Vraagt u zich wel eens af wat het verschil is tussen al die flesjes met rode dopjes die u in uw praktijk gebruikt voor het verwijden van patiënten? Ze hebben allemaal een andere naam en een andere concentratie, maar voor zover u kunt nagaan, dienen ze allemaal het einddoel: het verwijden van patiënten.
Uitleg over dilatatie
Dilatatie is een belangrijk aspect van een uitgebreid oogonderzoek en dient zowel diagnostische als therapeutische doeleinden.
Dilatatie helpt bij het beter zichtbaar maken van de fundus en een hogere detectiesnelheid van afwijkingen. Farmacologische dilatatie is meestal vereist voor een grondige evaluatie van de oogstructuren. Dilatatie wordt gewoonlijk bereikt met een farmaceutisch middel.1,2
In de meeste oogartspraktijken zijn er tegenwoordig verschillende opties voor het dilateren van patiënten, elk met een rode dop. Het is van cruciaal belang om de verschillen tussen elk dilatatiemiddel te begrijpen, evenals de risico’s en voordelen van elk.
Techs hebben waarschijnlijk de woorden “mydriatic” of “cycloplegic” horen gebruiken bij het verwijzen naar dilatatie. Een mydriaticum is een middel dat verwijding van de pupil of mydriasis induceert, terwijl cycloplegie verwijst naar verlamming van de ciliaire spier, waardoor accommodatie of scherpstelvermogen wordt geremd.2-4Gerelateerd: Het geval van de enkele gefixeerde pupil
Hoe dilatatie werkt
Voordat we in de fijne kneepjes van de farmacologie van dilatatiedruppels komen, laten we kort de oculaire anatomie en de structuren die betrokken zijn bij het dilatatieproces doornemen.
Pupillaire dilatatie wordt gecontroleerd door het autonome systeem dat bestaat uit de sympatische en parasympathische weg.
Twee tegengestelde spieren in de iris-de sfincter en de dilatator-staan onder controle van het autonome zenuwstelsel. De sympatische weg leidt naar de dilatator spier van de iris, terwijl de parasympathische weg leidt naar de sluitspier van de iris.
Dit is belangrijk omdat de werkingsmechanismen van elke druppel invloed hebben op een van de paden.
Tropicamide, cyclopentolaat, atropine, homatropine, en scopolamine werken door remming van de pupillaire sfincter die mydriasis veroorzaakt en het ciliaire lichaam remt – dit leidt tot cycloplegie via de parasympatische weg. Deze druppels staan bekend als cholinerge antagonisten of anticholinergica, wat hun werkingsmechanisme aanduidt, namelijk het stoppen van de effecten van acetylcholine door binding aan en remming van cholinerge receptoren.2-4
Gerelateerd: Digitale funduscamera’s hebben mydriatische en nonmydriatische functies
Druppel voor druppel
Tropicamide wordt klinisch beschouwd als het geneesmiddel bij uitstek voor routine dilatatie omdat het de snelste start en de kortste werkingsduur heeft – uw patiënten raken snel gedilateerd en de dilatatie-effecten slijten snel.
Het wordt in twee concentraties aangeboden, 0,5% en 1,0%. Beide hebben hetzelfde mydriatische effect, maar de concentratie van 1,0% heeft een groter cycloplegisch effect. Bijwerkingen zijn onder meer het prikken bij instillatie en voorbijgaande verhoging van de intraoculaire druk (IOP) bij patiënten met primair open-hoekglaucoom (POAG). Er zijn geen directe contra-indicaties voor tropicaminde, behalve in gevallen waarin een patiënt allergisch kan zijn voor de druppels.2,4-7
Cyclopentolaat is klinisch het middel van keuze voor routinematige cycloplegische refractie omdat het een snellere cycloplegie geeft met minder residuele accommodatie. Het wordt vaak gebruikt voor pediatrische patiënten en bepaalde patiënten met accommoderende stoornissen, zoals accommoderende overmaat of accommoderende spasmen.2-4,6
Atropine is het meest krachtige mydriatische/cycloplegische middel dat beschikbaar is. Het wordt voorgeschreven voor gebruik wanneer volledige cycloplegie is vereist. Vanwege de kracht en de lange werkingsduur wordt het niet routinematig gebruikt voor dilatatie. Atropine is geïndiceerd in gevallen van vermoedelijke accommoderende esotropie en voor de behandeling van amblyopie.3,4
Verband: Patching, atropine kan passen bij matige of ernstige amblyopie
Hoewel zeldzaam, atropine toxiciteit is een potentiële bijwerking. Symptomen van atropinevergiftiging zijn een droge mond, meestal het eerste teken; een droge, gespoelde huid; een snelle polsslag; desoriëntatie; en koorts als gevolg van effecten op het centrale zenuwstelsel en op de hypothalamus. Speciale aandacht en voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij de behandeling van kleine kinderen, ouderen en patiënten met het syndroom van Down.3,4
Homatropine wordt niet routinematig gebruikt voor dilatatie. Het heeft een zwak maar langdurig cycloplegisch effect en een sterk mydriatisch effect, waardoor het geschikt is voor de behandeling van uveïtis. Het dient als de standaard voor de behandeling van anterieure uveïtis omdat het nuttig is voor het minimaliseren van pijn en voor het voorkomen van posterieure synechiën. Deze voordelen worden verkregen met minimale cycloplegische effecten, in tegenstelling tot atropine.4,8
Scopolamine wordt ook niet routinematig gebruikt of aangetroffen in de meeste dokterspraktijken. Het wordt gereserveerd voor gebruik bij patiënten die allergisch kunnen zijn voor andere middelen. Bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel komen vaker voor omdat het gemakkelijker de bloed-hersenbarrière passeert. Speciale aandacht en voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij de behandeling van kleine kinderen, ouderen en patiënten met Down.4
Gerelateerd: Weet hoe te zorgen voor pediatrische patiënten met de diagnose Down-syndroom
Een andere categorie dilaterende druppels beïnvloedt het sympathische systeem door de iris dilatator spier te stimuleren wat leidt tot mydriasis.
Fenylefrine is het meest gebruikte geneesmiddel in deze categorie. Het is verkrijgbaar in een oplossing van 2,5% en 10%. De 10%-oplossing geeft een toename van de mydriase, maar niet van de omvang, en is nuttig om synechia posterior te doorbreken. Fenylefrine alleen zorgt voor verwijding zonder cycloplegie. Het wordt vaak gebruikt in combinatie met anticholinergica om maximale verwijding van de pupil te verkrijgen.9
Er bestaat een risico van nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen met fenylefrine, die vaker zijn gemeld met de 10% sterkte, daarom wordt de 2,5% oplossing aanbevolen voor routinematig gebruik en bij zuigelingen en bejaarden. Fenylefrine dient te worden vermeden bij geatropineerde patiënten. De 10%-oplossing moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met hartaandoeningen, orthostatische hypotensie, hypertensie, aneurysma’s, type 1 diabetes en gevorderde arteriosclerose. Fenylefrine is gecontra-indiceerd bij patiënten die MAO-remmers, tricyclische antidepressiva, reserpine, guanethidine, of methyldopa innemen. Mogelijke oculaire bijwerkingen zijn licht prikken en gepigmenteerde traanogen (floaters). Mogelijke systemische bijwerkingen zijn acute systemische hypertensie, ventriculaire aritmie, tachycardie en subarachnoïdale bloeding.3,4
Paremyd (Akorn) is een andere veelgebruikte verwijdende druppel. Paremyd is een combinatiedruppel, 1% hydroxyamfetamine-oplossing gecombineerd met 0,25% tropicamide. Het geneesmiddel werkt dus zowel op het parasympatische (sluitspier) als op het sympatische (verwijdende) systeem van het oog.3,4,7
Gerelateerd: De juiste procedure voor het testen van de pupillen
Het toedienen van verwijdende druppels
Nog zo belangrijk als het kennen van de verschillen tussen de verwijdende druppels in de praktijk, is hoe ze moeten worden toegediend.
Het doel van het toedienen van oogdruppels is het toedienen van een volledige dosis van het geneesmiddel aan het oog, terwijl de systemische blootstelling tot een minimum beperkt blijft en de veiligheid en het comfort van de patiënt gemaximaliseerd worden.
Voordat u verwijdende druppels toedient, is het belangrijk om de patiënt te informeren over wat er gebeurt en waarom. Vertel de patiënt wat het doel van de dilatatie is en wat de mogelijke bijwerkingen zijn, waaronder:3,10
– Wazig zicht, vooral bij taken dichtbij
– Fotofobie (lichtgevoeligheid)
– Verminderd vermogen om gevaren met een laag contrast te herkennen
– Verhoogde verblindingsgevoeligheid
– Mogelijk verminderde aspecten van rij- en zichtprestaties
– Mogelijke hoekafsluiting bij patiënten met nauwe voorste kamerhoeken
Veel kantoren vragen patiënten om geïnformeerde toestemmingsformulieren te ondertekenen; maar zelfs met het ondertekenen van dergelijke formulieren zou het patiëntendossier een aantekening moeten bevatten dat de patiënt is voorgelicht. Het is net zo belangrijk om in het dossier van een patiënt te vermelden of de patiënt de dilatatie heeft geweigerd. Ik stel voor om aanvullende documentatie op te nemen waarin wordt vermeld dat het belang van dilatatie aan de patiënt is benadrukt, en de patiënt in te plannen om terug te komen op een afzonderlijk bezoek voor een dilatatie indien nodig.
Gerelateerd: Hoe ik een klantgerichte praktijk heb opgebouwd
Voordat u dilatatiedruppels toedient, moet u ervoor zorgen dat u uw handen wast/ontsmet – dit geldt voor elke procedure die direct contact met een patiënt vereist en waarbij u geen handschoenen draagt.10 Het is ook een goede gewoonte om ervoor te zorgen dat de patiënt ziet dat u uw handen wast en/of ontsmet.
Sommige praktijken pleiten voor het gebruik van oculaire anesthetica voorafgaand aan dilatatie. Hoewel dit niet noodzakelijk is, helpen verdovingsmiddelen voor de ogen, zoals proparacaïne, het ongemak voor de patiënt te verminderen door het branderige of prikkende gevoel te verminderen dat ontstaat bij het inbrengen van het dilatatiemiddel. Het verdovingsmiddel vermindert ook het knipperen en tranen en verandert de permeabiliteit van het epitheel voor het dilatatiemiddel, waardoor de penetratie van het geneesmiddel door de cornea wordt gemaximaliseerd.11,12
Wrapping up
Dilatatie is een integraal onderdeel van een uitgebreid oogonderzoek. Alle artsen en technici moeten zich bewust zijn van alle dilaterende middelen die vandaag beschikbaar zijn, hun gebruik, evenals de mogelijke risico’s en voordelen van elk.
Lees hier meer iTech-inhoud
Over de auteur
Roya Attar, OD, MBA, FAAO ontving haar Doctorate of Optometry-graad aan de Rosenberg School of Optometry in 2013. Eerder was ze faculteit en directeur van professionele relaties aan het Kentucky College of Optometry. Onlangs werd ze als eerste optometrist aangenomen bij het University of Mississippi Medical Center, waar ze klinische diensten verleent naast de opleiding en lezingen voor oogheelkundige coassistenten.
[email protected]
1. AOA Evidence-based optometry guideline development group. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Uitgebreid oog- en gezichtsonderzoek bij volwassenen. American Optometric Association. St. Louis, MO; 2015. Beschikbaar op www.aoa.org.
2. Ihekaire DE. The comparative efficacy of cyclopegic drugs-tropicamide and cyclopentolate on school children. Int J Sci Res Edu. 2012;5(3):223-246.
3. Benjamin WJ. Borish’s Clinical Refraction. 2e editie. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2006. Print.
4. Bartlett JD, Janus SD. Clinical Ocular Pharmacology. 5e editie. St. Louis, MO: Butterworth-Heinemann; 2008. Print.
5. Lam PTH, Chan CKM, Rao SK, Fan DSP, Lam DSC. Randomized clinical trial on the efficacy and side effects of tropicamide and phenylephrine in mydriasis for ofhthalmoscopy. J Optom. 2010;3(1):37-43.
6. Yazdani N, Sadeghi R, Momeni-Moghaddam H, Zarifmahmoudi L, Ehsaei A. Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia: Een systematische review en meta-analyse. J Optom. 2018;11(3):135-143.
7. Cooper J, Feldman JM, Jaanus SD, Appleman W, Appel S, Horn D. Pupillary dilation and funduscopy with 1.0% hydroxyamphetamine plus 0.25% tropicamide (Paremyd) versus tropicamide (0.5 of 1.0%) as a function of iris and skin pigmentation, and age. J Am Optom Assoc. 1996 Nov;67(11):669-75.
8. Belliveau MJ, Arthur BW. Het verwijden van pupillen. CMAJ. 2011 Sep 6;183(12):1400.
9. Anderson HA, Bertrand KC, Manny RE, Hu Y-S, Fern KD. Comparison of two drug combinations for dilating dark irides. Optom Vis Sci. 2010 Feb;87(2):120-4
10. Carlson NB, Kurtz D. Clinical Procedures for Ocular Examination. 4e editie. New York: McGraw-Hill Education; 2004. Print.
11. Haddad DE, Rosenfield M, Portello JK, Krumholz DM. Does prior instillation of a topical anaesthetic alter the pupillary mydriasis produced by tropicamide (0.5%)? Ophthalmic Physiol Opt. 2007 May;27(3):311-4.
12. Siderov J, Chuang SM, Ian K, Prassinos G, Tziortzi E, Wong JY. Effect of proparacaine on tropicamide-induced mydriasis. Optom Vis Sci. 1997 Dec;74(12):1039-43.