoloniasetonidi (Nasacort Allergy 24HR) ja flutikasonipropionaatti (Flonase Allergy Relief) ovat vaihtuneet reseptivapaasta reseptivapaaseen.
Intranasaaliset kortikosteroidit
Intranasaaliset kortikosteroidit ovat tehokkaimpia ja vaikuttavimpia aineita AR:n hoidossa; niitä suositellaan ensilinjan lääkkeiksi keskivaikean/vaikean tai pysyvän AR:n hoitoon.1,8,10 Nämä aineet vähentävät tehokkaasti nenän limakalvon tulehdusta ja parantavat limakalvon patologiaa anti-inflammatorisen vaikutusmekanisminsa ansiosta.10,11 Tutkimukset ovat osoittaneet, että intranasaaliset kortikosteroidit ovat tehokkaampia kuin leukotrieeniantagonistit sekä intranasaaliset ja suun kautta otettavat antihistamiinit, jopa silloin, kun ne yhdistetään leukotrieeniantagonistiin.1,10 Intranasaaliset kortikosteroidit lievittävät AR:n neljää tärkeintä oiretta: aivastelua, kutinaa, nuhaa ja nenän tukkoisuutta sekä jatkuvassa että tarpeen mukaan tapahtuvassa käytössä; tarpeen mukaan tapahtuva käyttö ei kuitenkaan välttämättä ole yhtä tehokasta kuin jatkuva käyttö.10 Näillä aineilla näyttäisi olevan suotuisia vaikutuksia myös silmäoireisiin, kuten kutinaan, kyynelehtimiseen, punoitukseen ja turvotukseen.1
Vertailtaessa saatavilla olevia intranasaalisia kortikosteroideja kliininen teho ei näytä vaihtelevan, joten aistinvaraiset ominaisuudet ovat tärkeä tekijä potilaiden mieltymysten ja sitoutumisen kannalta.1,10 Terapeuttisen vaikutuksen alkaminen ajoittuu 3-12 tunnin välille, ja maksimivaikutus on havaittavissa vasta kahden viikon hoidon jälkeen.10,12
Intranasaaliset kortikosteroidit ovat useimpien potilaiden hyvin siedettyjä. Yleisimmät haittavaikutukset johtuvat paikallisesta ärsytyksestä, ja niihin kuuluvat kuivuus, kirvely, kirvely ja epistaxis; harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä nenän väliseinän puhkeamista. Nämä vaikutukset voidaan välttää asianmukaisilla antotekniikoilla, jotka kohdistuvat poispäin väliseinästä.1,10,12 Intranasaalisen kortikosteroidin käytön systeemiset haittavaikutukset ovat herättäneet huolta. Kun näitä aineita käytetään suositelluilla annoksilla, ne eivät näytä aiheuttavan lisämunuaisen vajaatoimintaa tai kasvun hidastumista lapsilla eivätkä lisäävän luunmurtumien määrää iäkkäillä.10.
Nasacort Allergy 24HR: Ensimmäinen intranasaalinen kortikosteroidi, joka tuli saataville ilman reseptiä, oli Nasacort Allergy 24HR (triamsinoloniasetonidi).13 Se otettiin käyttöön helmikuussa 2014, jolloin Nasacort AQ:n reseptilääkkeen käyttö lopetettiin; geneeristä triamsinoloniasetonidi-nenäsumutetta on edelleen saatavilla reseptillä. Nasacort Allergy 24HR antaa 55 mcg/suihke triamsinoloniasetonidia, aivan kuten Nasacort AQ. Se on hyväksytty käytettäväksi ≥2-vuotiaille henkilöille heinänuhasta tai muista ylähengitysteiden allergioista johtuvan nenän tukkoisuuden, vuotavan ja kutisevan nenän sekä aivastelun tilapäiseen lievittämiseen. Sopiva annos 2 – <6-vuotiaille lapsille on yksi suihke kumpaankin sieraimeen kerran vuorokaudessa. 6 – <12-vuotiaiden lasten on aloitettava yhdellä suihkeella kumpaankin sieraimeen kerran vuorokaudessa ja lisättävä kahteen suihkeeseen kumpaankin sieraimeen, jos oireet eivät parane. ≥12-vuotiaille sopiva annos on 2 suihketta kumpaankin sieraimeen kerran vuorokaudessa, ja sitä vähennetään yhteen suihkeeseen kumpaankin sieraimeen vuorokaudessa, kun allergiaoireet ovat parantuneet. Tämä tuote on hajusteeton.13
Flonase Allergy Relief: Helmikuussa 2015 Flonase Allergy Reliefistä (flutikasonipropionaatti) tuli toinen ilman reseptiä saatavilla oleva intranasaalinen antihistamiini.14 Se on sama kuin reseptiversio, ja se sisältää 50 mcg/suihke flutikasonipropionaattia. Nasacort AQ:n tapaan reseptillä myytävä Flonase lopetettiin, mutta flutikasonipropionaatti-nenäsumutetta on edelleen saatavilla reseptillä. Toisin kuin Nasacort Allergy 24HR, Flonase Allergy Relief on ainoa OTC-nenäsumute, joka on hyväksytty sekä nenä- että silmäallergioihin. Se on hyväksytty käytettäväksi ≥4-vuotiaille henkilöille. Annos 4-11-vuotiaille lapsille on 1 suihke kumpaankin sieraimeen kerran päivässä. Lapsille ja aikuisille ≥12-vuotiaille suositeltu annostus on seuraava: ensimmäisen viikon ajan käytetään 2 suihketta kumpaankin sieraimeen kerran vuorokaudessa, sen jälkeen käytetään 1 tai 2 suihketta kumpaankin sieraimeen kerran vuorokaudessa tarpeen mukaan oireiden hoitamiseksi. Kun potilaiden päivittäistä käyttöä on jatkettu 6 kuukauden ajan, heidän on neuvoteltava perusterveydenhuollon lääkärin kanssa käytön jatkamisesta.14
Johtopäätös
AR on yleinen sairaus, joka voi vaikuttaa haitallisesti potilaan elämänlaatuun. Monet potilaat neuvottelevat apteekkihenkilökunnan kanssa hoitostrategioista häiritsevien oireidensa lievittämiseksi. Kun intranasaalisia kortikosteroideja on saatavilla ilman reseptiä, potilailla on nyt paremmat mahdollisuudet saada käyttöönsä aineita, jotka hallitsevat tehokkaasti heidän oireitaan asianmukaisella käytöllä.
POTILASTIETOA
Mikä aiheuttaa allergisen nuhan (AR)?
AR eroaa tavallisesta flunssasta tai muista sairauksista siinä, että se johtuu allergeenista eikä viruksesta tai infektiosta. Yleisiä allergeeneja ovat pölypunkit, eläinten hilse, home sekä puiden, ruohon ja rikkaruohojen siitepölyt.
Allergeenien välttäminen
Yksi keino hoitaa AR:n oireita on välttää niitä aiheuttavia tekijöitä. Ilmanvaihtojärjestelmät ja usein toistuvat perusteelliset kotisiivoukset voivat auttaa vähentämään sisäilman allergeeneja. Ulkoilman allergeenien osalta yritä pysyä sisätiloissa huonon ilmanlaadun aikana.
OTC-hoidot
Nenänhuuhtelu: Nenäkäytävien huuhtelu suolaliuoksellisilla nenähuuhteluilla tai -suihkeilla voi auttaa poistamaan allergeeneja ja limaa nenästä ja vähentämään valumista kurkun takaosaan. Tämä on erittäin turvallista, kun se tehdään oikein, ja se voidaan tehdä kerran tai kaksi kertaa päivässä tarpeen mukaan.
Intranasaaliset kortikosteroidit: Nämä lääkkeet annostellaan suoraan nenään suihkeena, ja ne toimivat tulehduksen ja epämukavuuden vähentämiseksi. Niitä on nyt saatavana käsikauppalääkkeinä Nasacort Allergy 24HR (triamsinoloni) ja Flonase Allergy Relief (flutikasoni). Oireiden paraneminen voidaan havaita lähes välittömästi, vaikka maksimaalinen teho voi kestää muutaman päivän. Lopeta käyttö ja soita lääkärille, jos oireet eivät parane 7 päivän kuluessa tai jos uusia oireita ilmenee. Haittavaikutukset ovat vähäisiä, ja niihin kuuluvat nenän kuivuminen ja epämiellyttävä haju tai maku. Kysy apteekista oikeasta tekniikasta intranasaalisten lääkkeiden antamiseksi.
Antihistamiinit: Nämä valmisteet auttavat vähentämään nenän vuotamisen, silmien kutinan ja kurkun kutinan oireita, mutta eivät auta nenän tukkoisuuteen. Ne otetaan suun kautta joko kerran tai kaksi kertaa päivässä. Näitä valmisteita voidaan ottaa joka päivä allergiakausien aikana tai tarpeen mukaan. Käytä unilääkettä, kuten Allegraa (fexofenadiini), Claritinia (loratadiini) tai Zyrtecia (setiritsiini). Haittavaikutukset ovat lieviä, mutta voivat sisältää suun kuivumista ja ummetusta. Älä ota tätä lääkettä neuvottelematta lääkärin tai apteekkihenkilökunnan kanssa, jos olet yli 65-vuotias, sinulla on glaukooma, virtsaamisvaikeuksia, eturauhasen suurentuminen, kilpirauhasen toimintahäiriöitä tai muita sairauksia.
Decongestants: Nenän ja suun kautta otettavat dekongestantit voivat lievittää AR:ään liittyvää tukkoisuutta tai tukkoisuutta, ja ne voivat toimia parhaiten yhdistettynä intranasaaliseen kortikosteroidiin tai antihistamiiniin. Nenän kautta otettavia dekongestantteja, kuten Afrinia (oksimetatsoliini), ei tulisi käyttää yli 3 päivän ajan, koska vaarana on, että tukkoisuus palautuu. Suun kautta otettavia dekongestantteja, kuten Sudafed (pseudoefedriini), voidaan ottaa pitkin päivää. Haittavaikutuksia ovat kuitenkin sydämen sykkeen nousu, hermostuneisuus ja unettomuus, joten ne on parasta ottaa aamulla. Näitä lääkkeitä ei pidä käyttää, jos sinulla on hallitsematon verenpainetauti, sydänsairaus, umpierityskulmaglaukooma tai kilpirauhasen liikatoiminta tai jos käytät tiettyjä lääkkeitä.
Muista, että jos sinulla on kysyttävää, käänny apteekkihenkilökunnan puoleen.
1. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 suppl): S1-S43.
2. Carr WW. Pediatrinen allerginen nuha: nykytila ja tulevaisuus. Allergy Asthma Proc. 2008;29(1):14-23.
3. Gentile D, Bartholow A, Valovirta E, et al. Current and future directions in pediatric allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1(3):214-226; quiz 227.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Meltzer EO, Gross GN, Katial R, Storms WW. Allerginen nuha vaikuttaa olennaisesti potilaiden elämänlaatuun: Nasal Allergy Survey Assessing Limitations -tutkimuksen tulokset. J Fam Pract. 2012;61(2 suppl):S5-S10.
6. Bhattacharyya N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoscope. 2011;121(9): 1830-1833.
7. Meltzer EO, Bukstein DA. Allergisen nuhan taloudelliset vaikutukset ja nykyiset hoitosuositukset. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(2 suppl):S12-S16.
8. Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence-based Practice Center Systematic Review Protocol. Kausiluonteisen allergisen nuhan hoidot. Maaliskuu 2012. http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/376/1000/SAR_Protocol_20120308.pdf. Viitattu 19. toukokuuta 2015.
9. Skoner DP. Allerginen nuha: määritelmä, epidemiologia, patofysiologia, toteaminen ja diagnoosi. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108(suppl 1):S2-S8.
10. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 suppl):S1-S84.
11. Small P, Kim H. Allerginen nuha. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(suppl 1):S3.
12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI:n ohjeet allergisen ja ei-allergisen nuhan hoitoon. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42.
13. Nasacort Allergy 24HR. Lääketietojen etiketti. http://nasacort.com/hcp/. Viitattu 17. kesäkuuta 2015.
14. Flonase Allergy Relief. Lääketietojen etiketti. www.flonaseprofessional.com/resources/#drugFacts. Viitattu 17. kesäkuuta 2015.