” target=”_blank”>
Bevezetés
A szepszis és a szeptikus sokk felismerése és kezelése terhes nőknél továbbra is kihívást jelent, annak ellenére, hogy a nem terhes betegeknél számos előrelépés történt. A legújabb becslések szerint az Egyesült Államokban az anyai halálozás 12,7%-át fertőzések okozzák, és ebből a csoportból 6%-ot jellemez a szepszis. A legfrissebb amerikai adatok szerint a fertőzés jelenleg a harmadik leggyakoribb oka az anyai halálozásnak, és a magas vérnyomásos megbetegedésekből és vérzésből eredő anyai halálozásokkal ellentétben a fertőzéssel összefüggő halálozások száma növekszik.1 Ez a cikk áttekinti a szepszis felismerésének módját és az állapot kezelésének legfontosabb elveit terhes betegeknél.
A Surviving Sepsis Campaign irányelvei
A Surviving Sepsis Campaign a Society of Critical Care Medicine és az European Society of Intensive Care Medicine folyamatos együttműködése, amely a jelenlegi tudományos eredmények gyakorlati klinikai eszközökké való átalakítására összpontosít a szepszis kimenetelének javítása érdekében. A 2016-ban közzétett irányelvek a definíciót szepszisre és szeptikus sokkra egyszerűsítették.2 Meg kell jegyezni, hogy a szülészeti szempontokat nem határozták meg kifejezetten ezen irányelvek létrehozásakor, és a legtöbb felhasznált tudományos adat kizárta a terhes nőket. Ezért ezen irányelvek adaptálásakor feltétlenül figyelembe kell venni a terhesség fiziológiai és hemodinamikai változásait.
A szepszis-kontinuum fertőzéssel kezdődik, és sokkhoz és többszervi diszfunkcióhoz vezet, ha nem szakítják meg. A szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) olyan fiziológiai változásokból áll, amelyek az alapinfekcióhoz kapcsolódnak, és amelyek közé tartozik a hőmérséklet > 38° vagy < 36°C, a szívfrekvencia > 90 bpm, az RR > 20, vagy a fehérvérsejtszám > 12 000 mm3. Ezek a kritériumok már nem szükségesek a szepszis diagnózisához, mivel nem specifikusak a szepszisre, és más klinikai forgatókönyvekben, többek között a terhességben is gyakran megfigyelhetőek.3 A szepszis definíciója szerint a fertőzésre adott szabályozatlan gazdaszervi válaszreakció által okozott életveszélyes szervi működési zavar. Szervi működési zavar akkor áll fenn, ha a szekvenciális (szepszissel kapcsolatos) szervi elégtelenség értékelésének (SOFA) pontszáma ≥ 2. A 4. táblázat ismerteti a SOFA-pontszámot, amely a légzőszervi, hematológiai, máj-, szív- és érrendszeri, központi idegrendszeri és vesefunkciókat értékeli.4 Az Egészségügyi Világszervezet az anyai szepszist a terhesség, a szülés, az abortusz vagy a szülés utáni időszak alatti fertőzésből eredő életveszélyes szervi diszfunkcióként definiálja5. Szeptikus sokk akkor áll fenn, ha a 65 mmHg vagy annál nagyobb artériás középnyomás fenntartásához vazopresszorokra van szükség, és a szérumlaktát szintje a térfogat újraélesztést követően meghaladja a 2 mmol/l-t.2 Több online SOFA score kalkulátor áll rendelkezésre.
Sepsis scoring tools
A szepszis korai felismerése lehetővé teszi a szepszis kezelésének három elsődleges céljának megvalósítását: 1) a forrás ellenőrzése; 2) a perfúzió fenntartása; és 3) antibiotikum-terápia.6 A szepszis okozta morbiditás és mortalitás szempontjából veszélyeztetett fertőzött betegek azonosítására és az intenzív osztályra (ICU) való felvétel valószínűségének előrejelzésére szolgáló pontozási rendszereket széles körben alkalmazzák a sürgősségi osztályokon, az orvosi és sebészeti osztályokon, valamint az intenzív osztályokon. Egyes pontozási rendszerek, mint például a módosított korai figyelmeztető pontszám (MEWS) és a gyors szekvenciális (szepszissel kapcsolatos) szervi elégtelenség értékelési pontszám (qSOFA) a szepszisgyanús betegek számára készültek az intenzív osztályra való felvétel előrejelzésére.7,8 Mások, mint például a SOFA pontszám, az akut fiziológiai és krónikus állapotfelmérés (APACHE) és az egyszerűsített akut fiziológiai pontszám (SAPS) az intenzív osztályra felvett betegek mortalitásának előrejelzésére szolgálnak. Csak a SOFA és a qSOFA score célozza meg kifejezetten a szeptikus betegeket. A pontozási rendszerek egyike sem tartalmazza azonban a terhes nőket az előrejelzési modellben. Fontos megjegyezni, hogy a SOFA-pontszámot az intenzív osztályra felvett betegeknél validálták, és azt a felvételkor, majd azt követően 2 óránként kell elvégezni. A qSOFA-pontszám az intenzív osztályon kívüli, szepszisre gyanús és az intenzív osztályra való felvétel kockázatának kitett betegek értékelésére szolgál. A qSOFA-pontszámot az 1. táblázat mutatja be.
A szepszis pontozási eszközei a morbiditás és a mortalitás előrejelzésére és a beavatkozást igénylő betegek azonosítására a vitális jelek, a klinikai értékelés és a laboratóriumi paraméterek különböző kombinációit használják. Ennek eredményeként az anyai morbiditás túlbecsült lehet, tekintettel a terhesség fiziológiai változásaira, amelyek mesterségesen növelik a pontszámokat.9-13 Ezért e pontozási rendszerek alkalmazhatóságát és a szepszis korai felismerését terhes nőknél a terhességhez való normális fiziológiai alkalmazkodás megnehezítette. Például a vérnyomás csökkenése, valamint a szívfrekvencia és a fehérvérsejtszám növekedése csak néhány olyan változás, amelyet nehéz lehet megkülönböztetni a patológiás változásoktól a szepszis szempontjából veszélyeztetett betegnél.3,14 A SOFA-pontszámot Indiában alkalmazták egy szülészeti intenzív osztályos populációra. A szepszises betegek az intenzív osztályra felvett betegek 9%-át tették ki. Ebben a populációban a felvételkor mért teljes SOFA-pontszám, az átlagos teljes SOFA-pontszám és a maximális teljes SOFA-pontszám mindegyike magas érzékenységgel és specificitással megkülönböztette a túlélőket a nem túlélőktől.15 Hasonlóképpen, egy brazil szülészeti intenzív osztályos populációban az ≥ 6-os maximális SOFA-pontszám 89%-os érzékenységgel és 91%-os specificitással jelezte előre az anyai halálozást.16 .
A 2. táblázatban vázolt Sepsis in Obstetrics Score-t (SOS) eredetileg 2014-ben javasolták az intenzív osztályra való felvétel szempontjából veszélyeztetett betegek azonosítására, és a terhes fiziológiát figyelembe vevő módosításokat tartalmazott.17 Ezt követően a SOS-t prospektívan értékelték, és megállapították, hogy 98,6%-os negatív prediktív értékkel rendelkezik, ha a score kisebb, mint 6.18 Ennek eredményeként a 6-nál kisebb score megbízható lehet annak előrejelzésére, hogy mely betegek nem igényelnek intenzív osztályos ellátást. A vizsgálatot azonban a kis létszám korlátozta, és egyébként úgy tűnt, hogy az intenzív osztályra való felvétel előrejelzésében nem különbözik más pontozási rendszerektől.
A National Partnership for Maternal Safety 2014-ben javasolta a Maternal Early Warning Criteria (Anyai korai figyelmeztető kritériumok) rendszert, amely jelzi a sürgős ágy melletti értékelés és az ellátás esetleges fokozásának szükségességét.19 Ez egy konszenzuson alapuló ajánlás volt, amely magában foglalta a terhességi szepszist, de nem volt specifikus a terhességi szepszisre. Ezt követően egy nagy amerikai kórházi rendszer arról számolt be, hogy a Maternal Early Warning Triggers Tool (MEWT) bevezetését követően javult az anyai morbiditás. Az eszközt úgy tervezték, hogy az anyai morbiditás 4 leggyakoribb okával foglalkozzon: szepszis, kardiopulmonális diszfunkció, preeclampsia-hypertonia és vérzés. Az abnormális hőmérsékletű, 2 vagy több kiváltó okkal rendelkező betegnél ezután egy sor beavatkozást kezdeményeztek, amely végül az intenzív osztályra való felvételhez és adott esetben a Surviving Sepsis Campaign Bundles végrehajtásához vezetett. Ezekkel a csomagokkal e kéziratban később foglalkozunk.
Etiológiák a szülészetben
A terhes nőknél a szepszis kialakulásával leginkább összefüggésbe hozható alapbetegségeket a 3. táblázat tartalmazza. Nem meglepő módon a leggyakoribb forrás a tüdő és az urogenitális traktus.20 A szülészeti szepszishez gyakran társuló organizmusok: béta hemolitikus streptococcusok, Gram-negatív pálcikák, mint az Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae és influenza A és B.21,22 Az E. coli a leggyakoribb szepszis-kórokozó a terhességben. A legújabb adatok az A csoportú Streptococcus, egy rendkívül virulens kórokozó, okozta fertőzések növekvő arányát is jelzik. Az A csoportú streptococcus gyakran okoz gyors progressziót a szepszis kontinuumában, ami sokkot, morbiditást és mortalitást eredményez.23 A terhességben a polimikrobiális fertőzések szintén gyakoriak, és széles spektrumú antimikrobiális kezelést igényelnek; azonban a betegek akár 60%-ánál az ok nem meghatározható.20 A szepszis megelőzése a profilaktikus antibiotikus kezelés indikáció szerinti (pl. műtét előtti) alkalmazásán, a fertőzés kialakulásakor történő felismerésén és a megfelelő terápia megkezdésén múlik. A megfelelő terápia magában foglalja a tenyésztett fertőzésgátló szereket, ha lehetséges, és a forrásellenőrzést. A forráskontroll magában foglalja a fertőzés kiindulási forrásának megszüntetését, és szükségessé teheti a magzat sebészi kimetszését vagy leszállítását.
Menedzsment
A szepszis gyanúja esetén elengedhetetlen az időben történő beavatkozás az ajánlott csomag összetevőivel és a korai célzott terápiával. A diagnosztikai és pontozási kritériumok terhes nőkre történő alkalmazásával kapcsolatos kihívások ellenére a szepszis kezelésének alapelvei, azaz a perfúzió fenntartását célzó agresszív folyadék-újraélesztés és az antibiotikumok időben történő beadása alkalmazandó. A Surviving Sepsis Campaign irányelvei 2 idővonalas ellátási csomagot határoznak meg a szeptikus betegek esetében (5. táblázat). A megjelenést követő első 3 órában a kezelés magában foglalja a következőket:
- Laktátszint mérése
- Vértenyésztés készítése az antibiotikumok beadása előtt
- Bőv spektrumú antibiotikumok beadása
- 30 ml/kg kristalloid beadása hipotenzió vagy ≥ 4 mmol/L laktát esetén
A sepsis-bundle összetevőit az ellátás környezetétől függetlenül meg kell kezdeni, az intenzív osztályra való felvételt megelőzve. A nő noninvazív hemodinamikai állapotfelmérése alapján további volumenes újraélesztés biztosítása lehet szükséges. Ha késik a tenyésztés, a diagnózistól számított 1 órán belül antibiotikumot kell adni a kimenetel javítása érdekében.
Az említett célok elérése után a beavatkozások a beteg reakciójától függően egyre agresszívebbé válnak, ha indikáltak (5. táblázat). A kezelés céljai a megjelenéstől számított első 6 órán belül a következők:
- A volumenstátusz és a szöveti perfúzió újraértékelése és a leletek dokumentálása.
- Perszisztáló hipotenzió esetén a kezdeti folyadékbevitel után (MAP < 65 mmHg) vagy ha a kezdeti laktát ≥4 mmol/L volt,
- Vazopresszorok alkalmazása (a kezdeti folyadék-újraélesztésre nem reagáló hipotenzió esetén) az artériás középnyomás (MAP) ≥ 65 mmHg fenntartása érdekében
- Laktát újramérése, ha a kezdeti laktát emelkedett.
A volumenstátusz és a szöveti perfúzió újraértékelése többféle módon is elvégezhető. Az első a klinikai értékelés, beleértve a vitális jeleket, a kardiopulmonális értékelést, a kapilláris újratöltődést, a pulzust és a bőrvizsgálati eredményeket. Alternatívaként a következő eljárások közül 2 is elvégezhető az információgyűjtés érdekében: a centrális vénás nyomás (CVP) mérése, a centrális vénás oxigénszaturáció (ScvO2) mérése, ágy melletti
kardiovaszkuláris ultrahangvizsgálat elvégzése, vagy a folyadékreakció dinamikus értékelése passzív lábemeléssel vagy folyadékpróbával (SSC). A centrális vénás nyomás (CVP) tükrözi a jobb kamra végdiasztolés térfogatát, az alacsonyabb tendenciájú értékek térfogatcsökkenést tükröznek. A CVP-nek 8 és 12 mmHg közötti tartományt kell elérnie. A ScvO2 a centrális vénás oxigéntelítettséget méri a vena cava superiorból centrális vénás katéteren keresztül gyűjtött vérben. Ez az értékelés a szövetek oxigénszállítása és -fogyasztása közötti általános egyensúlyt tükrözi. A 70%-nál kisebb értékek vagy csökkent szállítást (azaz hipoxémiát), vagy fokozott metabolikus igényt, kivonást és felhasználást (azaz remegést) tükröznek. Szeptikus betegnél a magasabb értékek rossz perfúziót és ezáltal csökkent oxigénkivonást tükrözhetnek szöveti szinten. Az újabb folyamatos ScvO2-katéterek a pulzoximetriához hasonló technológiát tesznek lehetővé a szív jobb oldalára visszatérő oxigéntelítettségi szintek értékelésére. A csökkenő ScvO2-értékek általában a hemodinamikai károsodás jeleit megelőzően észlelhetők, ami lehetővé teszi a korai felismerést és beavatkozást. Az alacsony ScvO2-értékek kezelésére vonatkozó megfontolások a következők: 1) a metabolikus igény csökkentése; 2) az oxigénszállítás növelése; 3) a keringő hemoglobin növelése; és 4) a szívteljesítmény növelése. Az ágy melletti kardiovaszkuláris ultrahang egy másik lehetőség a jobb és bal kamra méretének és kontraktilitásának, valamint a vena cava inferior méretének értékelésére. Mindezek az értékelések meghatározhatják, hogy a beteg megfelelő előterheléssel és szöveti perfúzióval rendelkezik-e.
A szepszis és a szeptikus sokk diffúz endothelkárosodáshoz és érpermeabilitáshoz vezet. Ennek következtében számolni kell a nem kardiogén tüdőödéma és az ebből eredő hipoxémia kockázatával. A 95% feletti SpO2-értékek fenntartása terhes nőknél alapvető fontosságú. Ha mechanikus lélegeztetésre van szükség, a szedáció és/vagy a neuromuszkuláris blokkoló szerek várhatóan befolyásolják a magzati szívfrekvencia (FHR) értékelését.
A szepszis vércukorszint-eltéréshez vezethet. A nem terhes betegek optimális vércukorszint-tartományaira vonatkozó adatok nem meggyőzőek.24 Azonban intézkedéseket kell tenni a terhesség során a hiperglikémiás vagy hipoglikémiás epizódok elkerülése érdekében. A tromboembólia-profilaxist az ellátás korai szakaszában kell alkalmazni. Ha a nőt nem szülészeti intenzív osztályon kezelik, az anya- és magzati medicina szakorvos és az intenzív orvos közötti közös irányítási stratégiákat kell alkalmazni. A fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberekkel való konzultációt is meg kell fontolni.
Magzati állapotfelmérés és szülés
A szepszisben szenvedő és életképes magzatú nő esetében gyakori (ha nem is folyamatos) magzati monitorozás ajánlott. Mint minden diagnózis esetén, a magzati monitorozás csak akkor javallott, ha magzati beavatkozás, beleértve a császármetszést is, szóba jöhet. Szepszisben szenvedő terhes betegnél a keringésnek a méhből való elsikkadása valószínű, ha a szeptikus folyamatot nem lehet megszakítani, nem sikerül megfelelő intravaszkuláris térfogat- és szívtérfogat-optimalizálást elérni, és hipotenzió lép fel. Ezenkívül az intravénás érösszehúzó szerek alkalmazása a MAP javítása érdekében tovább csökkentheti az uteroplacentáris perfúziót. Ez FHR-változásokat és valószínűleg összehúzódásokat eredményez. Koraszülött betegnél a magzati tüdőérés elősegítése érdekében kortikoszteroidok alkalmazását kell megfontolni.
A fertőzés forrásának megszüntetésére és a fertőzés folyamatos terjedésének megállítására irányuló intézkedéseket forráskontrollnak nevezzük. Terhes betegnél a fertőzés forrása lehet a méh, ezért a terhességi kortól függetlenül szükségessé válhat a szülés. Más körülmények között a szülésre vonatkozó döntés több tényezőn alapul, beleértve az anyai állapotjavulás valószínűségét, a szepszis megfelelő kezelésének lehetőségét, amíg a szülés nem történt meg, és a szülés folyamatának az anyai állapotra gyakorolt hatását. A kritikusan beteg terhes nőknél a szülés előnyeire vonatkozó bizonyítékok nagyon korlátozottak, ellentmondásosak és nem meggyőzőek.25,26 A 6. táblázat ismerteti azokat a tényezőket, amelyeket figyelembe kell venni, amikor szeptikus betegnél a szülést mérlegeljük.
Következtetés
A szülészeti betegek körében a szepszis egyre gyakoribb az Egyesült Államokban, és az anyai halálozás egyik vezető oka. A szepszis korai felismerése alapvető fontosságú a betegség szeptikus sokkba való átmenetének megelőzésében és az anyai mortalitás csökkentésében. Ha az állapotot felismerik, akkor a szepszis kezelési csomagok időben történő végrehajtása megvalósítható.
A szepszisben szenvedő betegek azonosítására és a korai beavatkozás megkönnyítésére az anyai életjelek és a klinikai kiváltó tényezők felismerésére tettek javaslatot, azonban további vizsgálatokra van szükség.