この症例は、AFEが疑われる状況での凝固障害の管理に対する粘弾性ポイントオブケア凝固分析器の使用の潜在的利点を実証しています。 合法的な人工妊娠中絶は、ほとんどの場合、外来で行うことができる安全な処置ですが、私たちのケースは、AFEを含むまれな妊娠関連合併症が起こり得ることを臨床家に思い出させるものでもあります
妊娠に関連した心血管虚脱と深い凝固障害に直面したとき、AFEは、肺塞栓、心筋梗塞、麻酔合併症、アナフィラキシー、急性大量出血とともに、鑑識診断で検討されるべきです . 凝固障害が心血管系機能障害と関連しており、我々の症例のように大量出血が除外された場合、AFEを疑うべきである。 古典的には、低酸素、低血圧、および凝固障害の臨床的三徴候が AFE で見られ、一般的な症状には、呼吸困難、チアノーゼ、および意識喪失が含まれる。 しかし、この 3 要素は普遍的に存在するわけではない。 AFE の診断は、臨床症状に依存する除外診断であり、AFE を確認するための信頼できるゴールドスタンダード検査は、現在存在しないからである。 インスリン様成長因子結合タンパク質-1などのバイオマーカーが診断の助けになることに関心が高まっている。
分娩時に発生することが最も多いが、AFEは合法的な医学的および外科的中絶、自然流産、および羊水穿刺やアムニオインヒュージョンなどの産科処置で報告されている。 外来施設での患者の看護中に AFE が疑われる場合は、速やかに病院への搬送を手配し、搬送を待つ間に患者の酸素供給と換気を十分に行い、出血と凝固障害の徴候がないかどうかを監視することに注意すべきである。 AFEは急性肺炎（右心室の著しい拡張と運動低下）、次いで心原性肺水腫のリスクを伴う左心室不全を伴うため、体液過多を避けるべきである。
このケースでは、出血の別の病因の証拠のない処置後の進行中の膣出血、子宮頸部の小さな外傷からの不釣り合いな滲出、進行中の膣出血の設定における膣内または会陰パッドに凝血がない、急性低血圧および低酸素、そしてAFEに対する臨床的懸念に基づいて凝固障害が疑われています。 凝固障害が懸念される場合、播種性血管内凝固障害への進行の可能性を検討する必要がある。 凝固障害の初期評価には、従来の凝固プロファイルの実験室測定が使用されていた。 残念ながら、凝固異常の正式な検査評価は時間がかかり、また、出血が激しい場合、凝固異常の悪化や出血のリスクを考えると、結果を待つ間に治療を遅らせることは適切でないことが多い。 さらに、凝固プロファイルが急速に変化するため、検査結果の臨床的評価が複雑になることがある。 ベッドサイドでより迅速に、低コストで凝固状態を評価するために、臨床医はリーホワイト全血凝固試験（すなわち、「赤色蛍光管試験」）を用いることができる。 室温での凝固時間が10分以上であれば、凝固障害を示唆し、1時間以内の凝固塊の溶解は線維素溶解を示唆する。 全血凝固検査は、凝固障害の有無を迅速に判断するための検査室評価の補助として有用であるが、因子特異的なガイダンスを提供することは不可能である。 凝固障害または重度の出血の臨床的証拠がある場合、検査評価を待たずに、赤血球、新鮮凍結血漿、血小板を1：1：1の割合で大量輸血プロトコルを早期に開始することが推奨される。
粘弾性ポイントオブケア凝固分析の使用は、費用や専門知識の制限もあり、産科では普及していませんが、妊娠関連の凝固障害管理におけるその有用性が認識されつつあります。 人工妊娠中絶後のAFEが疑われる状況での凝固障害に関する私たちの報告は、正期産時のAFE関連凝固障害の管理における粘弾性ポイントオブケア凝固分析装置の潜在的有用性を強調する最近のいくつかの事例報告に加えています。 粘弾性POC凝固分析装置があれば、従来の臨床検査や全血凝固検査と比較して、より効率的で的を絞った凝固の評価が可能になります。 粘弾性POCには様々な解析チャンネルがあり、血栓の形成から溶解までの全血凝固を、強度と安定性の評価を含め、グラフィカルかつ定量的に表示することができます。 FIBTEMチャンネルは、血漿フィブリノゲン濃度および血栓強度と相関があり、凍結沈殿物／濃縮フィブリノゲン療法を開始すべきかどうかを表示します。 EXTEMチャンネルは外因性凝固経路を検査します。EXTEM CTはプロトロンビン時間と相関があるため、新鮮凍結血漿を投与すべきかどうか、EXTEM曲線A10は血小板数および機能と相関があることを臨床医は知ることができます。 APTEM曲線とEXTEM曲線を比較すると、線溶が進行しているかどうか、抗線溶薬が投与されるべきかどうかという情報が得られます。 今回の症例では、産後出血の悪化に関係する低フィブリノゲン血症がROTEM®開始後5分以内に診断されたため、検査結果が出る前にフィブリノゲンの補充を迅速に行うことができました。 粘弾性POCAで管理されたAFEが疑われる他の症例でも、同様に著しい低フィブリノゲン血症が認められ、その是正が目標とされました。 標準的な大量輸血プロトコルを開始して検査評価を待つよりも、可能であれば、粘弾性ポイントオブケア凝固分析装置の使用を妊娠関連の凝固障害への対応を調整するために考慮すべきです
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