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編集者注：以下の解説では、Steven S. Sharfstein, M.D. が、Hospital and Community Psychiatry の1966年9月号から転載された611ページの記事について論じています。 1966年の論文では、ウォルター・E・バートン医学博士が、地域精神医療センターを設立するケネディ・ジョンソン法が一因となり、地域精神医療のトレンドがもたらされたことを述べている。 Sharfstein博士は、重症で持続的な精神疾患を持つ人々のケアに連邦政府が関与することの意味、この集団に対する新しいタイプの治療の必要性、さらにはコンピューター記録の時代における守秘義務をめぐる現在の論争まで理解したBarton博士の先見の明を指摘している。 また、Sharfstein博士は、Barton博士が予見できなかったいくつかの傾向についても論じている。

コスト主導の医療市場において、精神医学と、より広くはメンタルヘルスは、他の医学分野よりも大きな打撃を受けている。 民間の健康保険の給付は大幅に削減され、公的な精神保健制度は、州によって程度の差はあるものの、崩壊状態にあります。

マネージドケア革命では、特に病院と医師という2つの医療分野が攻撃を受けてきました。 マネージドケアは、1960年代と1970年代の地域精神医療革命のような美辞麗句を並べることはあっても、その実質的な内容は皆無である。 マネージドケアは、経費削減と株主価値の向上のために、低レベルのケアと低コストの専門家を重視し、その結果、行動医療産業はますます統合されることになった。 しかし、コスト削減の一方で、アクセスや質はどうなのか。

一方、地域精神保健の根底にある社会哲学は、すべてのアメリカ人が質の高いケアを受けられるようにすることと、地域治療にもっと資源を配分することを強調している。 これらの資源の不足の増大と医療へのアクセスにおける全体的な危機が、地域精神保健運動の歴史における興味深い岐路に我々を導いているのである。 この論文では、歴史と新しいミレニアムで我々が直面している現実に照らして、この運動の評価を行う。

1960年代は、大きな社会的発酵、理想主義、そして希望の時代であった。 ジェフリー・ゲラー博士（1）は、本誌1月号で過去半世紀の精神科医療を包括的に総括した。 本誌のタイトルの変更を含む大きな変化についての彼のレビューは、脱病院化（deinstitutionalizationというより良い言葉である）、コミュニティケアと治療、経済、その他の重要な政策問題が、数十年にわたって患者のケアに影響を与えたことを強調している。 ジョン・F・ケネディ大統領(2)は、1963年2月5日の議会への特別メッセージで、「精神障害者のケアにまったく新しい重点とアプローチを導入する」という国家精神保健プログラムを提案し、非常に楽観的な考えを表明した。 1963年の精神遅滞施設および地域精神保健センター建設法（公法88-164）は、ケネディ大統領が暗殺されるわずか数週間前に署名された。 1966年9月、ウォルター・バートンの論文「地域精神保健プログラムの動向」（3）が発表される頃には、CMCの建設とスタッフ配置に対する最初の連邦補助金がすでに出されていた。 バートンは、1960年代のケネディ・ジョンソン法成立時にアメリカ精神医学会の医局長を務めた、20世紀のアメリカ精神医学の先見的な巨人である

1960年代は公民権運動とベトナム戦争による社会的発酵が顕著であった。 バートンが論文を書いた当時、戦争は国家的な議題と国家の資源をますます消費し始めていた。 本稿では、精神医学、公共政策、地域精神保健におけるその後の発展に照らして、地域精神保健に関する数百の論文のうちの一つであるバートンの論文について、コメントと考察を行う。 バートンはどの程度、真の傾向を予測していたのだろうか。 この概念を支える連邦政府の役割の大きな変化、精神障害者に対する州の支援と政策の変化、民間のマネージドケアによるケアと治療へのアプローチの変化に照らして、地域精神保健に何が起こったのか。 「799>

バートンは、精神疾患と依存症の治療のための代替的アプローチとケアの場の開発において、連邦政府の新しい指導的役割を担う、良心的、倫理的、かつ優れた立役者であった。

1963年にケネディ大統領が署名した公法88-164は、1854年のフランクリン・ピアース大統領による「無窮精神病者法案」の拒否権メッセージで示された、州の精神障害者サービスに対する109年間の連邦政府の不介入を覆した。 この法案は、19世紀半ばにドロシア・ディックスによって書かれ、推進されたもので、「困窮し、治療可能で、治癒不可能な精神障害者の救済と支援」のために土地を提供するものであった。 この法案が議会で可決されたことは、ディックスとその仲間たちが、精神疾患に対する「道徳的治療」のアプローチを重視したアシルムを提供しようとした、6年以上にわたる熱心な活動の成果であった(4)。 ディックスの亡命運動は、19世紀のアメリカで一般的であったように、精神病患者を刑務所や貧民窟、あるいは路上生活に追いやるのではなく、思いやりと配慮に基づいた、より人道的な治療の必要性を強調したものであった。 この運動は、社会的接触、運動、労働を取り入れた秩序ある日常生活が、悪魔の憑依を取り除く努力や他の極端な体罰よりもはるかに人道的かつ効果的に精神障害を治療できると主張した（4）

Pierce 大統領（2）は、その拒否権メッセージで、「もし議会が困窮した精神障害者のための規定を作る権限を持つならば、公共の恩恵のすべての分野は連邦政府の配慮と文化に開放されている」と述べている。 しかし、憲法上、連邦政府を合衆国全体の公益事業の偉大な監督者とする権威を見出すことはできない」

ピアースの拒否権によって、ディクスは州ごとに、州税で支援される公立精神病院の設立を求める運動を再開することになった。 30年以上にわたる彼女の提唱により、18州に32の病院が設立された。 19世紀後半、アメリカへの移民の波が押し寄せ、地域社会や家族が精神障害者の治療費を州の支援する施設にシフトする機会を得たことで、これらの精神病院は小規模な治療プログラムから大規模な保護施設である公立病院へと変化していったのである。 その100年後、ピアースの拒否権は、健康と障害の分野で連邦政府の存在が増大することによって、わずかに逆転した。 1954年、議会は社会保障法第2編「障害者所得プログラム」を可決し、アイゼンハワー大統領が署名した。 社会保障法第2編は、将来の重要なタイトルである第18編メディケア、第19編メディケイド、第16編補助的保障所得プログラムを先取りしており、連邦政府は「公的慈善事業の偉大な管理者」となり始めた。 これら3つの法律は1960年代と1970年代に成立した(5)。

1950年代半ばまでに、米国では公的庇護精神医学のピークに達し、50万人以上のアメリカ人が州の支援する施設に入所していた(6)。 平均在院日数は数年単位で、多くの患者が生涯をこうした施設コミュニティで過ごすことを予期していた。 ジャーナリスティックな暴露記事、精神薬理学の革命を起こしたクロルプロマジンの米国への導入、ブルークロス・ブルーシールドによる一般病院での入院精神医学の適用決定、アイゼンハワー大統領による精神障害者のケアに関する大規模な研究(7)などが脱施設化という動きにつながったのである。 彼は、保健・精神衛生政策においておそらく最も重要なポイントである、”service follows the dollar “を強調したのである。 彼は、メディケアとメディケイドプログラムが、コミュニティメンタルヘルスの理想主義的な概念の成否を左右し、今後30年間は精神保健政策を支配することになることをすでに知っていたのだ。 地元のコミュニティは、数年間（当初は5年間、その後8年間）にわたって減少する連邦資金を申請した。 代替資金、特に第三者による支払いは、減少する連邦助成金に取って代わることが期待された。 これらのプログラムは、75,000人から200,000人の集住地域を対象とし、入院サービス、外来サービス、デイケア、救急サービス、相談・教育サービスの5つの必須サービスを提供するものであった。 国土は3,000の地域に分けられ、1960年代には1970年代半ばまでに国土全体がカバーされることが望まれていた。 しかし、それは実現しなかった。

1970年代を通じて、CMHCプログラムは、健康関連および非健康関連の多くの緊急国内プログラムと競合していた。 リチャード・ニクソンはこのプログラムを廃止しようとしたが、民主党の議会から拒否された。 議会は、精神保健センターの要件を追加する修正案を可決したが、新たに必要とされるサービスの費用や、当初想定された期間内に国土の半分をカバーするのに必要な資金を計上することはなかった。 1977年、ロザリン・カーター大統領夫人が委員長を務める「精神保健に関する大統領委員会」の中で、CMHCプログラムの再評価が行われた。 追加資金を投入してプログラムを再活性化し、1970年代に入院を解除された何万人もの人々のためにプログラムを振り向けることが決定された。 1980年の精神保健システム法（公法96-398）は、ケネディの原案に新たな意味を見出そうとするもので、1980年の選挙のわずか1カ月前に署名された

バートンが予想できなかったのは、1980年代のレーガン革命と、サービス提供における連邦政府の役割をより限定したフランクリン・ピアースの概念の再来である。 地域社会に対する連邦政府のカテゴリー別補助金制度は、州に対するブロック・グラント（地域補助金）となった。 レーガンは、1980年にMental Health Systems Actを廃止し、連邦政府の指導的役割を大幅に制限し、脱入院が行われ、患者が地域の精神保健プログラムで治療されるようになると、施設予算の再計画は州に委ねられることになった

20世紀末、我々は、地域の精神保健サービスの支援における連邦政府と州の役割に深い両義性を残した。 連邦政府が最近、連邦職員の健康保険加入に平等を求める決定をしたこと（クリントン政権のイニシアチブ）は、地域精神保健運動における連邦政府のリーダーシップの復活を示す最近の一例に過ぎない。 もうひとつは、マネージド・ケアのための患者の権利章典に関する現在の議論である(8)。

地域精神保健の実践

バートンは、地域で提供されるサービスの成否に大きな影響を与え続けている臨床実践におけるいくつかの重要な要因を指摘した。

-急性期病院から退院した患者の積極的なアフターケアと積極的な配置の必要性

-重症で持続的な精神病患者に対する抗精神病薬の長期投与の必要性

-短期のエピソードに対応するための急性期病院の増床の必要性

-家庭医の不十分な処方パターンと地域で働く臨床医の増加の必要性。

これらの問題は、外来患者サービスに対する保険給付の有無が地域精神保健の重要な要素であるため、今日も診療を悩ませ続けている。 バートンは、1980年代のアサーティブ・コミュニティ・トリートメントのアプローチを先取りしていた(9)。 サービスはドルに従う」ものであり、差別的な保険適用は、地域ベースのアプローチの成功にとって大きな障害であったし、今もそうであるため、外来診療は財政的に問題があるままである。 連邦政府の助成金減少に代わる支援源を見つけることの難しさは、連邦政府の地域精神保健センタープログラムの当初の設計にあった最も危険な欠陥を露呈するものであった。 何人かの知識のあるオブザーバーが強調しているように、CMHCは、精神病院から退院した患者がしばしば支払い能力なしでセンターに到着するにもかかわらず、その患者を治療するという期待は、過度に理想的であることが判明した(10)。

しかし、資金不足にかかわらず、Bartonの1966年の論文で示された臨床とプログラム上のアイデアは今日の実践に依然として関連している。 24時間体制の入院治療に代わるデイホスピタル、迅速にアクセスできる緊急精神医療サービスの必要性、危機管理型および長期的な代替住居ケアの利用可能性、文化的な情報に基づく、年齢別のニーズに合った治療などである。 バートンは、「それぞれのコミュニティの中で、目標は同じでなければならない」と書いています。 あらゆる年齢層、あらゆる種類の病気の患者を対象に、個別の治療とリハビリテーションを行います。 援助は、必要性が認識された時点から、問題が許容できる程度に解決されるまで継続されなければならない。 どのようなサービスでも受ける資格のある人は、必要とするすべてのサービスを受ける資格がなければならない。 理想的には、治療のある段階でのケアを担当する療法士が、病気の他のすべての段階でも患者を担当し続けることである。” 今日の管理医療市場で質の高いサービスを提供するという課題を、これ以上うまく言い表せるものがあるでしょうか。 彼は、地域精神保健センターは、公的施設からの退院患者や重篤で持続的な精神障害者のニーズに応えることを優先しなければならないと考えていた。 しかし、地域の市民諮問委員会は、より重症度の低い人々へのサービスを優先していたため、この考え方はむしろ理想主義的であった(11)。 バートンは、「国民は、地域社会に苦痛を与え、自分自身や他人を危険にさらす可能性のある重症精神障害者のために、少ない精神医療資源のほとんどを使うことを期待している」と述べているが、これはむしろ希望的観測であった。 国民は、精神疾患のために働くことができない人々についても懸念しています。 しかし、個人的に問題を抱えながらも、機能する人々への支援は、優先順位が低い。 4797>

バートンは、1960年代にすでに現れ始めていた、地域社会の精神衛生費を使うための最良のアプローチとしての社会工学と予防の傾向に対して、明らかに懐疑的であった。 彼は、”しかし、もし行動科学と医学が提供する証拠の重みが、社会システムの操作が精神疾患の発生を減らすことを証明できるならば、我々の資源の多くはこの種の予防にシフトされるだろう “と述べている。 しかし、多くの精神科医は1960年代に落ち着きを取り戻し、社会行動志向で、家賃ストライキやその他の貧困を解消し、地域社会の人々に力を与えるための社会的抗議行動を「メンタルヘルス」サービスだと感じていたのです。 彼らは、人種差別をなくすことが、特定の治療プログラムよりも、精神衛生や精神疾患の予防に大きな効果をもたらすと考えたのである。 バートンは、「私たちは、依存を防ぎ、貧困をなくし、高齢者をケアし、非行をコントロールすることを望んでいる。 そのためにはどうしたらいいか。 しかし、バートンは、その時代と場所の不公平に絶妙に敏感であった。 医学や精神医学における女性の割合が少ないこと、少数派の医師に対する長年の偏見、文化的に有能な治療アプローチの欠如などは、地域の精神保健が生き残る望みがあるならば、医学と精神医学における指導者が非常に積極的に取り組まなければならない分野だと彼は感じていた。

精神科医の役割

連邦政府の支援と、多くの非医療系精神保健専門家、特に心理学者、ソーシャルワーカー、看護師の訓練への並行支援により、地域ベースのケアへのアクセスが劇的に増加したため、これらの地域精神保健センターにおける精神科医の場所と役割が変化しました。 この傾向は、1966年のバートンには予想できなかった。

当初、精神保健センターは、地域精神保健に対する全体的な連邦政策と同様に、すべて精神科医の指導者によって指揮されていた。 しかし、非常に急速に、政治的イデオロギーと財政的現実が相まって、地域精神保健センターの脱医療化が進み、予防と社会工学的アプローチが重視されるようになったのである。 精神科医は、あまりにもエリート主義的で、費用がかかりすぎ、社会変化の現実から離れすぎていると考えられたのである(12)。 地域精神保健センターに雇用されていた人たちは、投薬管理の役割に追いやられており、これは、広く世界の多くの精神科医にとってのマネージドケアの将来を予見させるものであった。 彼は、地域ベースのプログラムにおいてより多くの情報が収集され、保存されるにつれて、それを保護する必要性が生じることを理解した。 そして、患者が個人的な問題を抱えながら精神科医に相談する際に期待される守秘義務に対して、情報システムがどのような課題をもたらすかを理解したのです。 アメリカ精神医学会で、彼は国立精神衛生研究所の支援を受けて、患者の秘密を守るにはどうしたらよいかという4年間の研究を開始した

バートンは、電子時代とプライバシー問題を次のように述べて予期していた。 「保険会社はそれを必要とし、企業の人事部門はそれを必要とし、患者や顧客自身は自分の病気に関する特定の情報を得る権利を持っている。 私たちは、与えられた使命を果たすために不可欠な情報を共有することができ、同時に、自分の病気のある側面を秘密にしておくという患者の権利を侵害しないような、新しい秘密保持の基準を開発しなければならない”。 21世紀の幕開けに医療記録のプライバシーについて集中的に議論する中で、この特定の問題は、現場と地域精神保健の主要な優先事項として再浮上してきた。

結論

地域精神保健は、急速に変化する公的・民間市場で生き残るために戦っている。 旧来の連邦政府主導の地域精神保健センターの多くは、現在、地域行動医療機関、またはCBHOと呼ばれ、精神保健治療、依存症治療、プライマリーケアの側面を調整し統合することを主機能としている。

監視下住宅と組み合わせた心理社会リハビリテーションアプローチの成功は、ホームレスや刑務所にいる深刻な精神障害者の継続した公衆衛生災害と対照的である。 Dorothea Dixが今日のアメリカを再訪したら、ショックを受けるだろう。 ゲラー（1）が控えめに言うように、「私たちは、ケアの場所に関する懸念に凝り固まったまま、それをケアの人間性、有効性、質と混同している」のである。 ほとんどのケアは外来で行われるため、21世紀の地域精神保健の大きな課題は、治療を受けず、治療に抵抗し、疎外され、貧困に陥る人々の問題に取り組むことである。

精神病院の再発明や統合失調症やその他の深刻な精神疾患に対する魔法の弾や治療法の発見なしに、地域ケアのための十分な財政支援とともに精神保健政策とサービスに依存する必要があるのである。 バートンの「サービスはドルに従う」という格言は、私が考えるように、マネージド・ケアが精神保健政策における一時的な異常であるならば、重要な意味を持ちます。

シャーフスタイン博士は、シェパード・プラット・ヘルス・システム（6501 North Charles Street, P.O. Box 6815, Baltimore, Maryland 21285-6815）の社長、医療ディレクター、最高経営責任者である（電子メール、）。 また、ボルチモアのメリーランド大学の精神医学の臨床教授でもある。