Anche se le lenti intraoculari toriche sono considerate un’opzione “premium” – che può avere un profondo impatto sulla visione di un paziente – esse comportano molti meno potenziali compromessi visivi rispetto alle opzioni premium come le IOL multifocali. Ciononostante, richiedono uno sforzo in più e la gestione di un’insidia occasionale. Con questo in mente, diversi chirurghi con una vasta esperienza nell’impianto di IOL toriche rispondono a 11 domande chiave per assicurarsi di avere pazienti felici con IOL toriche.
1. Cosa dovrei usare per determinare il potere torico e l’orientamento?
Y. Ralph Chu, MD, fondatore e direttore medico del Chu Vision Institute a Bloomington, Minnesota, e professore associato aggiunto di oftalmologia presso l’Università del Minnesota, dice che la misurazione più critica quando si impianta una lente torica è la topografia. “Questa non solo definisce l’entità dell’astigmatismo corneale sulla superficie corneale anteriore, ma aiuta anche a definire il tipo di astigmatismo – regolare o irregolare”, dice. “Quando si pensa di impiantare una IOL torica, i chirurghi devono passare dal guardare l’astigmatismo nella refrazione del paziente a vedere cosa rivela la topografia.”
Il dottor Chu nota che la cheratometria non è sufficiente. “La cheratometria è il modo classico di misurare l’astigmatismo, e oggi la maggior parte di noi calcola il potere della lente utilizzando strumenti avanzati come lo IOLMaster o il Lenstar che tengono conto della cheratometria”, dice. “Tuttavia, fare affidamento solo su qualcosa come la cheratometria non è sufficiente. La topografia corneale è essenziale, soprattutto nei pazienti che hanno avuto una precedente chirurgia refrattiva corneale.”
George Waring IV, MD, FACS, fondatore e direttore medico del Waring Vision Institute a Mount Pleasant, South Carolina, ritiene che sia essenziale basare la scelta della lente torica su almeno due misure. “Per misurare la grandezza e l’orientamento”, dice, “si dovrebbe usare la biometria ottica e la tomografia o la topografia basata sul placido”.
David F. Chang, MD, un professore clinico presso l’Università della California San Francisco e in pratica privata a Los Altos, California, dice che nella sua esperienza, il singolo fattore più importante quando si calcola la correzione torica è quello di utilizzare il calcolatore torico Barrett. “Il calcolatore torico di Barrett utilizza le letture cheratometriche ottenute dall’esame e poi effettua un aggiustamento teorico per l’astigmatismo corneale posteriore”, spiega. “Il calcolatore torico di Barrett è disponibile online attraverso i siti web dell’American Society of Cataract and Refractive Surgery e dell’Asia Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons. È anche integrato nei biometri IOLMaster 700 e Lenstar LS 900.”
Il dottor Chu aggiunge che prendere più di due misure preoperatorie non è solitamente necessario; lo fa solo in base al singolo paziente. “Nella nostra pratica, abbiamo la possibilità di prendere più misure su diversi dispositivi per raccogliere più dati sull’astigmatismo di un paziente”, dice. “Questo può essere utile per determinare se alcuni pazienti sono buoni candidati per una IOL torica, specialmente i pazienti che hanno avuto una precedente correzione laser della vista. Ma come minimo, una buona topografia corneale è essenziale nella valutazione preoperatoria dei pazienti che cercano una IOL torica.”
2. L’astigmatismo misurato nella rifrazione manifesta è importante?
“La saggezza convenzionale dice di ignorare l’astigmatismo refrattivo”, nota il dottor Waring. “Tuttavia, abbiamo una filosofia diversa nella nostra pratica, perché operiamo su pazienti sempre più giovani, trattando la cataratta e la sindrome del cristallino disfunzionale.
“Una ragione per cui i chirurghi hanno trascurato la rifrazione manifesta è che la lente, che può contribuire all’astigmatismo totale, viene fuori”, spiega. “Tuttavia, abbiamo scoperto che la rifrazione manifesta è utile per prevedere il contributo astigmatico della cornea posteriore. Può fornire indizi su quanto aggressivo dobbiamo essere in termini di affrontare l’astigmatismo contro-regola o obliquo. Per esempio, se qualcuno ha un astigmatismo contro la ruota, non è raro rilevare il contributo della cornea posteriore nell’astigmatismo refrattivo. Questo può dirci che abbiamo bisogno di trattare l’astigmatismo corneale totale in modo più aggressivo”
3. Cosa rende qualcuno un cattivo candidato per una IOL torica?
“Eviterei di impiantare una lente torica in un occhio con un astigmatismo marcatamente irregolare, dove la rifrazione manifesta non riesce a neutralizzare l’astigmatismo”, dice il dottor Waring. “L’astigmatismo irregolare può essere raggruppato in due tipi: asse radiale distorto e bowtie asimmetrico. Negli occhi con uno di questi due tipi, una lente torica dovrebbe essere usata con cautela.
“Se l’astigmatismo è un bowtie asimmetrico, è vero che una IOL torica potrebbe aiutare a debulkarlo”, continua. “Tuttavia, in un esempio estremo come il cheratocono, si dovrebbe avere un’attenta discussione con il paziente, perché in seguito potrebbe aver bisogno di portare una lente a contatto rigida o ibrida speciale. Impiantare una lente torica in quella situazione ha reso l’astigmatismo molto più complesso dal punto di vista ottico.”
Il dottor Chu è d’accordo. “Sarei cauto nel mettere una lente torica in un occhio con astigmatismo irregolare”, dice. “Questo include occhi con cheratocono o degenerazione marginale pellucida. Se l’astigmatismo residuo deve ancora essere corretto e il paziente ha bisogno di una lente a contatto, la lente richiesta potrebbe essere una lente complessa come una lente a contatto bi-torica. Queste possono essere più difficili da applicare e sono più costose. Bisogna pensare a cosa succederà dopo l’intervento se il paziente desidera un’ulteriore riduzione dell’astigmatismo.”
4. Quanto conta l’astigmatismo della superficie posteriore della cornea e come dovrei tenerne conto?
“Le IOL toriche esistono da abbastanza tempo che la maggior parte di noi sa che c’è una componente di astigmatismo corneale posteriore che dobbiamo prendere in considerazione”, dice il dottor Chu. “Molti studi stanno passando a strumenti che possono esaminare sia la superficie anteriore che quella posteriore della cornea e calcolare il potere corneale totale. Questo è importante quando stiamo cercando di mettere a punto i risultati, ma come minimo, nella valutazione iniziale si deve guardare una topografia della superficie anteriore per determinare la candidatura per una IOL torica e il suo posizionamento.”
Il dottor Waring ritiene che tenere conto del contributo refrattivo della cornea posteriore sia essenziale. “È importante capire come funziona l’astigmatismo posteriore”, osserva. “Tende a comportarsi in modi prevedibili, quindi nella maggior parte dei casi è possibile tenerne conto senza avere una misura esatta”.
“La grande maggioranza delle persone ha naturalmente un astigmatismo corneale posteriore con la regola”, spiega. “Rifrattivamente, questo crea un astigmatismo contro-regola perché la cornea posteriore si comporta come una lente negativa. Di conseguenza, dobbiamo essere più aggressivi quando trattiamo l’astigmatismo topografico della superficie anteriore contro la regola, e meno aggressivi quando trattiamo l’astigmatismo con la regola.
“Va notato, tuttavia, che i pazienti che hanno un astigmatismo with-the-rule tendono ad essere più prevedibili in termini di determinazione del contributo della cornea posteriore”, continua. “Questo contributo è meno prevedibile quando l’astigmatismo è obliquo e ancora più imprevedibile quando è contro la regola. Fortunatamente, gli attuali progressi nella tecnologia e nella diagnostica ci permettono di misurare direttamente il contributo della cornea posteriore, in termini di grandezza e orientamento.”
Il dottor Chang ribadisce che il calcolatore torico Barrett utilizza le letture cheratometriche ottenute dall’esame e fa un aggiustamento teorico per l’astigmatismo corneale posteriore. “L’astigmatismo corneale posteriore non solo influenza la quantità di potere torico ottimale, ma anche l’asse per l’astigmatismo obliquo”, sottolinea. “Inoltre, la IOL Master 700 ha ora un software ‘TK’ che misura la cheratometria totale combinando le curvature corneali anteriori e posteriori. Quest’ultima viene dedotta combinando lo spessore corneale, come determinato dall’OCT, con le letture della cheratometria telecentrica.”
Il dottor Chang aggiunge che uno studio di Tiago Ferreira, MD, e colleghi ha dimostrato che la misurazione diretta della curvatura corneale posteriore non ha prodotto risultati migliori rispetto alle regolazioni teoriche del calcolatore torico di Barrett.1 “In ogni caso”, dice il dottor Chang, “non ignorerei assolutamente l’astigmatismo corneale posteriore. L’uso del calcolatore torico di Barrett è molto importante e, secondo la mia esperienza, molto affidabile.”
Il dottor Chu dice che, come clinico, ritiene che trascurare il contributo della cornea posteriore possa non fare una grande differenza nel risultato per molti pazienti. “Tuttavia, nella nostra pratica la guardiamo in ogni paziente”, dice. “È un passo che devi fare se vuoi migliorare i tuoi risultati. Aiuta a minimizzare le sorprese e migliora la percentuale di pazienti che vedono bene senza occhiali dopo l’impianto di IOL toriche.”
Il dottor Waring aggiunge che è bene puntare a lasciare circa 0,25 D di astigmatismo con la regola. “Questo perché l’astigmatismo della cornea anteriore si sposta di poco con l’età dell’occhio, da con-regola a contro-regola”, spiega. “Lasciando una quantità molto piccola di astigmatismo con-la-regola aiuterà a compensare questo cambiamento nel tempo.”
5. I segni di inchiostro sono sufficienti per ottenere un allineamento intraoperatorio accurato?
Il dottor Chu sottolinea che ottenere il giusto orientamento dell’asse è fondamentale. “Una piccola percentuale di occhi ruota un po’ quando il paziente passa dalla posizione seduta a quella supina”, nota. “Quindi, avere una tecnica che mantiene l’asse di orientamento allineato è fondamentale. Penso che le tecniche di marcatura manuale funzionino ancora nelle mani di un chirurgo esperto, ma ci sono stati diversi progressi tecnologici che possono aumentare la precisione dell’allineamento. Nel nostro studio, per esempio, usiamo il sistema di guida Callisto. (Vedi immagine, pag. 29.)
“Ci sono molti sistemi avanzati là fuori”, continua. “Mi piacciono le tecnologie markerless che utilizzano l’allineamento digitale basato su un’immagine corneale preoperatoria che può essere applicata in tempo reale durante l’intervento. Gli studi hanno dimostrato che queste tecnologie sono effettivamente più accurate dei metodi di marcatura manuale. Tuttavia, questo non significa che usare la marcatura manuale sia una cosa negativa. Ho visto alcuni dispositivi di marcatura manuale che funzionano bene, e alcuni chirurghi hanno buoni risultati anche solo utilizzando le linee guida anatomiche.”
Il dottor Chang concorda sul fatto che affidarsi alla marcatura con inchiostro a penna può essere meno che ideale. “Uno studio di Yasushi Inoue, MD, e colleghi2 ha dimostrato che il 28% del disallineamento medio netto delle IOL toriche a un anno è dovuto al disallineamento chirurgico, piuttosto che alla rotazione postoperatoria”, dice. “I chirurghi in questo studio hanno usato una marcatura a inchiostro eseguita con una lampada a fessura preoperatoria. Nella mia esperienza, la registrazione digitale dell’asse è un grande miglioramento rispetto alla marcatura a penna a mano libera dell’asse orizzontale. Usiamo il sistema Callisto di Zeiss, che registra l’immagine dal vivo dal microscopio Lumera 700 di Zeiss con un’immagine ottenuta dalla valutazione
IOLMaster 700.”
Per garantire un allineamento accurato, il dottor Waring dice di utilizzare un marchio di registrazione intrastromale torica fatto con un laser a femtosecondi. “Si stanno sviluppando sistemi per l’allineamento torico che registreranno la tomografia preoperatoria a un marchio intraoperatorio fatto con un laser, sia sul piano corneale che sul piano della lente sulla capsula”, dice. “Oltre a permettere un allineamento preciso, questi segni di registrazione intrastromali a femtosecondi ci permettono di controllare il primo giorno post-operatorio per confermare che la lente è effettivamente nella posizione prevista. Inoltre, se il paziente dovesse mai avere un cambiamento nella visione in futuro, possiamo controllare se la lente è ancora correttamente allineata. Usiamo anche un assimetro e un marcatore torico per ricontrollare l’allineamento.
“Naturalmente l’aberrometria intraoperatoria ha un ruolo anche in questo contesto”, aggiunge. “Attualmente non la usiamo per la gestione dell’astigmatismo nel nostro studio, soprattutto a causa delle inefficienze e del numero di variabili intraoperatorie. Lo usiamo ancora per gli occhi che hanno subito una precedente chirurgia refrattiva, ma lo usiamo meno spesso anche in quella situazione, soprattutto perché le formule avanzate di calcolo del potere delle IOL di oggi sono così buone. Le formule stanno producendo risultati eccellenti senza l’aiuto dell’aberrometro. Tuttavia, abbiamo colleghi rispettati che si affidano molto all’aberrometria intraoperatoria, quindi è un altro strumento nella cassetta degli attrezzi.”
6. Cosa posso fare intraoperativamente per minimizzare la rotazione postoperatoria?
Queste strategie possono aiutare:
– Essere particolarmente attenti a creare e chiudere la ferita. “La costruzione e la chiusura meticolosa della ferita sono essenziali per mantenere la lente in posizione”, dice il dottor Waring.
– Evitare di usare un OVD dispersivo. “Un OVD dispersivo renderà la superficie della IOL più scivolosa”, osserva il dottor Chang.
– Eseguire una capsulotomia automatica. “Una capsulotomia uniforme, in termini di dimensioni e forma, che sia fatta con un laser a femtosecondi o utilizzando un dispositivo termico come lo Zepto, assicura una sovrapposizione uniforme sul bordo dell’ottica”, sottolinea il dottor Waring. “Questo rende meno probabile l’inclinazione o il decentramento della lente.”
– Applicare una leggera pressione posteriore sulla lente ottica dopo l’impianto. “Questo aiuterà a garantire che l’ottica e l’aptica siano seduti nella porzione posteriore della capsula”, spiega il dottor Waring.
– Fare attenzione a rimuovere tutta la OVD dietro la IOL utilizzando lo strumento di irrigazione/aspirazione. Il dottor Chu nota che far uscire tutto il viscoelastico da dietro la lente è fondamentale. “Bisogna aspettare che l’apice e la lente si siano aperti e siano stabili all’interno della borsa”, dice. “La pazienza conta. Poi, una volta che la lente si è dispiegata correttamente, assicurarsi che tutto il viscoelastico sia fuori da dietro la lente. Prestare attenzione a questi dettagli aiuta a mantenere la lente in posizione dopo l’intervento chirurgico.”
– Lasciare l’occhio morbido alla fine dell’intervento. “Gonfiare il sacco capsulare con BSS renderà più probabile la rotazione precoce post-operatoria”, dice il dottor Chang.
7. Cosa deve sapere il paziente?
I chirurghi notano che i pazienti dovrebbero essere avvisati che, anche se improbabile, una correzione postoperatoria potrebbe diventare necessaria. Inoltre, il dottor Waring sottolinea che è necessario educare meticolosamente il paziente ad evitare qualsiasi pressione interna o esterna post-operatoria sull’occhio. “Questo include l’applicazione di zero pressione all’occhio nel primo periodo postoperatorio”, dice.
8. Quanta rotazione postoperatoria dovrebbe far scattare una correzione?
Dr. Chang dice che è molto sicuro e facile ruotare una IOL torica disallineata in sala operatoria durante le prime settimane dopo l’intervento. “Tuttavia, molti chirurghi non offrono questa opzione ai loro pazienti”, osserva. “Chang fa notare che uno dei suoi studi, di cui è coautore insieme al suo partner Bryan Lee, MD, ha dimostrato che anche in circostanze ideali, una IOL torica può ruotare fuori asse dopo l’intervento.3 Lo studio ha anche scoperto che non tutte le IOL toriche hanno la stessa stabilità di rotazione. “Il nostro studio comparativo delle IOL toriche monofocali ha dimostrato che la piattaforma AcrySof ha ruotato significativamente meno della piattaforma Tecnis”, dice. “Come risultato di questo studio, Johnson & Johnson Vision ha studiato attentamente diverse modifiche al design per ridurre la rotazione della IOL torica Tecnis. Queste modifiche sono state recentemente approvate e incorporate in tutte le loro IOL toriche monofocali”. (Il Tecnis Toric II, che ha queste nuove caratteristiche di design, è stato appena approvato a metà dicembre.)
Quindi: Come si fa a decidere che una IOL torica è sufficientemente disallineata da dover essere ruotata nuovamente dopo l’intervento? Il dottor Waring dice di avere una soglia bassa per tornare a correggere l’allineamento della lente, se sono soddisfatte diverse condizioni. “Innanzitutto, il problema deve essere il risultato della rotazione della lente”, dice. “Secondo, deve causare un calo significativo nella visione non corretta del paziente che può essere neutralizzato rifrattivamente. In terzo luogo, la visione del paziente deve essere vicina a un equivalente sferico di plano. Quarto, dobbiamo credere che il problema possa essere risolto con un semplice riposizionamento della lente. Ma è raro che abbiamo bisogno di farlo, utilizzando le tecniche chirurgiche che ho descritto.”
Il dottor Chu dice che i suoi pazienti con lenti toriche sono pazienti di chirurgia refrattiva, e questo influenza la sua decisione. “Non stiamo solo trattando una rifrazione”, dice. “Ci concentriamo sull’intero paziente e su come i pazienti stanno funzionando nella loro vita, e chiediamo loro se sono soddisfatti del risultato”.
“Naturalmente, l’opinione del paziente è importante”, concorda il dottor Waring. “Tuttavia, crediamo che se ottimizziamo il risultato refrattivo, anche quando il paziente non è infelice – in particolare se il paziente è ‘tiepido’ sul risultato – possiamo passare da buono a grande e spostare l’ago della penetrazione nel mercato. Possiamo aumentare il passaparola e il buzz se facciamo dei passi in più e diamo al paziente la migliore visione possibile. Non vogliamo pazienti che sono tiepidi sulla loro esperienza. Vogliamo pazienti che siano estasiati dai loro risultati, che gridino dai tetti di come vedono incredibilmente bene.”
Il dottor Chu dice che se tornerebbe in un occhio per regolare una lente che ha ruotato fuori allineamento dipende dalla situazione. “Non ho un grado specifico di rotazione che mi fa decidere di rientrare”, dice. “Ci sono molti modi per migliorare l’astigmatismo residuo dopo l’impianto della IOL torica oltre al riposizionamento della IOL, come la correzione laser della visione e gli occhiali.”
“Fate qualsiasi rotazione abbastanza presto-ma
non abbiate fretta.”
-Y. Ralph Chu, MD
9. Quanto tempo dovrei aspettare prima di tornare a riallineare la lente?
Il dottor Waring dice che la velocità con cui si torna a correggere una rotazione – nel raro caso in cui sia necessario – dipende da diversi fattori. “Ognuno guarisce in modo diverso, ma in generale, prima si effettua la correzione, meglio è”, dice. “Tuttavia, in alcuni casi si potrebbe voler aspettare qualche giorno per dare alla cornea la possibilità di stabilizzarsi refrattivamente. Baserei la tempistica sulle circostanze specifiche del caso. Se il problema è un’evidente rotazione della lente, che causa un serio declino della visione, allora non aspetterei ad affrontare il problema. In quella situazione, l’attesa lavorerà contro di voi. Ma se il problema è sottile, e non si sente che la cornea si è stabilizzata refrattivamente, allora è ragionevole aspettare una o due settimane per determinare qual è il problema.”
“Se si deve ruotare nuovamente la lente dopo l’intervento, a volte aiuta aspettare una settimana o giù di lì”, dice il dottor Chu. “Questo permette alla capsula di contrarsi leggermente, il che aiuta a mantenere la lente in una posizione più stabile dopo la rotazione. Quindi, non è necessario fare una correzione il giorno dopo. Infatti, a volte, se lo si fa, la lente si rigira. La linea di fondo è di fare qualsiasi rotazione abbastanza presto, ma non affrettatevi”. Come posso riallineare una lente nel modo più preciso possibile?
“Uno strumento che molti oftalmologi trovano prezioso è il sito web astigmatismfix.com, creato da David Hardten, MD, e John
Berdahl, MD”, nota il dottor Waring. “È un sito web gratuito. Si inseriscono i dati refrattivi e ti dirà se una rotazione è indicata o meno, e se sì, in quale direzione e di quanto.”
Il dottor Chang è d’accordo. “Se una IOL torica è disallineata, usiamo lo strumento online astigmatismfix.com per vedere quanto miglioramento risulterà se ruotiamo la lente”, aggiunge. “Se calcoliamo che ci sarà un miglioramento refrattivo significativo, suggeriamo aggressivamente questa opzione ai pazienti.”
Il dottor Waring nota che un altro strumento utile – sia in termini di determinare se la rotazione della lente è necessaria e, in tal caso, quanto la rotazione dovrebbe essere fatta – è il sistema iTrace di Tracey Technologies. “È un aberrometro a raggiera”, spiega. “Può misurare l’astigmatismo corneale e la posizione della lente e poi dirvi in tempo reale se una rotazione è indicata o meno, e di quanto”.
11. È necessario possedere la tecnologia più avanzata prima di offrire le IOL toriche?
“Per i chirurghi che iniziano a pensare alle IOL toriche il processo può sembrare intimidatorio, date tutte le diverse tecnologie e strumenti disponibili”, dice il dottor Chu. “Non credo che debbano essere intimiditi. La tecnica chirurgica per impiantare una lente torica è familiare ai chirurghi. I passi chiave sono ottenere una buona topografia preoperatoria, poi marcare e confermare l’allineamento intraoperatorio.
“Le due aree che potrebbero essere un po’ impegnative per qualcuno che offre lenti toriche per la prima volta sono decidere quando un paziente non è un buon candidato, e tentare di correggere una piccola quantità di astigmatismo”, dice. “Ma se si inizia con qualcuno che ha un astigmatismo sostanziale e regolare – 2 D, per esempio – si ottengono ottimi risultati se si allinea correttamente la lente”. “Non direi che è essenziale, ma è sicuramente raccomandato”, dice il dottor Waring. “La tecnologia avanzata di oggi, sia che si tratti di OCT ad alta risoluzione che può misurare direttamente la cornea posteriore, o di un’unità di tomografia avanzata, ci sta dando molte più informazioni, e questo può aiutarci a ottenere i migliori risultati possibili.”
Fare bene
Il dottor Chu nota che l’aspetto più importante di tutto questo è che l’astigmatismo non viene più trascurato. “Abbiamo ICL toriche così come lenti intraoculari toriche”, sottolinea. “Sempre più chirurghi eseguono incisioni di rilassamento limbare. La realtà è che pensare all’astigmatismo e fare ciò che possiamo per mitigarlo è diventato una parte critica della moderna chirurgia della cataratta”. REVIEW
Il dottor Waring è consulente di Johnson & Johnson Vision. Il dottor Chang è consulente di Carl Zeiss e Johnson & Johnson Vision. Il Dr. Chu è consulente di Bausch+Lomb e Carl Zeiss.
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2. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis misalignment of toric intraocular lens: Errore di posizionamento e rotazione postoperatoria. Ophthalmology 2017;124:9:1424-1425.
3. Lee BS, Chang DF. Confronto della stabilità rotazionale di due lenti intraoculari toriche in 1.273 occhi consecutivi. Ophthalmology 2018;125:1325–1331.