Free Press

Persberichten over het gebruik van knock-outdrugs om misdrijven te vergemakkelijken zijn de laatste jaren steeds vaker voorgekomen, te beginnen in de VS, maar nu ook steeds vaker in Europa. Enkele jaren geleden hadden de bekendste gevallen in Duitsland betrekking op berovingen en andere misdrijven tegen eigendommen: het publiek is bekend met berichten over alcoholverslaafde klanten in St. Pauli (het uitgaansgebied in Hamburg) of in een traditioneel etablissement in München, die voor dit doel werden verdoofd met Noludar (methylprylone). Tegenwoordig zijn de meeste misdrijven die in verband met knock-out drugs worden gepleegd, echter van seksuele aard en vinden ze plaats in het kader van de disco- en rave-scene (1-5). Drie illustratieve gevallen worden in de internetbijlage gepresenteerd (zie illustraties van de gevallen).

Het is vaak moeilijk te bewijzen dat knock-out drugs zijn toegediend, omdat de slachtoffers zich het voorval niet meer kunnen herinneren na een kortere of langere periode van bewusteloosheid of antegrade amnesie, omdat zij de gebeurtenissen ten tijde van het voorval proberen te reconstrueren aan de hand van spontane of uitgelokte herinneringen van hun bekenden, en omdat zij wachten met het melden van het voorval aan een arts of aan de politie. Het lange tijdsinterval dat verstrijkt tussen het voorval en het verkrijgen van bloed- en urinemonsters maakt het vaak onmogelijk de toegediende stoffen op te sporen met chemisch-toxicologische analyses.
Een andere hinderpaal voor laboratoriumopsporing is het feit dat knock-out drugs gewoonlijk in de kleinst mogelijke dosis worden toegediend om het slachtoffer te verdoven; ook kiezen goed geïnformeerde misdadigers er vaak voor stoffen te gebruiken die snel worden geëlimineerd, zodat ze niet zullen worden ontdekt. Om de verdenking van het slachtoffer niet te wekken, is de toegediende stof bij voorkeur reukloos, kleurloos en smaakloos, zodat zij ongemerkt aan bijvoorbeeld een drankje kan worden toegevoegd.
Een ander probleem is dat personen die vermoeden dat zij tegen hun wil een knock-out drug toegediend hebben gekregen, op het ogenblik van de gebeurtenis vaak aanmerkelijk onder invloed van alcohol waren (in de groep personen die wij hebben bestudeerd, ligt het percentage van dergelijke gevallen hoger dan 40%). Vaak volstaat de vermoedelijke alcoholconcentratie in het bloed, berekend op grond van het eigen verslag van het slachtoffer over de hoeveelheid geconsumeerde alcohol, reeds om amnesie voor het tijdstip van de gebeurtenis te verklaren, met een totaal verlies van ervaringscontinuïteit.
Vluchtige stoffen zoals chloroform, ether en halothaan werden vroeger vaker gebruikt om misdrijven te vergemakkelijken (6).
Het spectrum van toegediende stoffen is in de laatste jaren veel breder geworden. De vaak genoemde stof gamma-hydroxyboterzuur (GHB), ook bekend als vloeibare ecstasy, kan analytisch alleen worden opgespoord in een zeer smal tijdsinterval (8 uur in het bloed, 12 uur in de urine).
De term “drug-facilitated sexual assault” (DFSA) is nu de standaard internationale aanduiding van dit soort misdrijven geworden.
Criminelen gebruiken drugs om aanranding te vergemakkelijken met de bedoeling de volgende effecten teweeg te brengen:
– sedatie en slaapinductie
– gedragsverandering van het slachtoffer
– antegrade amnesie
– het creëren van een hulpeloze toestand die de crimineel doelbewust kan uitbuiten.

Aan de andere kant worden in het kader van seksuele misdrijven soms ook drugs toegediend met de bedoeling het seksuele verlangen te vergroten en de gedragsremmingen te verminderen (amfetaminen, cocaïne).
Op basis van een selectief literatuuronderzoek met de termen “drug-facilitated sexual assaults” (DFSA) en “drug-facilitated crimes” (DFC) presenteren de auteurs hier de werkingsmechanismen en de detecteerbaarheidsvensters van de stoffen die het meest worden gebruikt als knock-out drugs, zodat medische collega’s die bij dergelijke zaken betrokken zijn beter in staat zullen zijn om adequate monsters te verkrijgen voor chemisch-toxicologische analyses.
Epidemiologie
Volgens berichten die hoofdzakelijk uit de VS komen, lijkt het aantal gevallen van aanranding met drugs de laatste jaren sterk te zijn toegenomen, hoewel precieze epidemiologische gegevens ontbreken wegens het natuurlijk grote aantal gevallen dat niet aan de autoriteiten bekend wordt gemaakt. Veel van de drugs die voor dergelijke misdrijven worden gebruikt, worden vrijwillig ingenomen, en de heimelijke toediening van een drug kan slechts zelden worden bewezen (7, 8). GHB of flunitrazepam was in slechts 3% van de gevallen aantoonbaar in een Amerikaans onderzoek (8).
De afdeling forensische geneeskunde van München registreerde van 1995 tot 1998 in totaal 92 gevallen waarin de toediening van een knock-out drug werd vermoed (3). De misdrijven die daarna werden gepleegd, bestonden hoofdzakelijk uit roofovervallen (47,8%), ruim voor seksmisdrijven (verkrachting, 13%), moord (5,4%) en andere misdrijven.
De afdeling forensische geneeskunde van Bonn registreerde van 1997 tot 2006 een vertienvoudiging van het aantal onderzoeken naar mogelijke bedwelmende stoffen bij seksmisdrijven, en bereikt momenteel 40 tot 50 gevallen per jaar (5). Chemisch-toxicologisch onderzoek wordt over het algemeen zowel bij slachtoffers als bij verdachten van misdrijven uitgevoerd.
In het Verenigd Koninkrijk konden tussen 2000 en 2002 slechts in 21 van de 1014 gevallen (2%) onvrijwillig ingenomen medicijnen worden aangetoond (9, 10). Slechts in de helft van de gevallen waarin onvrijwillig geconsumeerde middelen werden aangetroffen, oftewel 1% van het totaal, volgde gerechtelijke vervolging, en zelfs in deze gevallen was een veroordeling niet altijd het resultaat. De strafvervolging moest vaak worden gestaakt omdat er geen verdachte werd gevonden, de verdachte niet kon worden aangehouden, of er onvoldoende bewijs was voor een veroordeling (e-box gif ppt).

In deze studie waren, net als in onze eigen ervaring, benzodiazepinen de meest gebruikte soort stof (n = 12), gevolgd door andere hypnotische middelen (zopiclone, GHB >10 mg/mL in urine, n = 3), antihistaminica (difenhydramine, n = 2), sederende antidepressiva (n = 1), en andere illegale drugs (ecstasy, n = 3) (tabel 1 gif ppt).
Subjectieve symptomen
Slachtoffers van de toediening van knock-out drugs beschrijven vaak de volgende symptomen, afhankelijk van de farmacodynamiek van de gebruikte stoffen (11):
– een misselijkmakende, bittere smaak in een voorheen onopmerkelijke drank
– verwardheid
– duizeligheid
– licht gevoel in het hoofd
– slaperigheid
– verminderd bewustzijn
– bewusteloosheid
– geheugenstoornis
– het gevoel niet de baas te zijn over de eigen handelingen
– trage hartslag, abnormaal lage spierspanning
– verlies van spiercontrole
– misselijkheid
– gebrek aan gedragsremming.
Al deze symptomen moeten worden nagevraagd bij het afnemen van de anamnese (box 1 gif ppt).
Amnesie komt vooral voor wanneer GHB en benzodiazepinen zijn gebruikt; met name 1,4-benzodiazepinen zoals flunitrazepam zullen eerder amnesie veroorzaken dan 1,5-benzodiazepinen zoals clobazam (12). Amnesie kan ook optreden zonder dat er sprake is van bewustzijnsverlies. Midazolam kan leiden tot het opwekken van fantasieën van seksuele aard.
Bij lichamelijk onderzoek dient speciale aandacht te worden besteed aan verwondingen, met name verwondingen van kennelijk seksuele aard zoals blauwe plekken op het mediale oppervlak van de dijen of schrammen op de borsten, alsmede schijnbaar onbeduidende verwondingen. Bovendien moeten specimens worden verkregen voor moleculair-biologische en toxicologische analyse (box 2 gif ppt).
Gewoonlijk gebruikte groepen van middelen
Hier kunnen we niet meer geven dan een korte schets van de middelen en groepen van middelen die het vaakst in twijfel worden getrokken als potentiële knock-out-middelen; nadere informatie is te vinden in Musshoff en Madea (13). Een uitgebreide lijst van potentiële knock-outmiddelen is ook te vinden in de e-tabel (gif ppt).
Benzodiazepinen
Stoffen die tot deze grote groep behoren, worden therapeutisch gebruikt als tranquilizers, anticonvulsiva, hypnotica, en sedativa.
Alle benzodiazepinemedicijnen vallen onder de regelgeving van de Duitse wet op verdovende middelen (Betäubungsmittelgesetz, BtMG), waar ze zijn opgenomen in bijlage III (verdovende middelen die op voorschrift van een arts mogen worden verkocht). Voor elk type benzodiazepine specificeert de wet echter een drempelhoeveelheid waaronder de specificaties voor het voorschrijven van verdovende middelen niet van toepassing zijn.

Benzodiazepinen kunnen amnesie veroorzaken wanneer zij in combinatie met alcohol of opioïden worden ingenomen. Met name flunitrazepam heeft de reputatie een “date-rape” drug te zijn. Vooral in de jaren negentig werden de kleurloze en smaakloze flunitrazepam-tabletten, zoals ze toen waren, vaak op die manier misbruikt door ze aan drankjes toe te voegen, vaak werden de tabletten daartoe vooraf in water opgelost. Als gevolg hiervan heeft de fabrikant in 1999 de samenstelling van de tablet gewijzigd, zodat deze een blauwachtige kleur heeft, dranken waaraan het wordt toegevoegd verkleurt, in oplossing neerslaat en licht bitter smaakt. Tabletten van het oudere type zijn echter nog steeds verkrijgbaar in sommige landen, en ze worden nog steeds vaak verkocht door fabrikanten van generieke geneesmiddelen en andere bedrijven.
Andere hypnotica
Zopiclone, zolpidem, en zaleplone behoren tot de nieuwste generatie van niet-benzodiazepine hypnotica. Zij hebben anxiolytische, slaapbevorderende en spierontspannende effecten. Zij zijn vooral geschikt voor gebruik als knock-outmiddelen vanwege het snelle begin van hun werking (binnen 10 tot 30 minuten), maar ook omdat zij amnesie induceren en slechts gedurende korte tijd kunnen worden waargenomen (korte halfwaardetijd).
Gamma-hydroxyboterzuur, 1,4-butaandiol en butyro-1,4-lacton
In de geneeskunde wordt gamma-hydroxyboterzuur thans nog slechts zelden als intraveneus verdovingsmiddel gebruikt. Het is ook goedgekeurd voor de symptomatische behandeling van narcolepsie (14).
Met name sinds het eind van de jaren negentig wordt GHB steeds vaker gebruikt als partydrug (“Liquid Ecstasy,” “Liquid E,” “Liquid X,” “Fantasy”). Het is op de zwarte markt verkrijgbaar als hygroscopische vaste stof of als kleurloze of gekleurde vloeistof (waterige oplossing van GHB-zouten).
Bij lage doses (ca. 0,5 tot 1,5 g) overheerst het stimulerende effect van de drug: het heeft een anxiolytisch, licht euforisch en sociaal potentiërend effect, hoewel het, net als alcohol, de motorische controle kan aantasten (tabel 2 gif ppt). Bij hogere doses (tot 2,5 g) leidt het aanvankelijk, net als alcohol, tot een verhoging van de stemming en de drift, soms ook van het seksuele verlangen. Bij nog hogere doses werkt het sterk slaapverwekkend. Overdoseringen kunnen een plotselinge, diepe slaap veroorzaken waaruit de betrokkene nauwelijks kan worden gewekt. GHB-overdoseringen, d.w.z. doses die ongewenste, verdovende slaap veroorzaken, zijn relatief onproblematisch, zolang niet tegelijkertijd andere drugs zijn ingenomen.

Het is gevaarlijk GHB te combineren met alcohol, ademhalingsonderdrukkende middelen of benzodiazepinen. Misselijkheid en braken kunnen optreden, en dit kan, in combinatie met het verdovende effect van de drug, leiden tot de dood door aspiratie van braaksel en verstikking. Bovendien kunnen levensbedreigende ademhalingsdepressie en hartritmestoornissen optreden. Omdat GHB zijn slaapverwekkende eigenschap deelt met een aantal andere stoffen, wordt de juiste diagnose van GHB-vergiftiging vaak gemist door medisch personeel in noodgevallen en andere personen die trachten te helpen. Meestal wordt in eerste instantie een overdosis benzodiazepine of opioïden vermoed, maar noch flumazenil noch naloxon is een effectief antidotum voor GHB. De mogelijke omkeerbaarheid van de effecten van GHB met fysostigmine is momenteel een punt van discussie (14).
Butyro-1,4-lacton, ook gamma-butyrolacton (GBL) genoemd, is een kleurloze vloeistof met een vage intrinsieke geur. Het wordt veel gebruikt als industrieel oplosmiddel en als verfverwijderaar, graffitiverwijderaar, nagellakverwijderaar en reinigingsmiddel. Het wordt ook gebruikt als reagens voor de vervaardiging van farmaceutische producten en landbouwchemicaliën. In tegenstelling tot GHB is het nog niet geclassificeerd als een illegaal verdovend middel, ook al wordt het gebruikt als een knock-out drug. Het wordt in het lichaam gehydrolyseerd tot GHB door de werking van 1,4-lactonase. De plasmahalfwaardetijd van GBL is minder dan 60 seconden vanwege het snelle metabolisme tot GHB; 5 minuten nadat GBL is geconsumeerd, is dus nog maar ongeveer 3% van de oorspronkelijke hoeveelheid in het lichaam aanwezig.
1,4-butandiol (BDO) wordt in de industrie gebruikt als verzachtend middel en is ook een belangrijk tussenproduct bij de synthese van andere stoffen, waaronder GBL. BDO wordt ook in het lichaam gemetaboliseerd tot GHB door de werking van een alcoholdehydrogenase en een aldehyde-dehydrogenase. Het kan dus worden gebruikt als een alternatieve recreatieve of knock-out drug. Het effect begint ongeveer 5 tot 20 minuten nadat het via de mond is ingenomen en houdt ongeveer 2 tot 3 uur aan. Doseringen van meer dan 4 ml hebben een slaapbevorderend effect, zoals GHB. Evenals GHB kan BDO in zeer hoge doses coma en de dood veroorzaken.
Ketamine
Ketamine wordt in Duitsland als generieke drug verkocht. Het moet op recept worden verkregen, maar valt niet onder de bepalingen van de wet op verdovende middelen. Het wordt gebruikt voor algehele anesthesie in de anesthesiologie alsmede voor analgesie en de behandeling van anderszins hardnekkige status asthmaticus, en voorts als hypnotisch middel. Het wordt gebruikt als roes- en partydrug vanwege zijn bewustzijnsveranderende en bewustzijnsveranderende werking. Ook het gebruik als knock-out middel is beschreven.

Anticholinerge middelen
Scopolamine, hyoscine en atropine uit de belladonna-familie zijn de belangrijkere leden van deze klasse. Scopolamine is bij een lage dosis mild kalmerend, met een remmend effect op het braakcentrum in de hersenen; bij hogere doses heeft het een afstompend effect, waarbij apathie optreedt.
Antihistaminica
Sommige H1-antihistaminica van de eerste generatie hebben met name een antagonistisch effect op
– muscarinereceptoren (bijv, diphenhydramine),
– dopaminereceptoren (b.v. promethazine),
– serotoninereceptoren (b.v. promethazine).
De meeste van deze middelen komen ook gemakkelijk in het centrale zenuwstelsel terecht en worden daarom b.v. gebruikt als anti-emetica (bij zeeziekte) en als slaapbevorderende medicamenten. H1-antihistaminica van de eerste generatie zijn geschikt om als knock-outmiddelen te worden gebruikt vanwege hun anticholinerge werking en, niet in de laatste plaats, vanwege hun gemakkelijke verkrijgbaarheid. Het gebruik van diphenhydramine en doxylamine voor dit doel is beschreven.
Spierverslappers en vluchtige stoffen
Vele andere stoffen, zoals de spierverslappers carisoprodol en cyclobenzaprine, zijn gebruikt als knock-out-middelen vanwege hun sederende werking. Hetzelfde geldt voor vluchtige stoffen zoals ether, chloroform en lachgas (lachgas). Omdat deze middelen echter snel worden geëlimineerd of uitgeademd, zijn zij slechts gedurende zeer korte tijd in het lichaam aantoonbaar.
Specimens moeten in luchtdichte, gesloten recipiënten worden opgeborgen om verder verlies van de stof in kwestie te voorkomen voordat het specimen kan worden geanalyseerd. Er zijn speciale tests nodig om deze stoffen op te sporen, b.v. gaschromatografie in de hoofdruimte of micro-extractie in de vaste fase.
Heden ten dage worden vluchtige stoffen in de partyscene gebruikt als “poppers” – daartoe behoren in het algemeen amylnitriet, butylnitriet, isobutylnitriet, en combinaties van deze drie stoffen. Ze hebben een uitgesproken vaatverwijdend effect. Vijf tot 15 seconden na inhalatie treden geestelijke effecten in, waaronder een intensivering van de waarneming, die ongeveer 10 minuten kan aanhouden (afhankelijk van de dosis). Vanwege hun kortstondige effect zijn “poppers” relatief ongeschikt als knock-our drugs; ze worden genomen voor (eveneens kortstondige) seksuele stimulatie, als afrodisiacum.
De belangrijkste resterende soorten knock-out drugs zijn barbituraten (die vallen onder de bepalingen van de verordening inzake het voorschrijven van verdovende middelen, Betäubungsmittelverschreibungsverordnung ), het antihypertensivum clonidine, het atypische neuroleptische middel clozapine, en chloraalhydraat.

Stimulerende middelen zoals cocaïne, amfetamine en ecstasy worden ook steeds vaker gebruikt in gevallen van seksueel geweld met drugs als inzet. Zij kunnen het seksuele verlangen van het slachtoffer aanwakkeren en de remmingen van het gedrag verminderen; anderzijds kunnen misdadigers wachten tot na de eigenlijke roes een fase van uitputting intreedt, die wordt gekenmerkt door uitgesproken vermoeidheid met lange, diepe slaapfasen.
Chemisch toxicologische analyse
De meeste van de hierboven besproken stoffen kunnen gedurende enkele (tot 24) uren in het bloed worden opgespoord, en gedurende enkele dagen in de urine (met inbegrip van metabolieten). Een bijzonder kenmerk van GHB is dat het zeer snel wordt geresorbeerd, waarbij de plasmaconcentratie binnen 20 tot 45 minuten een piek bereikt. De halfwaardetijd bedraagt ongeveer 30 minuten. Het kan gedurende 8 uur in het bloed en tot 12 uur in de urine worden opgespoord (15, 16).
Omdat de tijd die beschikbaar is voor de opsporing van deze stoffen in het bloed en de urine kort is, er vaak veel tijd verstrijkt tussen het incident en de melding aan de politie of een arts, en een lage dosis van een knock-out-stof vaak al volstaat om het bewustzijn te verminderen bij iemand die al alcohol en andere drugs heeft gebruikt, moeten vaak zowel bloed als urine worden afgenomen voor chemisch-toxicologische analyse, afhankelijk van de bijzonderheden van het geval. Het materiaal moet altijd bij een lage temperatuur worden bewaard, omdat bacteriële activiteit anders de concentratie van de stof in kwestie zou kunnen verhogen, vooral in het geval van GHB.
Voor screeningtests moet zo spoedig mogelijk, uiterlijk 2 tot 4 dagen na het incident, 100 mL urine worden verkregen. Ten minste 10 mL (citraatvrij) bloed moet ook zo snel mogelijk worden verkregen, optimaal niet later dan 24 uur na het incident.
Als er meer tijd is verstreken tussen het incident en het medisch onderzoek, of als het chemisch-toxicologisch onderzoek van bloed en urine negatief is ondanks een gegronde verdenking dat knock-out drugs zijn toegediend, dan kan de analyse van een haarmonster worden overwogen. Het monster moet ongeveer 4 weken na het incident worden genomen. Haar groeit gemiddeld 1 cm per maand; wanneer dus wordt aangetoond dat een stof aanwezig is in een proximaal haarsegment maar niet verder distaal, impliceert dit dat de stof werd ingenomen op een tijdstip in de buurt van het incident. Veel potentiële knock-out drugs kunnen later in haarmonsters worden opgespoord, zelfs als ze slechts één keer zijn geconsumeerd (17-19). De opsporing van GHB is echter problematisch, omdat de analyse in staat moet zijn om de normale, endogene concentratie van deze stof te onderscheiden van de misschien niet meer dan licht verhoogde concentratie in een naburig segment, als gevolg van exogene toediening (20, 21).

Er moet op worden gewezen dat conventionele testlaboratoria over het algemeen niet in staat zijn om het hele spectrum van vereiste analyses te bestrijken, of om ze met de nodige gevoeligheid uit te voeren (22-24). Daarom moeten alleen gespecialiseerde laboratoria worden ingeschakeld; het laboratorium kan in individuele gevallen ook nuttig advies geven. Dit geldt met name voor haaranalyses na de inname van een eenmalige dosis van een vreemde stof.
Juridische gevolgen
De mogelijke justitiële gevolgen van het gebruik van een knock-out middel in Duitsland vallen onder de volgende rubrieken van het Duitse wetboek van strafrecht (Strafgesetzbuch, StGB):
– § 179 StGB (seksueel misbruik van personen die zichzelf niet kunnen verdedigen),
– § 177 StGB (aanranding, verkrachting),
– § 224 StGB (mishandeling met lichamelijk gevaar),
– § 250 StGB (gekwalificeerde diefstal).
Volgens § 177 Para. 3 StGB is het bij zich dragen van een werktuig of instrument om door middel van geweld of bedreiging met geweld het verzet van een ander te verhinderen of te breken een verzwarende omstandigheid. Het Bundesgerichtshof heeft geoordeeld dat het gebruik van verdovende middelen om te voorkomen dat het slachtoffer van een overval zich verzet, het klassieke geval van “bij zich dragen” is. Bijgevolg kan ervan worden uitgegaan dat op diefstal met geweld en met gebruikmaking van verdovende middelen een gevangenisstraf van niet minder dan drie jaar kan worden gesteld. Hetzelfde geldt analoog in het geval van aanranding (§ 177 lid 3).
Conflict of interest statement
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben zoals gedefinieerd in de richtlijnen van het International Committee of Medical Journal Editors.
Manuscript ontvangen op 6 november 2008; herziene versie geaccepteerd op
22 december 2008.
Vertaald uit het oorspronkelijke Duits door Ethan Taub, M.D.
Corresponderende auteur
Prof. Dr. med. B. Madea
Prof. Dr. rer. nat. F. Mußhoff
Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn, Germany

Voor e-referenties zie:

Casus illustrations, e-box, and e-table available at: