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はじめに
妊婦における敗血症と敗血症性ショックの認識と管理は、妊娠していない患者集団ではいくつかの進歩があったにもかかわらず、依然として難題として残っています。 最近の推定では，米国における妊産婦死亡の12.7％が感染症であり，このグループのうち6％が敗血症であると特徴づけられている。 最近の米国のデータによると、感染症は現在、妊産婦死亡の原因の第3位であり、高血圧性疾患や出血による妊産婦死亡とは対照的に、感染症に関連する死亡数は増加傾向にあります1。 本稿では、妊娠中の患者における敗血症の認識方法と病態管理の重要な原則について概説します
Surviving Sepsis Campaign guidelines
Surviving Sepsis Campaignは、現在の科学を敗血症の転帰を改善するための実際の臨床ツールに変換することに焦点を当てた重症患者学会と欧州集中治療医学会による進行中の共同研究です。 2016年に発表されたガイドラインでは、敗血症と敗血症性ショックに定義が簡略化されました2。このガイドラインを制定する際、産科への配慮は特に明記されておらず、利用されたほとんどの科学的データは妊婦を除外していることに注意する必要があります。 したがって、これらのガイドラインを適応する際には、妊娠中の生理的・血行動態的な変化を考慮することが不可欠です。
敗血症の連続性は感染から始まり、中断しなければショックと多臓器不全に進行します。 全身性炎症反応症候群（SIRS）は、基礎となる感染に関連した生理的変化からなり、体温> 38°または< 36℃、心拍数> 90 bpm、RR > 20、または白血球数> 12,000 mm3などが含まれる。 これらの基準は敗血症に非特異的であり、妊娠を含む他の臨床場面でも一般的に観察されるため、敗血症診断にはもはや必要ない。3 敗血症は、感染に対する宿主反応の調節障害によって引き起こされる生命を脅かす臓器機能障害と定義される。 臓器機能障害は、順次（敗血症関連）臓器不全評価（SOFA）スコアが2以上である場合に存在する。 表4は、呼吸器系、血液系、肝系、心血管系、中枢神経系、腎系の機能を評価するSOFAスコアの概要です。4 世界保健機関は、母親の敗血症を妊娠、出産、中絶後、産褥期の感染による生命にかかわる臓器機能障害として定義しています5。 敗血症性ショックは、平均動脈圧を65mmHg以上に維持するために血管圧を必要とし、容積蘇生後に血清乳酸値が2mmol/Lを超える場合に存在します2。複数のオンラインSOFAスコア計算機が利用できます
Sepsis scoring tools
敗血症を早期に認識すると、敗血症管理の3大目的を実施することが可能になります。 6 敗血症による罹患率および死亡率のリスクがある感染患者を特定し、集中治療室（ICU）入室の可能性を予測するためのスコアリングシステムは、救急部、内科・外科、ICUで広く使用されている。 MEWS（Modified Early Warning Score）やqSOFA（Quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score）のようないくつかのスコアリングシステムは、敗血症が疑われる患者のICU入室予測を目的としている。7,8 SOFAスコア、APACHE（Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation）、SAPS（Simplified Acute Physiologic Score）などの他のシステムは、ICU入院患者の死亡予測向けである。 SOFAスコアとqSOFAスコアだけが特に敗血症患者を対象としている。 しかし、いずれのスコアリングシステムも予測モデルに妊婦を含んでいない。 SOFAスコアはICUに入室した患者を対象とし、入室時とその後2時間おきに実施することで有効性が確認されていることに留意することが重要である。 qSOFA スコアは、ICU 以外の場所で敗血症が疑われ、ICU 入室のリスクがある患者を評価するためのものである。
すべての敗血症スコアリングツールは、バイタルサイン、臨床評価、検査パラメーターをさまざまに組み合わせて、病的状態や死亡率を予測し、介入を必要とする患者を特定するために利用されている。 その結果、妊娠中の生理的変化を考慮すると、母体の罹患率が過大評価され、スコアが人為的に上昇することがある。9-13 したがって、これらのスコアリングシステムの適用可能性と妊婦の敗血症の早期認識は、妊娠に対する通常の生理的適応によって複雑になっている。 例えば、血圧の低下、心拍数や白血球数の増加は、敗血症の危険性がある患者において病理学的変化と区別することが困難な変化のほんの一部です3,14。 敗血症患者は ICU 入室者数の 9％を占めていた。 同様に、ブラジルの産科 ICU 集団では、SOFA スコアの最大値が 6 以上であれば、感度 89％、特異度 91％で母体死亡を予測できた16。
表2に概要を示すSepsis in Obstetrics Score（SOS）は、当初、ICU入院のリスクのある患者を特定するために2014年に提案され、妊娠中の生理を考慮した修正も含まれていた17。その後、SOSは前向きに評価されて、スコアが6未満であれば98.6%の陰性予測値を持つことが分かった18。その結果、6未満のスコアはどの患者にはICU治療が必要ないかを予測するのに信頼できると思われる。 しかし，この研究は数が少ないという制約があり，それ以外はICU入室を予測する上で他のスコアリングシステムと変わらないように見えた。
2014年にNational Partnership for Maternal Safetyは，ベッドサイドでの緊急評価とケアの拡大の必要性を示すMaternal Early Warning Criteriaを提案した19 これは，妊娠中の敗血症を含むが，それに限定したものではない合意主導型の勧告であった。 その後、米国のある大病院システムは、母体早期警戒基準ツール（MEWT）の導入後、母体の罹患率が改善したと報告した。 このツールは、母体罹患の最も一般的な4つの原因である敗血症、心肺機能障害、前駆陣痛-高血圧症、出血に対処するために設計されたものです。 体温異常があり、2つ以上の誘因がある患者には、一連の介入が開始され、最終的にはICU入室となり、必要に応じてSurviving Sepsis Campaign Bundlesが実施されました。 産科における病因
妊婦における敗血症の発症に最も関連しそうな基礎疾患は、表3に概説されている。 20 産科の敗血症と頻繁に関連する生物は、β溶血性連鎖球菌、大腸菌などのグラム陰性桿菌、肺炎球菌、インフルエンザAおよびBです21,22 大腸菌は妊娠中の敗血症で最も一般的な病原体です。 また、最近のデータでは、強毒性病原体であるA群レンサ球菌による感染率も上昇しています。 A群連鎖球菌は、しばしば敗血症の連続体に沿って急速に進行し、ショック、罹患、死亡を引き起こします23。妊娠中の多菌感染症もよく見られ、広域抗菌薬投与が必要ですが、最大60％の患者において原因が特定されていません20。 適切な治療には、可能な限り培養主導型の抗感染症薬投与と感染源対策が含まれる。
管理
敗血症が疑われる場合、推奨されるバンドルコンポーネントによる適時の介入と早期の目標指向型治療が必須である。 妊婦に診断基準やスコアリング基準を適用することは難しいが、灌流を維持するための積極的な体液蘇生と抗生物質の適時投与という敗血症管理の原則は適用される。 Surviving Sepsis Campaignのガイドラインでは、敗血症患者に対して達成すべき2つのタイムライン・バンドル・ケアを提示している（表5）。 発症後最初の3時間における管理は以下の通りである。
- 乳酸値の測定
- 抗生物質投与前の血液培養
- 広域抗生物質の投与
- 低血圧または乳酸値4 mmol/L 以上に対する30 mL/kg 晶質液投与
Sepsis bundle components should be initiated regardless of the environment of care.(敗血症治療のための包括的ケアは、治療の環境にかかわらず開始すべきである。 ICU入室を想定して 女性の非侵襲的血行動態評価によって決定されるように、追加量の蘇生処置が必要な場合がある。
これらの目標が達成されると、患者の反応に応じて、適応されれば、介入はますます積極的になる(表5)。 発症から6時間以内の治療目標：
- 容積状態および組織灌流の再評価と所見の記録。
- 初期輸液投与後も低血圧が続く場合（MAP < 65 mmHg）、または初期乳酸値が4 mmol/L以上の場合、
- 平均動脈圧（MAP）≧65 mmHgを維持するための血管拡張薬（初期輸液蘇生に反応しない低血圧に対して）適用
- 初期乳酸値が上昇していれば乳酸値を再計測する。
容積状態および組織灌流の再評価はいくつかの方法で行うことができる。 第一は、バイタルサイン、心肺評価、毛細血管再充填、脈拍、皮膚評価所見を含む臨床評価である。 あるいは、中心静脈圧（CVP）の測定、中心静脈酸素飽和度（ScvO2）の測定、ベッドサイド
心臓血管超音波の実施、または受動的下肢挙上または液体チャレンジ（SSC）による液体反応性の動的評価などの手順のうち2つを実施して情報を収集することも可能である。 中心静脈圧（CVP）は右室拡張末期容積を反映し、低い値は容積減少を反映している。 中心静脈圧は8～12mmHgの範囲にあることが望ましい。 ScvO2 は、上大静脈から中心静脈カテーテルで採血した血液の中心静脈酸素飽和度を測定する。 この評価は、組織での酸素供給と消費との全体的なバランスを反映する。 70％未満の値は、供給量の減少（すなわち低酸素血症）または代謝要求、抽出および利用の増加（すなわち震え）のいずれかを反映する。 敗血症の患者において数値が高いことは、灌流が悪く、したがって組織レベルでの酸素の抽出が減少していることを反映している可能性がある。 新しい持続的ScvO2カテーテルでは、パルスオキシメトリーと同様の技術により、心臓の右側に戻る酸素飽和度レベルを評価することが可能である。 ScvO2値の低下は通常、血行動態の悪化が認められる前に指摘されるため、早期発見と介入が可能である。 低ScvO2値に対する治療法としては、以下が挙げられる。 1) 代謝要求量を減らす、2) 酸素供給量を増やす、3) 循環ヘモグロビンを増やす、4) 心拍出量を増やす。 ベッドサイドでの心臓血管超音波検査は、右心室と左心室の大きさと収縮力、および下大静脈の大きさを評価するためのもう一つの選択肢である。 これらの評価により、患者の前負荷と組織灌流が十分であるかどうかを判断することができる。
敗血症と敗血症性ショックは、びまん性内皮障害と血管透過性を引き起こす。 その結果、非心原性肺水腫とそれに伴う低酸素血症のリスクを予期しておく必要がある。 妊婦のSpO2値を95％以上に維持することが重要である。 機械換気が必要な場合、鎮静剤および/または神経筋遮断剤が胎児心拍数（FHR）評価に影響を与えることが予想される。
鎮静剤は、血糖値の変化を引き起こす可能性がある。 非妊娠患者における至適血糖値範囲に関するデータは、結論が出ていない。24 しかし、妊娠中の女性における高血糖または低血糖のエピソードを避けるための措置を講じる必要がある。 血栓塞栓症の予防は、治療の初期に実施する必要がある。 産科以外のICUで管理する場合は、母体胎児医学専門医と集中治療専門医による共同管理戦略を実施すべきである。
胎児評価と出産
敗血症で胎児が生存している女性では、頻繁な（継続的ではないにしても）胎児モニタリングを行うことが推奨される。 あらゆる診断と同様に、胎児モニタリングは帝王切開を含む胎児への介入が考慮される場合にのみ適応される。 敗血症の妊娠患者において、敗血症のプロセスを中断できず、十分な血管内容積および心拍出量の最適化が達成されず、低血圧が発生すると、子宮からの循環シャントの可能性が高くなる。 さらに、MAPを改善するために血管収縮剤を静脈内投与すると、子宮卵管灌流をさらに低下させる可能性がある。 その結果、FHRが変化し、収縮が起こりやすくなる。 早産患者においては、胎児の肺成熟を促進するために副腎皮質ステロイドを考慮すべきである。
感染源を除去し、継続的な感染の伝播を止めるための対策は、ソースコントロールと表現される。 妊娠中の患者の感染源は子宮である可能性があり、そのため妊娠年齢に関係なく娩出が必要となる。 その他の状況では、母体の改善の可能性、未出産の間に敗血症を適切に治療する能力、出産プロセスが母体の状態に及ぼす影響など、複数の要因に基づいて出産するか否かを決定することになる。 25,26 表6は、敗血症患者の分娩を検討する際に考慮すべき因子の概要を示している。
結論
産科患者における敗血症は米国で増加しており、母体死亡の主要原因である。 敗血症の早期発見は、敗血症性ショックへの病勢進行を防ぎ、妊産婦死亡率を低下させるために不可欠である。
母体のバイタルサインと臨床的誘因は、敗血症患者を特定し、早期介入を促進するための努力として提案されていますが、さらなる研究が必要です。