Suoliston helminttien ja alkueläinten loisten aiheuttamat loisinfektiot ovat kehitysmaiden yleisimpiä infektioita ihmisillä. Kehittyneissä maissa alkueläinloiset aiheuttavat yleisemmin ruoansulatuskanavan infektioita kuin helmintit. Suolistoperäiset loiset aiheuttavat merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta endeemisissä maissa.
Helmintit ovat monisoluisia matoja. Nematodit (pyöreämadot), cestodit (heisimadot) ja trematodit (litteät madot) ovat yleisimpiä ihmisen suolistossa eläviä helminttejä. Yleensä helmintit eivät voi lisääntyä ihmiskehossa. Alkueläinloiset, joilla on vain yksi solu, voivat lisääntyä ihmiskehossa. Suolistoperäisiä helminttejä, joita kutsutaan myös geohelminteiksi ja maaperästä tarttuviksi helminteiksi, on neljä lajia: Ascaris lumbricoides (pyörömato), Trichiuris trichiuria (piiskamato), Ancylostoma duodenale ja Necator americanicus (koukkumato). Nämä infektiot ovat yleisimpiä kehitysmaiden trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla, joilla ei ole riittäviä vesi- ja saniteettitiloja (1,2). Viimeaikaisten arvioiden mukaan A. lumbricoides voi tartuttaa yli miljardi, T. trichiura 795 miljoonaa ja koukkumadot 740 miljoonaa ihmistä (3). Muut suolistoperäisten helmintöjen lajit eivät ole laajalti levinneet. Suolistoperäiset helmintit aiheuttavat harvoin kuolemaa. Sen sijaan tautitaakka liittyy vähemmän kuolleisuuteen kuin kroonisiin ja salakavaliin vaikutuksiin isännän terveyteen ja ravitsemustilaan (4,5). Terveysvaikutustensa lisäksi suolistoperäiset helmintti-infektiot heikentävät lasten fyysistä ja henkistä kasvua, estävät koulumenestystä ja haittaavat taloudellista kehitystä (6,7).
Yleisimpiä suolistoperäisiä alkueläinloisia ovat: Näiden suoliston alkueläinparasiittien aiheuttamia sairauksia kutsutaan giardiaasiksi, amebiaasiksi, syklosporiaasiksi ja kryptosporidioosiksi, ja niihin liittyy ripuli (8). G. intestinalis on kehittyneiden maiden yleisin ripulin aiheuttaja, ja tämä infektio on hyvin yleinen myös kehitysmaissa. Amoebiasis on kolmanneksi yleisin loistautien aiheuttama kuolinsyy maailmassa, ja se vaikuttaa eniten kehitysmaiden väestöön. Maailman terveysjärjestö (WHO) arvioi, että noin 50 miljoonaa ihmistä maailmassa kärsii vuosittain invasiivisesta ameebainfektiosta, johon kuolee vuosittain 40-100 tuhatta ihmistä (9,10). Kryptosporidioosi on yleistymässä sekä teollisuus- että kehitysmaissa aids-potilaiden ja alle viisivuotiaiden lasten keskuudessa. Viime vuosikymmenen aikana on raportoitu useita C. cayetanensis -bakteerin aiheuttamia ripulitautitapauksia (11). Näiden alkueläinloisten leviäminen kehitysmaissa tapahtuu useimmiten ulostekontaminaation kautta, joka johtuu huonosta viemäröinnistä ja veden huonosta laadusta. Näitä alkueläinloisia on esiintynyt elintarvikkeiden ja veden välityksellä, ja loisten tarttuva kystamuoto on suhteellisen kloorinkestävä (12). Ihmisen suolistossa voi esiintyä myös muita alkueläinparasiittilajeja, mutta ne eivät ole patogeenisiä, lukuun ottamatta Microsporidia sp.
Tässä lehdessä julkaistussa artikkelissa Jacobsen ym. tarkastelivat suolistoloisien esiintyvyyttä nuorilla Quichua-lapsilla Ecuadorin ylängöillä tai maaseudulla (13). He havaitsivat suolistoloisten, erityisesti suolistoperäisten alkueläinloisten, suuren esiintyvyyden. He ovat käyttäneet perinteistä mikroskooppista tekniikkaa suoliston loisinfektioiden diagnosoimiseksi. Kaikkiaan tutkittiin 203 ulostenäytettä 12-60 kuukauden ikäisiltä lapsilta ja todettiin, että 85,7 prosentilla heistä oli vähintään yksi loinen. Suoliston alkueläinloisten yleinen esiintyvyys oli: E. histolytica/E. dispar 57,1 %, Escherichia coli 34,0 %, G. intestinalis 21,1 %, C. parvum 8,9 % ja C. mesnili 1,7 %: A. lumbricoides 35,5 %, T. trichiura 0,5 %, H. diminuta 1,0 % ja S. stercoralis 0,7 %. Hiljattain Nicaraguassa oireettomilla henkilöillä tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että 12,1 % (58/480) oli positiivisia E. histolytica/E. disparin suhteen mikroskooppisesti, mutta E. histolytica ja E. disapr olivat positiivisia polymeraasiketjureaktiolla (PCR) vain kolmessa ja neljässä ulostenäytteessä mikroskooppisesti positiivisten näytteiden joukossa (julkaisemattomat tiedot). Tämä tutkimus osoittaa jälleen kerran, että E. histolytica/E. dispar -taudinmääritys ei ole herkkä eikä spesifinen, kun se tehdään mikroskoopilla. Jotta ymmärrettäisiin E. histolytican aiheuttaman infektion todellinen esiintyvyys, sen diagnosointiin on käytettävä molekulaarista menetelmää.
Viime vuosina olemme nähneet uusia lähestymistapoja suoliston alkueläinparasiittien diagnosointiin, hoitoon ja ennaltaehkäisyyn. Suoliston helmintti-infektioiden diagnosointi ja hoito eivät kuitenkaan ole juurikaan muuttuneet, ja niiden diagnosointiin voidaan käyttää perinteistä mikroskooppista menetelmää. Kaikkien kolmen tärkeimmän suolistoperäisen alkueläinloisen diagnosoimiseksi on nyt kaupallisesti saatavilla antigeenitestejä. E. histolytican diagnosointia ei voida enää tehdä mikroskooppisesti, koska tämä loinen on morfologisesti samanlainen kuin ei-patogeeninen loinen E. dispar. E. histolytica -spesifinen antigeeninmääritystesti on nyt kaupallisesti saatavilla TechLabilta, Blacksburg, Virginia, E. histolytica -antigeenin osoittamiseksi ulostenäytteistä (14,15). Useissa tutkimuksissa tätä E. histolytica -spesifistä antigeenitestiä on käytetty E. histolytican spesifiseen osoittamiseen (16,17). Näissä tutkimuksissa on todettu, että tämä antigeeninmääritystesti on herkkä ja spesifinen E. histolytican osoittamisessa. Bangladeshissa tehdyssä tutkimuksessa E. histolytica -spesifinen antigeeninmääritystesti osoitti E. histolytican 50:llä 1 164:stä 2-5-vuotiaasta oireettomasta esikoululaisesta (18). Nicaraguassa ripulipotilaiden keskuudessa tehdyssä tutkimuksessa, jossa käytettiin E. histolytica -spesifistä testiä, todettiin, että E. histolytican esiintyvyys oli 0,5 prosenttia (19). Bangladeshilaislasten kohortissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että E. histolytican esiintyvyys ripuliperäisissä ulostenäytteissä oli 8,0 prosenttia (20). Yhdessäkään tähän mennessä tehdyssä tutkimuksessa, jossa on käytetty E. histolytica -spesifistä diagnostista testiä, E. histolytican esiintyvyys ei ole ollut yli 10 prosenttia. Antigeenimääritystestin lisäksi on kehitetty ja käytetty useita E. histolytica -spesifisiä PCR-pohjaisia testejä E. histolytican spesifiseen osoittamiseen (21,22). Myös nopea diagnostinen testi E. histolytica -antigeenin havaitsemiseksi ulostenäytteistä on raportoitu (23).
Jiardiaasin diagnosointi onnistuu parhaiten Giardia-antigeenin havaitsemisella ulosteesta, sillä klassinen mikroskooppinen tutkimus ei ole yhtä herkkä ja spesifinen. Hiljattain tehty vertailu yhdeksästä eri antigeeninmääritystestistä osoitti, että kaikilla muilla paitsi yhdellä oli korkea herkkyys ja spesifisyys (24). Giardia-spesifisiä antigeeninmääritystestejä on nyt myös kaupallisesti saatavilla useilta diagnostiikkayrityksiltä, ja niiden suorituskyky on melko hyvä, muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta. Antigeenimääritystestien lisäksi on raportoitu myös PCR-pohjaisesta testistä G. intestinaliksen osoittamiseksi (25). Giardian populaatiogenetiikka on monimutkainen. Tuore geneettinen linkitystutkimus on kuitenkin vahvistanut Giardian erottuvan ryhmittelyn kahteen päätyyppiin (26). Nämä kaksi G. intestinaliksen päägenotyyppiä/kokoonpanoa tunnetaan yleisesti nimillä: G. intestinaliksen kokoonpano A ja kokoonpano B. Nämä kaksi G. intestinalis -ryhmää voidaan erottaa toisistaan ainoastaan PCR-pohjaisilla testeillä. G. intestinalis -bakteerin genotyyppien ja potilaiden oireiden välisestä yhteydestä on julkaistu tulokset suurimmasta tähän mennessä tehdystä tapaus-verrokkitutkimuksesta (27). Tämä tutkimus osoitti, että Giardia assemblage A -infektio liittyy ripuliin. Sitä vastoin Giardia assemblage B -infektio liittyy merkitsevästi oireettomaan Giardia-assosioituneeseen infektioon, jota esiintyi antigeeninmääritystestillä havaittuna huomattavasti enemmän (18,0 %) (27). PCR-pohjainen lähestymistapa mahdollisti infektion selvittämisen genotyypin tasolle ja toi jonkin verran selkeyttä oireetonta giardiaasia koskeviin löydöksiin. Vastaavanlaisia laajamittaisia tapaus-verrokkitutkimuksia on tehtävä muissa maanosissa, jotta ymmärretään paremmin Giardia-kokoonpanojen yhteyttä ripuliin/dysenteriaan.
Kryptosporidioosin diagnosointi onnistuu myös parhaiten havaitsemalla Cryptosporidium spp. antigeeni ulostenäytteistä, sillä klassinen mikroskooppinen tutkimus ei ole yhtä herkkä, ja siihen tarvitaan modifioitua haponkestovärjäystä. Cryptosporidium spp.-spesifistä antigeeninmääritystestiä on käytetty useissa tutkimuksissa, ja sen on todettu olevan herkkä ja spesifinen verrattuna klassiseen mikroskooppiseen tutkimukseen ja PCR-pohjaiseen testiin (28,29). Ihmisiin tarttuvia Cryptosporidium-lajeja on kaksi päälajia: C. hominis (genotyyppi I) ja C. parvum (genotyyppi II). PCR-pohjaista testiä tarvitaan näiden kahden Cryptosporidium spp. lajin erottamiseen toisistaan (30). Sekä C. hominis että C. parvum on löydetty ihmisistä. On olemassa muutamia muitakin Cryptosporidium-lajeja, joita voi myös esiintyä ihmisissä (31-33). G. lamblian ja Cryptosporidium spp:n havaitsemiseksi on myös raportoitu pikatestejä (34,35). E. histolytican, G. intestinaliksen ja Cryptosporidium spp:n havaitsemista varten on jo raportoitu PCR:ään perustuva multiplex-testi, ja TechLabissa, Blacksburgissa, Virginiassa, ollaan kehittämässä multiplex-antigeenitestiä näille kolmelle yleiselle ja patogeeniselle suolistoperäiselle alkueläinparasiitille (36, Herbain J. Henkilökohtainen tiedonanto, 2007). Näitä nykyaikaisia antigeeninmääritystestejä ja PCR-pohjaisia testejä on käytettävä näiden alkueläinparasiittien todellisen esiintyvyyden ja epidemiologian ymmärtämiseksi.
Maaperän välityksellä tarttuvat helmintti-infektiot ovat poikkeuksetta yleisempiä köyhimmissä väestöryhmissä kehitysmaiden endeemisillä alueilla. Tavoitteena on vähentää maaperän kautta tarttuvien helmintti-infektioiden aiheuttamaa sairastuvuutta sellaiselle tasolle, että nämä infektiot eivät enää ole kansanterveydellisesti merkittäviä. Lisäksi tavoitteena on parantaa tartunnan saaneiden lasten kehitys-, toiminta- ja älyllisiä valmiuksia (37). Erittäin tehokkaita ja turvallisia kerta-annoksina annosteltavia lääkkeitä, kuten albendatsolia, joita on nyt saatavilla, voidaan jakaa terveydenhuoltopalvelujen, kouluterveydenhuolto-ohjelmien ja haavoittuville ryhmille suunnattujen yhteisön toimien kautta (38). Koska nämä infektiot ovat endeemisiä köyhissä yhteisöissä, pysyvämpi torjunta on mahdollista vain, jos kemoterapiaa täydennetään parantamalla vesihuoltoa ja sanitaatiota ja tehostamalla sanitaatiokoulutusta. Pitkällä aikavälillä tällainen pysyvä tartuntojen valvonta on mahdollista vain, jos elinoloja parannetaan taloudellisen kehityksen avulla. Suolistoperäiset alkueläimet lisääntyvät nopeasti isännissään, ja koska tehokkaita rokotteita ei ole, kemoterapia on ollut ainoa käytössä oleva tapa hoitaa yksilöitä ja vähentää tartuntaa. Suoliston alkueläinten loisten nykyisiä hoitomuotoja ovat metronidatsoli, jodokinoli, diloksanidifuroaatti, paromysiini, klorokiini ja trimetopriimi-sulfametoksatsoli (39). Meksikossa tehdyssä kaksoissokkotutkimuksessa nitatsoksanidin, laajakirjoisen parasiittilääkkeen, todettiin olevan lumelääkettä parempi kryptosporidioosin hoidossa (40). Näiden kolmen tärkeän alkueläinloisen genomit on jo julkaistu (41-43), ja parhaillaan tehdään tutkimuksia, joilla pyritään ymmärtämään suojaavaa immuniteettia näitä alkueläinloisia vastaan, jotta niitä vastaan voitaisiin kehittää rokotteita.