DISZCUSSION
Ebben a nagy populáción alapuló kohorszvizsgálatban kimutattuk, hogy a migrén keresztmetszetben összefügg a WMH-val, de nem a fehérállományi betegség időbeli progressziójával.
Eredményeink összhangban vannak korábbi tanulmányokkal, amelyek keresztmetszeti összefüggést mutattak ki a migrén és a WMH között az általános populációban.1,2 Bár statisztikailag szignifikáns, ez az összefüggés kis mértékű, és az, hogy milyen mértékben befolyásolja a klinikailag releváns kimeneteleket, például a kognitív funkciókat, nem világos, de valószínűleg korlátozott. A 3. látogatáskor az aurával járó migrén nem volt szignifikánsan összefüggésbe hozható a WMH-val, míg az aura nélküli migrén igen. Ez az eltérés valószínűleg a véletlen műve, mivel a hatásméretek közötti különbség statisztikailag nem volt szignifikáns, és a migrén 2 altípusa az agyi MRI-látogatáson a WMH hasonló növekedésével járt együtt. Az a tény, hogy az aura jelenlétét egyetlen kérdéssel határozták meg, szintén korlátozza a 2 altípus közötti különbségtétel képességét, és megnehezíti az eredmények értelmezését.
A migrén és a WMH progressziója közötti kapcsolat hiánya ebben a vizsgálatban ellentétben áll a CAMERA (Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis) vizsgálat nemrég közzétett 9 éves követési adataival, amelyek szerint a migrén a nők körében jelentősen nagyobb WMH progresszióval járt.4 Úgy tűnik, hogy ezt a megállapítást az indokolja, hogy a kontrollcsoportoknál az első vizsgálat során gyakorlatilag nem volt WMH, ami azt tükrözi, hogy a CAMERA-ban fiatalabb, egészségesebb populáció vett részt, amely valószínűleg több aktív fejfájást tapasztalt, mint az ARIC-ban. Ezek a vizsgálatok együttesen azt sugallják, hogy a migrén és a WMH közötti összefüggés elsősorban az élet korábbi szakaszában bekövetkező változásoknak tulajdonítható, és hogy ez a hatás felhígul, ahogy a kardiovaszkuláris kockázati tényezők egyre gyakoribbá válnak a populációban. A gyógyszerek WMH-ra gyakorolt hatása nem ismert, de ha a fejfájás kezelése, különösen profilaktikusan, betegségmódosító hatásúnak tekinthető, ahogyan azt egyesek felvetették,11 akkor a korábbi életkorban történő kezelés valószínűleg a legnagyobb előnyökkel jár a fehérállomány-betegségre nézve. A migrén profilaxisának a WMH-ra gyakorolt bármilyen hatását azonban valószínűleg megzavarják e gyógyszerek pleiotróp hatásai. Például a β-blokkolókat és a kalciumcsatorna-blokkolókat gyakran használják migrén profilaxisára, de csökkentik a vérnyomást is, ami bizonyítottan lassítja a WMH progresszióját.12
Mindamellett óvatosnak kell lennünk azzal a következtetéssel, hogy a migrén nem befolyásolja a WMH progresszióját. A progressziót 2 érték segítségével számították ki, mindkettő bizonyos fokú bizonytalansággal. Továbbá a WMH térfogatát a 3. látogatáskor indirekt módon, kategorikus mérések alapján számították ki, ami az elemzést mérési hibára hajlamossá teszi. Azt is érdemes megjegyezni, hogy a migrénre, az aurával járó migrénre és az aura nélküli migrénre vonatkozó becslések mind pozitív irányúak voltak, és hogy nagyobb mintanagyság esetén ezek statisztikailag szignifikánssá válhatnak. Végül a WMH-progresszió mértéke vizsgálatunkban viszonylag kicsi volt a nyomon követés korlátozott időtartama és a résztvevők viszonylag fiatal életkora miatt a második agyi MRI időpontjában. A hosszabb vizsgálatok lehetővé teszik a WMH nagyobb mértékű felhalmozódását, és könnyebben kimutathatóvá tehetik a különbséget. Végül az is lehetséges, hogy a II. típusú hiba következtében nem találtunk olyan összefüggést, amely valóban jelen van.
A vizsgálat erőssége, hogy nagyszámú, kétfajtájú, populációs alapú kohorszról van szó, standardizált fejfájás-megállapítással és fehérállomány-mérésekkel. Ugyanakkor több korlátozása is van. Először is, a 3. látogatáskor mért nagy mintanagyság ellenére vizsgálatunkat korlátozta az agyi MRI alkohorta mérete, ami korlátozta a fehérállomány-betegség időbeli előrehaladásában mutatkozó különbségek kimutatásának képességét. A fehérállomány-elemzéseket a mély és a periventrikuláris WMH együttes figyelembevétele is korlátozta. Bár a legtöbb tanulmány összefüggést talált a migrén és a teljes WMH-terhelés között, ez az összefüggés a mély fehérállományi elváltozásokra jellemző. Ha a kettőt külön tudtuk volna választani, becsléseink, különösen a WMH progressziójára vonatkozóan, pontosabbak lettek volna. További korlátot jelentett, hogy a fejfájás megállapítása retrospektív volt (azaz a résztvevőket megkérdezték, hogy volt-e valaha is fejfájásuk), és nem a fejfájás-zavarok nemzetközi osztályozásának teljes kritériumrendszerén alapult. Mivel a migrénes fejfájás gyakorisága és súlyossága az életkor előrehaladtával csökken,13 különösen a nők körében, sokan azok közül, akiket fejfájósnak minősítettek, korábban is fájt a fejük, de a vizsgálat idején már nem éltek aktívan fejfájással. Ennek eredményeképpen nem tudunk nyilatkozni az aktív migrén és a fehérállomány-betegség közötti konkrét kapcsolatról. Továbbá a migrén életkori prevalenciája a mi vizsgálatunkban alacsonyabb volt, mint a más szerzők által közöltek,14 így az is lehetséges, hogy néhány korábbi migrénes elfelejtette a fejfájás történetét, és tévesen úgy sorolták be őket, mint akiknek nem volt súlyos fejfájásuk. Általánosságban elmondható, hogy a migrénes betegek bevonása a fejfájásmentes csoportba várhatóan a nulla irányába torzítja az eredményeket, különösen akkor, ha a nagyobb fehérállomány-betegségben szenvedő egyének kognitívan károsodottak, és ezért kisebb valószínűséggel emlékeznek vissza a fejfájásukra. Másrészt, ha a nagyobb fehérállomány-betegségben szenvedők gyakrabban és súlyosabban szenvedtek fejfájást, és ezért hajlamosabbak voltak felidézni a fejfájás történetét, az eredmények az ellenkező irányba torzulnának.
Azt is választottuk, hogy elsődleges referenciacsoportként olyan személyeket használunk, akiknek nem volt súlyos fejfájásuk. Bár gyanítjuk, hogy a legtöbb migrénes egyénnek legalább egy 4 órás vagy annál hosszabb ideig tartó fejfájása volt, lehetséges, hogy kihagytunk néhány 4 óránál rövidebb ideig tartó migrénes esetet, különösen, ha azokat kezelték. Ha azonban ez lenne a helyzet, úgy gondoljuk, hogy ez a valódi hatásméret felhígulásához vezetne, tekintettel a migrénes betegek jelenlétére a fejfájásmentes csoportban, és ezért alábecsülné a migrén és a WMH közötti összefüggést. Hasonló hatás lenne tapasztalható, ha a nem migrénes, aurával járó fejfájásban szenvedő egyének egy része (ez egy ritka, de leírt állapot) valóban migrénes fejfájásban szenvedne – ez ugyanezen okból a valódi hatásméret felhígulásához vezetne. Az is lehetséges, de valószínűtlen, hogy az egyéneknél a két látogatás között migrén alakult ki, ami téves besorolást eredményezett. Ezenkívül nem állt rendelkezésünkre információ a fejfájás idején fennálló életkorról. Elemzésünk a gyermekkori fejfájást és az idősebb korban jelentkező fejfájást egyenértékűnek tekinti, de lehetséges, hogy az egyik több vagy kevésbé káros, mint a másik. Végül, korlátozottan tudtuk ellenőrizni a gyógyszereket, különösen a migrén kezelésére használtakat. További munkára van szükség a migrén és a WMH progressziója közötti összefüggéssel kapcsolatban, beleértve azt a mechanizmust is, amellyel ez bekövetkezik.