Lorsque vous documentez le niveau de conscience de votre patient, vous remarquerez que vous avez beaucoup d’options parmi lesquelles choisir. Votre patient peut être alerte, confus, dans le coma et tout ce qui se trouve entre les deux. En connaissant la différence entre chaque niveau de conscience, vous pourrez consigner les données avec précision et communiquer l’état de votre patient avec exactitude. Les différents niveaux de conscience sont :
- Alerte : éveillé et réactif
- Confus : notez que la confusion peut survenir n’importe où le long de ce spectre et n’est pas toujours présente avant que le patient ne devienne somnolent, léthargique, etc… Il est possible d’avoir un patient somnolent ou même léthargique et toujours orienté.
- Somnolent : endormi
- Léthargique : très somnolent, s’endort entre deux soins
- Obtus : difficile à réveiller
- Stuporeux : très difficile à réveiller
- Insensible/Coma : non réveillable
Décrire correctement le LOC de votre patient est particulièrement important en cas de changement aigu de son état. Par exemple, j’ai récemment eu un patient qui était stuporeux à son arrivée aux soins intensifs, mais qui est rapidement devenu insensible, ce qui a nécessité une intervention immédiate pour assurer sa sécurité. Si je n’avais pas su comment décrire le niveau de conscience de ce patient en utilisant un langage standardisé, il aurait pu y avoir un énorme problème de communication entre le médecin et moi. Donc, passons à un exemple rapide en utilisant un patient entièrement fictif. Prêt ?
Dans le rapport, vous apprenez ce qui suit sur votre patient : femme de 56 ans avec une IRC stade 4, une ICC, un DM2 et une hyperlipidémie. BIBA hier pour SOB, actuellement sous 6L d’oxygène. BP 110/68, HR 77, O2 sat 94%, afébrile. Débit urinaire minimal pendant la nuit à 20 ml/h, sombre et concentré. Le bilan chimique montre une légère hyperkaliémie, une élévation de l’azote uréique sanguin et de la créatinine, une légère anémie avec une Hbg de 9,2 et une numération leucocytaire inférieure à la normale.
Lors de votre évaluation initiale à 8h00, vous constatez que la patiente ouvre les yeux spontanément et répond aux questions bien que ses réponses ne soient pas toutes logiques. Elle suit des ordres simples en une étape, mais lorsque vous lui demandez de faire plusieurs choses à la fois, elle ne les suit pas toujours. Vous demandez à votre patiente où elle se trouve en ce moment et elle répond « dans mon salon ». À ce moment, votre patiente est ALERTE et CONFUSÉE.
À 9 h, vous apportez les médicaments de votre patiente. Elle se réveille facilement à la voix mais bâille à plusieurs reprises et déclare qu’elle veut juste dormir. À ce stade, votre patiente est SOMNOLENTE.
À 10 h, vous entrez pour aider votre patiente à se repositionner lorsque vous remarquez qu’elle ouvre les yeux uniquement à la voix ou à la stimulation (pas spontanément) . Elle suit quelques commandes de base, et est lente à répondre. Elle s’endort à nouveau lorsqu’elle n’est plus stimulée. Votre patiente est maintenant LETHARGIQUE.
À 1200, votre patiente est plus difficile à réveiller. Ses réponses sont retardées et minimales. Elle ne semble pas se réveiller complètement lorsqu’elle est stimulée et elle se rendort immédiatement lorsqu’elle n’est pas stimulée. Lorsqu’elle répond aux questions, elle marmonne et est clairement confuse. A ce moment, elle est OBTUNDED.
Au 1300, votre patiente ne peut être éveillée que par une stimulation vigoureuse et répétée. Lorsque la stimulation s’arrête, elle retombe immédiatement dans son état de non-réponse. Les seules vocalisations qu’elle fait sont des gémissements. Elle est maintenant dans un état de STUPOR.
À 1400, votre patiente est insensible à toute stimulation, même vigoureuse et douloureuse. À ce stade, elle est NON RÉPONSABLE ou COMATOSÉE.
Bien sûr, vous avez tenu le médecin au courant des changements de LOC de votre patient toute la matinée, et vous vous êtes tous deux assurés que les interventions appropriées ont été mises en place. Dans le cas d’un patient souffrant d’une maladie rénale, vous verrez souvent que son niveau de conscience diminue à mesure que son pH baisse en raison de son acidose métabolique. Avec un tel patient, vous pouvez vous attendre à ce que le médecin demande un gaz du sang à un moment donné… ne soyez pas surpris si le résultat est acidotique. Typiquement, ce qui se passe, c’est que le patient recevra une dialyse et comme les choses commencent à revenir à l’équilibre, le patient devient plus alerte (en supposant qu’ils n’ont pas d’autres dérangements physiologiques sous-jacents tels que la septicémie.)
L’autre situation courante dans laquelle cela se produit est l’exacerbation de la BPCO. Le pH diminue lorsque le CO2 augmente. Au fur et à mesure que le CO2 augmente, le patient devient de plus en plus comateux…généralement on peut tirer le patient de là avec la BIPAP, mais dans les cas extrêmes, ils peuvent être intubés. Vous verrez cela encore et encore et encore…surtout si vous travaillez dans une unité médicale de soins intensifs ou une unité de télémétrie.
Tout ce sujet de la conscience est si incroyablement intéressant, surtout en ce qui concerne l’anesthésie. Si vous êtes intéressé à obtenir votre CRNA un jour, vous pourriez trouver cet article fascinant… je sais que je l’ai certainement fait ! Profitez-en !
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